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【摘要】 目的：探究十二指肠镜联合腹腔镜应用于胆结石合并胆总管结石的临床价值。方法：回顾性分析2011年8月-2012年8月期间本院收治的108例胆结石合并胆总管结石患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各54例。对照组采用传统开腹胆囊切除胆总管切开取石加胆道探查T管引流，观察组患者行十二指肠镜联合腹腔镜治疗，比较两组临床疗效及患者治疗期间观察指标和并发症。结果：观察组成功取石51例（94.44%）；3例（5.56%）中转开腹治疗，对照组全部手术成功，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者各项观察指标明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。且两组无严重并发症发生。结论：十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆结石合并胆总管结石的取石效果确切，且并发 症少，恢复快，值得临床应用和推广。
【关键词】 十二指肠镜； 腹腔镜； 胆结石； 胆总管结石
Analysis of the Clinical Value of Duodenoscopy Combined with Laparoscopy Applied to Gallstones and Common Bile Duct Stones/ZHANG Zhen.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：013-014
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical value of duodenoscope combined with laparoscope which is applied to callstones and choledocholithiasis. Method：One hundred and eight patients of callstones and choledocholithiasis in the hospital from August 2011 to August 2012 were randomly divided into the control group and the observation group， each group of 58 cases. The control group was treated by Traditional laparotomy gallbladder excision. The observation group was treated by duodenoscope combined with laparoscope. The indicators between the two groups were compared after treatment， such as the effective rate， the observation target， postoperative complications and so on.Result：In the observation group 51 cases（94.44%） was calculus removed successfully， 3 cases （5.56%） were converted to laparotomy. All operations were success in the control group， and the difference between the two groups were no statistically significant（P>0.05）. The observed indexes of the observation group were better than the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The two groups had no serious complications.Conclusion：The effect of duodenoscope combined with laparoscope which is applied to callstones and choledocholithiasis is exact， and it has rapid recovery and less complication， it is worthy of promotion and application.
【Key words】 Duodenoscope； Laparoscope； Callstones； Choledocholithiasis
First-author’s address： Beijing Youan Hospital Affiliated of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100069，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.006
膽结石合并胆总管结石是外科常见多发症之一，该症发病率约占9%～16%，传统治疗方法是行开腹胆囊切除胆总管切开取石T管引流或胆肠吻合术，但该方法因手术操作复杂，且对患者造成较大创伤，不易愈合等弊端往往增加患者的痛苦[1]。随着微创技术和理念应用于外科手术，十二指肠镜联合腹腔镜逐渐应用于该症的治疗。为此，本文将2011年8月-2012年8月期间本院收治的54例胆结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜联合腹腔镜治疗，取得了显著疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年8月-2012年8月期间本院收治的108例胆结石合并胆总管结石患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各54例。观察组54例中，男30例，女24例；年龄27～80岁，平均（45.6±2.3）岁；对照组54例患者中，其中男28例，女26例；年龄28～79岁，平均（44.6±2.5）岁。所有患者均伴有反复发作右上腹疼痛、发热、黄疸，均经腹部B超及CT影像学检查确诊，B超提示胆总管结石0.7～1.8 cm。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组采用传统开腹胆囊切除胆总管切开取石加胆道探查T管引流。观察组采用十二指肠镜联合腹腔镜治疗，具体操作为：术前禁食，并给予预防性抗生素治疗，X线下置入十二指肠镜，行内窥镜逆行胰胆管造影确诊胆总管结石后，行Oddi括约肌切开术（EST）治疗，采用取石网篮于胆总管套取胆结石，若结石较大，则在碎石网蓝粉碎后再分次取出，直至胆总管取尽结石。术后常规放置鼻胆管行鼻腔管引流，并经皮下注射奥曲肽0.1 mg，3次/d，同时，监测淀粉酶水平，预防血淀粉酶升高而诱发急性胰腺炎。待术后7 d后，择期在全麻下采用三孔法行腹腔镜胆囊切除术（LC）切除胆囊。
1.3 观察指标 观察两组取石情况、手术时间、术中出血量、术后切口感染、使用镇痛药情况、术后肠鸣音恢复时间及肛门最早排气时间、术后引流管拔除时间、住院天数，术后随访4～8周行腹部B超复查，观察并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组取石情况观察 两组均手术成功，其中观察组成功取石51例（占94.44%）；3例（占5.56%）因结石较大且多发，中转为开腹手术治疗。其中一次取石成功率为90.20%（46/51），二次成功率为5.88%（3/51），三次成功率为3.92%（2/51）。对照组全部手术成功，与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组各项观察指标 观察组各项指标明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症比较 术后随访4～8周行腹部B超复查，未见胆总管结石或再生结石，无肠穿孔、胆道损伤及大出血等严重并发症出现，无死亡病例。观察组术后有4例发生急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、静注泮托拉唑、胆胰管引流等积极措施处理，均控制病情。
3 讨论
传统治疗胆结石合并胆总管结石，常采用开腹的方式，切除胆囊，并切开胆总管探查取石，再放置T管引流，该术式往往对患者造成较大创伤，且可能有胆汁外流易造成水电解质紊乱的情况，往往增加手术并发症的发生，影響患者康复，同时留置T管2周后方可拔除，对于伴有其他严重基础疾病的患者有一定风险[2]。
随着微创技术及理念深入到临床外科手术中，十二指肠镜联合腹腔镜逐渐成为治疗胆结石合并胆总管结石的另一全新治疗方式[3]。该术式相较于传统术式具有创伤小、恢复快、患者痛苦小、并发症少、住院时间短等优势[4]。手术操作中应先行EST，再做LC，这是由于先通过Oddi括约肌切开取石，若不成功行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石，若结石较大可中转开腹，若先行腹腔镜胆囊切除术，会因EST取石失败而行二次手术，增加手术风险[5-6]。与此同时，先行EST可有效解除胆管梗阻，改善肝功能，减轻黄疸症状[7]。
另外，尽管EST是一种简洁有效治疗胆道结石的方法，但也有较高的近期并发症发生，据相关医学研究报道，EST近期并发症发生率约为5%～7%[8]。这是由于EST往往会破坏Oddi括约肌，为此术后经鼻胆管行鼻腔管引流对降低EST近期并发症有积极的临床意义，具体表现在可预防十二指肠瘘、急性胰腺炎、胆管炎等炎症，同时还可方便冲洗胆道，并可经鼻胆管造影掌握胆道是否有残留结石[9]。另外，经十二指肠镜下成功行EST术式，是继续实施腹腔镜术式治疗的必要条件。
本文研究发现，观察组行EST术后并发4例急性胰腺炎，增加患者痛苦，延长了住院时间，术后经分析可通过如下方式降低急性胰腺炎的发生：（1）严格消毒器械；（2）选择性胆管造影，避免小结石经造影剂冲压进入肝内导管；（3）选择行插管，在观察乳头及乳头开口后轻柔向胆管方向插管；（4）行鼻腔管引流；（5）术后常规抗生素[10]。
本文研究结果显示，两组取石效果差异无统计学意义（P<0.05）；且观察组各项观察指标明显优于对照组；术后随访4～8周行腹部B超复查，无再生结石及严重并发症发生。研究结果提示，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆结石合并胆总管结石的取石效果确切，且并发症少，恢复快，值得临床应用和推广。
参考文献
[1]尹小军，张荣春，王向平，等.十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石124例[J].局解手术学杂志，2012，5（12）：110-112.
[2]陈安平，赵聪，索运生，等.腹腔镜胆囊切除术中十二指肠镜下乳头切开取石术121例报告[J].四川医学，2009，12（2）：173-174.
[3]高永根，李珍发，万剑.腹腔镜结合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效[J].实用预防医学，2011，6（7）：165-167.
[4]刘世辉，李云山，刘雄昌，等.锟腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].甘肃医药，2012，12（6）：107-109.
[5]陈安平，山长星，李波，等.腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜同期治疗肝外胆管结石合并Oddi括约肌狭窄[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，2（3）：155-157.
[6]时吉庆，胡红强，罗伟，等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2012，8（9）：130-132.
[7]王征，夏易斌，刘安，等.腹腔镜胆囊切除术术中联合十二指肠镜治疗正常直径胆总管结石158例[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，1（6）：230-232.
[8]姚秋璇.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆结石的护理[J].医学信息（上旬刊），2010，5（16）：176-179.
[9]于澜，张抒，黄德全，等.腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：147-149.
[10]芦盛贞，王丽萍.18例三镜联合治疗胆囊胆总管结石病人的护理[J].全科护理，2010，5（11）：213-215.
（收稿日期：2013-06-03） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 十二指肠镜； 腹腔镜； 胆结石； 胆总管结石
Analysis of the Clinical Value of Duodenoscopy Combined with Laparoscopy Applied to Gallstones and Common Bile Duct Stones/ZHANG Zhen.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：013-014
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical value of duodenoscope combined with laparoscope which is applied to callstones and choledocholithiasis. Method：One hundred and eight patients of callstones and choledocholithiasis in the hospital from August 2011 to August 2012 were randomly divided into the control group and the observation group， each group of 58 cases. The control group was treated by Traditional laparotomy gallbladder excision. The observation group was treated by duodenoscope combined with laparoscope. The indicators between the two groups were compared after treatment， such as the effective rate， the observation target， postoperative complications and so on.Result：In the observation group 51 cases（94.44%） was calculus removed successfully， 3 cases （5.56%） were converted to laparotomy. All operations were success in the control group， and the difference between the two groups were no statistically significant（P>0.05）. The observed indexes of the observation group were better than the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The two groups had no serious complications.Conclusion：The effect of duodenoscope combined with laparoscope which is applied to callstones and choledocholithiasis is exact， and it has rapid recovery and less complication， it is worthy of promotion and application.
【Key words】 Duodenoscope； Laparoscope； Callstones； Choledocholithiasis
First-author’s address： Beijing Youan Hospital Affiliated of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100069，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.006
膽结石合并胆总管结石是外科常见多发症之一，该症发病率约占9%～16%，传统治疗方法是行开腹胆囊切除胆总管切开取石T管引流或胆肠吻合术，但该方法因手术操作复杂，且对患者造成较大创伤，不易愈合等弊端往往增加患者的痛苦[1]。随着微创技术和理念应用于外科手术，十二指肠镜联合腹腔镜逐渐应用于该症的治疗。为此，本文将2011年8月-2012年8月期间本院收治的54例胆结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜联合腹腔镜治疗，取得了显著疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年8月-2012年8月期间本院收治的108例胆结石合并胆总管结石患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各54例。观察组54例中，男30例，女24例；年龄27～80岁，平均（45.6±2.3）岁；对照组54例患者中，其中男28例，女26例；年龄28～79岁，平均（44.6±2.5）岁。所有患者均伴有反复发作右上腹疼痛、发热、黄疸，均经腹部B超及CT影像学检查确诊，B超提示胆总管结石0.7～1.8 cm。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组采用传统开腹胆囊切除胆总管切开取石加胆道探查T管引流。观察组采用十二指肠镜联合腹腔镜治疗，具体操作为：术前禁食，并给予预防性抗生素治疗，X线下置入十二指肠镜，行内窥镜逆行胰胆管造影确诊胆总管结石后，行Oddi括约肌切开术（EST）治疗，采用取石网篮于胆总管套取胆结石，若结石较大，则在碎石网蓝粉碎后再分次取出，直至胆总管取尽结石。术后常规放置鼻胆管行鼻腔管引流，并经皮下注射奥曲肽0.1 mg，3次/d，同时，监测淀粉酶水平，预防血淀粉酶升高而诱发急性胰腺炎。待术后7 d后，择期在全麻下采用三孔法行腹腔镜胆囊切除术（LC）切除胆囊。
1.3 观察指标 观察两组取石情况、手术时间、术中出血量、术后切口感染、使用镇痛药情况、术后肠鸣音恢复时间及肛门最早排气时间、术后引流管拔除时间、住院天数，术后随访4～8周行腹部B超复查，观察并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组取石情况观察 两组均手术成功，其中观察组成功取石51例（占94.44%）；3例（占5.56%）因结石较大且多发，中转为开腹手术治疗。其中一次取石成功率为90.20%（46/51），二次成功率为5.88%（3/51），三次成功率为3.92%（2/51）。对照组全部手术成功，与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组各项观察指标 观察组各项指标明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症比较 术后随访4～8周行腹部B超复查，未见胆总管结石或再生结石，无肠穿孔、胆道损伤及大出血等严重并发症出现，无死亡病例。观察组术后有4例发生急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、静注泮托拉唑、胆胰管引流等积极措施处理，均控制病情。
3 讨论
传统治疗胆结石合并胆总管结石，常采用开腹的方式，切除胆囊，并切开胆总管探查取石，再放置T管引流，该术式往往对患者造成较大创伤，且可能有胆汁外流易造成水电解质紊乱的情况，往往增加手术并发症的发生，影響患者康复，同时留置T管2周后方可拔除，对于伴有其他严重基础疾病的患者有一定风险[2]。
随着微创技术及理念深入到临床外科手术中，十二指肠镜联合腹腔镜逐渐成为治疗胆结石合并胆总管结石的另一全新治疗方式[3]。该术式相较于传统术式具有创伤小、恢复快、患者痛苦小、并发症少、住院时间短等优势[4]。手术操作中应先行EST，再做LC，这是由于先通过Oddi括约肌切开取石，若不成功行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石，若结石较大可中转开腹，若先行腹腔镜胆囊切除术，会因EST取石失败而行二次手术，增加手术风险[5-6]。与此同时，先行EST可有效解除胆管梗阻，改善肝功能，减轻黄疸症状[7]。
另外，尽管EST是一种简洁有效治疗胆道结石的方法，但也有较高的近期并发症发生，据相关医学研究报道，EST近期并发症发生率约为5%～7%[8]。这是由于EST往往会破坏Oddi括约肌，为此术后经鼻胆管行鼻腔管引流对降低EST近期并发症有积极的临床意义，具体表现在可预防十二指肠瘘、急性胰腺炎、胆管炎等炎症，同时还可方便冲洗胆道，并可经鼻胆管造影掌握胆道是否有残留结石[9]。另外，经十二指肠镜下成功行EST术式，是继续实施腹腔镜术式治疗的必要条件。
本文研究发现，观察组行EST术后并发4例急性胰腺炎，增加患者痛苦，延长了住院时间，术后经分析可通过如下方式降低急性胰腺炎的发生：（1）严格消毒器械；（2）选择性胆管造影，避免小结石经造影剂冲压进入肝内导管；（3）选择行插管，在观察乳头及乳头开口后轻柔向胆管方向插管；（4）行鼻腔管引流；（5）术后常规抗生素[10]。
本文研究结果显示，两组取石效果差异无统计学意义（P<0.05）；且观察组各项观察指标明显优于对照组；术后随访4～8周行腹部B超复查，无再生结石及严重并发症发生。研究结果提示，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆结石合并胆总管结石的取石效果确切，且并发症少，恢复快，值得临床应用和推广。
参考文献
[1]尹小军，张荣春，王向平，等.十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石124例[J].局解手术学杂志，2012，5（12）：110-112.
[2]陈安平，赵聪，索运生，等.腹腔镜胆囊切除术中十二指肠镜下乳头切开取石术121例报告[J].四川医学，2009，12（2）：173-174.
[3]高永根，李珍发，万剑.腹腔镜结合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效[J].实用预防医学，2011，6（7）：165-167.
[4]刘世辉，李云山，刘雄昌，等.锟腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].甘肃医药，2012，12（6）：107-109.
[5]陈安平，山长星，李波，等.腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜同期治疗肝外胆管结石合并Oddi括约肌狭窄[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，2（3）：155-157.
[6]时吉庆，胡红强，罗伟，等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2012，8（9）：130-132.
[7]王征，夏易斌，刘安，等.腹腔镜胆囊切除术术中联合十二指肠镜治疗正常直径胆总管结石158例[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，1（6）：230-232.
[8]姚秋璇.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆结石的护理[J].医学信息（上旬刊），2010，5（16）：176-179.
[9]于澜，张抒，黄德全，等.腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：147-149.
[10]芦盛贞，王丽萍.18例三镜联合治疗胆囊胆总管结石病人的护理[J].全科护理，2010，5（11）：213-215.
（收稿日期：2013-06-03） （本文编辑：黄新珍）