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【关键词】 慢性硬膜下血肿；老年人
文章编号：1003-1383(2007)06-0681-02中图分类号：R 651.15文献标识码：B
慢性硬膜下血肿（CSDH）是指头伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，是神经外科常见病。本病好发于小儿及老年患者，特别是老年人，约占颅内血肿10%，老年性慢性硬膜下血肿约占硬膜下血肿的25%［1］。钻颅血肿引流是目前治疗的最佳方法。现总结我科1999年2月至2004年12月收治的188例CSDH患者的诊治情况，报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男157例，女31例，年龄60~87岁，平均74岁，病史3周~12个月，平均2.2个月。无明确头部外伤史45例，有明确头部外伤史143例，其中车祸伤94例，坠跌伤64例，打击伤30例，有高血压病史59例。
2.临床表现 以头痛、头昏为首发症状者172例，表现为反应迟钝、表情冷淡、记忆力及智力减退者97例，伴恶心呕吐82例，肢体乏力75例，嗜睡51例，偏瘫48例，癫痫6例，浅昏迷15例，深昏迷伴双侧瞳孔不等大9例。
3.影像学表现 全部病例均行头颅CT扫描检查，主要表现为颅骨内板下新月形、梭形或双凸透镜形异常密度影。单侧血肿147例，其中左侧95例，右侧52例；双侧41例。血肿呈低密度影77例，等密度影48例，混杂密度影63例。全部病例患侧灰白质交界内移，局部脑沟变浅或消失，脑室受压、变形、甚至消失。单侧血肿病例中线结构移位>0.6 mm；双侧血肿病例中线移位不明显。
4.治疗措施 全组病例均采用钻颅单孔穿刺闭式外引流术（双侧血肿行双侧钻颅），全麻5例（呼吸功能差，估计术中易并发呼吸功能衰竭的病人），余183例在局麻或局麻加强化麻醉下进行。取血肿最厚处作直切口切开头皮4 cm，钻颅骨孔，“十”字电凝、切开硬脑膜后见棕褐色液涌出，立即插入硅胶引流管，反复注入生理盐水冲洗血肿腔，引流液转清后缝合头皮及固定引流管接袋。术后不用甘露醇等脱水剂，3~5天后拔除引流管。
5.治疗结果 本组无死亡病例。钻颅引流术后临床症状均有不同程度改善，除2例拔除引流管后出现硬膜下积液，经再次置管引流术后痊愈出院，余186例手术后治愈出院。术后随访2~6个月，复发3例，其中1例术后3周复发，2例术后2月余复发，经再次引流后未见复发。
讨论
1.发病机理 慢性硬膜下血肿的发病机制尚不完全清楚，绝大多数有轻微头部外伤史，尤其老年人存在脑萎缩，使蛛网膜下腔相对扩大，当头部突然加速或减速运动时，最易造成桥静脉撕裂或引起皮质与硬脑膜小交通动脉的筛孔状出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔内，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大［2］。促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［1］。但也有部分病例无外伤史，可能是由其他原因所致，如高血压、高血脂及动脉硬化等［3］。
2.诊断要点 老年CSDH的早期诊断多较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，未引起病人及家属注意；而老年人的脑萎缩使颅内空间扩大，早期血肿尚不能对脑组织构成压迫，故颅内压增高及局灶定位体征出现较迟，易被忽视。主要临床表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智能下降、神经官能症状群，轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年CSDH患者临床表现不典型，其中精神症状和对侧肢体瘫痪较为多见，误诊率高［4］。我们认为，对于有头痛、头昏、乏力、反应迟钝及精神异常等表现的患者，应询问有无外伤史，作详细的系统检查，及时行头颅CT或MRI扫描。CT能清晰显示硬膜下血肿的部位、血肿量及脑组织受压的程度，血肿表现为颅骨内板下新月形、梭形或双凸透镜形低密度、等密度或混杂密度影；相邻脑组织受压，脑沟消失，脑室受压变形，单侧血肿可见中线偏移。老年人CSDH的血肿量常较多，一般超过100 ml，但因病史长，患者颅内空间相对较大，不易引起明显颅内高压表现，而易误诊为其他老年性疾病，如老年性痴呆、正常脑压脑积水等。
3.手术治疗 CSDH经确诊后应及早手术，颅骨钻孔冲洗引流术是目前最佳的治疗方法，其操作简单、方便、创伤小，预后良好。我们认为，手术应注意以下几点：①颅骨钻孔勿用力过度，避免损伤硬脑膜导致硬膜与颅骨分离致使硬膜外出血；②硬脑膜切口不宜过大，电灼后十字切开以放入引流管即可；注意缓慢引流血肿液，使颅内压不致骤降引起颅内血肿；③应用质地较软的引流管，置入引流管时手法轻柔，与脑部表面平行，避免损伤血肿内膜和蛛网膜，引起脑挫裂伤、出血或导致脑脊液漏；④引流管的放置深度一般不超过血肿腔半径；⑤术中反复生理盐水冲洗至冲洗液变清，尽可能将局部纤溶物质冲洗干净，预防复发；⑥缝合切口时往血肿腔内注满生理盐水，排出残留的空气，预防气颅发生；⑦冲洗用的生理盐水最好用接近体温的温盐水。注意预防术后癫痫的发生［5］。
4.术后处理及复发 术后一般不用脱水剂，取头低脚高位，根据心肺功能补充等渗盐水，多饮水，促进脑组织膨起，消灭残腔，且要绝对卧床休息，避免颅压波动牵拉导致对侧硬膜下腔出血［6］。术后记录血肿的引流量和颜色，如引流量渐少且颜色变浅，表明脑组织已膨胀，2~3天可拔除引流管。如术后引流量为400~600 ml/24 h，引流液清亮，考虑为放置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜，使蛛网膜下腔脑脊液与血肿腔相通。可抬高引流袋，以免脑脊液引流过多致低颅压。只要引流液清，应及时闭管，如无症状可拔除引流管。术后复发的常见原因为：①血肿腔内血凝块或纤维物质及纤维蛋白降解产物未能彻底引流。②因包膜厚，年龄大，脑萎缩弹性差，脑实质膨出困难，留有死腔。③包膜再出血等因素［7］。本组3例复发病例，考虑为未彻底把血肿腔冲洗干净所致，经再次手术用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至引流液变清，痊愈出院。术后随访1年未见复发。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社, 1998，336-338.
［2］余定庸，唐文国，唐晓平，等.慢性硬膜下血肿术后复发因素探讨［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4):370-371.
［3］王晓明.慢性硬膜下血肿的机理分析［J］.浙江创伤外科，2003，8(2):129-130.
［4］匡 如,徐增良，庞 琦.老年慢性硬膜下血肿62例［J］.中国煤炭工业医学杂志，2004，7(4):354.
［5］杨 柳，顾志恺.慢性硬膜下血肿162例术后癫痫原因及诊治［J］.南通医学院学报，2004，24(3):281-282.
［6］高乃康，毛伯镛.慢性硬膜下血肿治疗及其复发相关因素研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4):350-351.
［7］李云锋，连 贺，王改焕，等.120例慢性硬膜下血肿的治疗体会［J］.中原医刊，2004，31(18):23-24.
(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-09-22)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0681-02中图分类号：R 651.15文献标识码：B
慢性硬膜下血肿（CSDH）是指头伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，是神经外科常见病。本病好发于小儿及老年患者，特别是老年人，约占颅内血肿10%，老年性慢性硬膜下血肿约占硬膜下血肿的25%［1］。钻颅血肿引流是目前治疗的最佳方法。现总结我科1999年2月至2004年12月收治的188例CSDH患者的诊治情况，报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男157例，女31例，年龄60~87岁，平均74岁，病史3周~12个月，平均2.2个月。无明确头部外伤史45例，有明确头部外伤史143例，其中车祸伤94例，坠跌伤64例，打击伤30例，有高血压病史59例。
2.临床表现 以头痛、头昏为首发症状者172例，表现为反应迟钝、表情冷淡、记忆力及智力减退者97例，伴恶心呕吐82例，肢体乏力75例，嗜睡51例，偏瘫48例，癫痫6例，浅昏迷15例，深昏迷伴双侧瞳孔不等大9例。
3.影像学表现 全部病例均行头颅CT扫描检查，主要表现为颅骨内板下新月形、梭形或双凸透镜形异常密度影。单侧血肿147例，其中左侧95例，右侧52例；双侧41例。血肿呈低密度影77例，等密度影48例，混杂密度影63例。全部病例患侧灰白质交界内移，局部脑沟变浅或消失，脑室受压、变形、甚至消失。单侧血肿病例中线结构移位>0.6 mm；双侧血肿病例中线移位不明显。
4.治疗措施 全组病例均采用钻颅单孔穿刺闭式外引流术（双侧血肿行双侧钻颅），全麻5例（呼吸功能差，估计术中易并发呼吸功能衰竭的病人），余183例在局麻或局麻加强化麻醉下进行。取血肿最厚处作直切口切开头皮4 cm，钻颅骨孔，“十”字电凝、切开硬脑膜后见棕褐色液涌出，立即插入硅胶引流管，反复注入生理盐水冲洗血肿腔，引流液转清后缝合头皮及固定引流管接袋。术后不用甘露醇等脱水剂，3~5天后拔除引流管。
5.治疗结果 本组无死亡病例。钻颅引流术后临床症状均有不同程度改善，除2例拔除引流管后出现硬膜下积液，经再次置管引流术后痊愈出院，余186例手术后治愈出院。术后随访2~6个月，复发3例，其中1例术后3周复发，2例术后2月余复发，经再次引流后未见复发。
讨论
1.发病机理 慢性硬膜下血肿的发病机制尚不完全清楚，绝大多数有轻微头部外伤史，尤其老年人存在脑萎缩，使蛛网膜下腔相对扩大，当头部突然加速或减速运动时，最易造成桥静脉撕裂或引起皮质与硬脑膜小交通动脉的筛孔状出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔内，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大［2］。促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［1］。但也有部分病例无外伤史，可能是由其他原因所致，如高血压、高血脂及动脉硬化等［3］。
2.诊断要点 老年CSDH的早期诊断多较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，未引起病人及家属注意；而老年人的脑萎缩使颅内空间扩大，早期血肿尚不能对脑组织构成压迫，故颅内压增高及局灶定位体征出现较迟，易被忽视。主要临床表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智能下降、神经官能症状群，轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年CSDH患者临床表现不典型，其中精神症状和对侧肢体瘫痪较为多见，误诊率高［4］。我们认为，对于有头痛、头昏、乏力、反应迟钝及精神异常等表现的患者，应询问有无外伤史，作详细的系统检查，及时行头颅CT或MRI扫描。CT能清晰显示硬膜下血肿的部位、血肿量及脑组织受压的程度，血肿表现为颅骨内板下新月形、梭形或双凸透镜形低密度、等密度或混杂密度影；相邻脑组织受压，脑沟消失，脑室受压变形，单侧血肿可见中线偏移。老年人CSDH的血肿量常较多，一般超过100 ml，但因病史长，患者颅内空间相对较大，不易引起明显颅内高压表现，而易误诊为其他老年性疾病，如老年性痴呆、正常脑压脑积水等。
3.手术治疗 CSDH经确诊后应及早手术，颅骨钻孔冲洗引流术是目前最佳的治疗方法，其操作简单、方便、创伤小，预后良好。我们认为，手术应注意以下几点：①颅骨钻孔勿用力过度，避免损伤硬脑膜导致硬膜与颅骨分离致使硬膜外出血；②硬脑膜切口不宜过大，电灼后十字切开以放入引流管即可；注意缓慢引流血肿液，使颅内压不致骤降引起颅内血肿；③应用质地较软的引流管，置入引流管时手法轻柔，与脑部表面平行，避免损伤血肿内膜和蛛网膜，引起脑挫裂伤、出血或导致脑脊液漏；④引流管的放置深度一般不超过血肿腔半径；⑤术中反复生理盐水冲洗至冲洗液变清，尽可能将局部纤溶物质冲洗干净，预防复发；⑥缝合切口时往血肿腔内注满生理盐水，排出残留的空气，预防气颅发生；⑦冲洗用的生理盐水最好用接近体温的温盐水。注意预防术后癫痫的发生［5］。
4.术后处理及复发 术后一般不用脱水剂，取头低脚高位，根据心肺功能补充等渗盐水，多饮水，促进脑组织膨起，消灭残腔，且要绝对卧床休息，避免颅压波动牵拉导致对侧硬膜下腔出血［6］。术后记录血肿的引流量和颜色，如引流量渐少且颜色变浅，表明脑组织已膨胀，2~3天可拔除引流管。如术后引流量为400~600 ml/24 h，引流液清亮，考虑为放置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜，使蛛网膜下腔脑脊液与血肿腔相通。可抬高引流袋，以免脑脊液引流过多致低颅压。只要引流液清，应及时闭管，如无症状可拔除引流管。术后复发的常见原因为：①血肿腔内血凝块或纤维物质及纤维蛋白降解产物未能彻底引流。②因包膜厚，年龄大，脑萎缩弹性差，脑实质膨出困难，留有死腔。③包膜再出血等因素［7］。本组3例复发病例，考虑为未彻底把血肿腔冲洗干净所致，经再次手术用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至引流液变清，痊愈出院。术后随访1年未见复发。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社, 1998，336-338.
［2］余定庸，唐文国，唐晓平，等.慢性硬膜下血肿术后复发因素探讨［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4):370-371.
［3］王晓明.慢性硬膜下血肿的机理分析［J］.浙江创伤外科，2003，8(2):129-130.
［4］匡 如,徐增良，庞 琦.老年慢性硬膜下血肿62例［J］.中国煤炭工业医学杂志，2004，7(4):354.
［5］杨 柳，顾志恺.慢性硬膜下血肿162例术后癫痫原因及诊治［J］.南通医学院学报，2004，24(3):281-282.
［6］高乃康，毛伯镛.慢性硬膜下血肿治疗及其复发相关因素研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4):350-351.
［7］李云锋，连 贺，王改焕，等.120例慢性硬膜下血肿的治疗体会［J］.中原医刊，2004，31(18):23-24.
(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-09-22)
(编辑：梁明佩)