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目的探讨防范高渗性药物输液不当造成不良事件的措施。方法临床药师参与救治1例精氨酸输液不当导致皮肤坏死的患者,分析该不良事件发生的原因,并提出解决办法及预防措施。结果经硫酸镁外敷、清创减压、防感染等处理后,患处淤紫全部吸收,创面恢复佳。结论应加强审核医嘱的环节,临床药师辅助医生用药,保障患者用药安全。