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摘要：胆道手术一直是临床普通外科手术教学中的重点和难点之一。然而，传统的胆道手术由于手术视野深在，暴露困难，使得刚接触手术的医学生难以得到较为全面而且清晰的感性认识，降低了学习效率。而在传统开放手术的基础上，将腹腔镜手术视频应用于教学，不但能培养学生的微创外科理念、调动学生的教学互动性与参与性，而且能丰富教学素材，值得在临床教学中推广应用。
关键词：胆道手术；腹腔镜；临床手术教学
长期以来，胆道手术作为普通外科的重要组成部分，一直被临床教学视为重点内容。但是，由于胆道剖结构的复杂性，以及传统的临床手术教学中手术视野暴露的局限性，使得刚刚进入临床实习的学生很难迅速地对该类手术拥有较为直观的感性认识，很容易造成学习效果不佳，效率低下，兴趣不足等不良结果，这也是一直困扰临床带教老师的难题之一。腹腔镜技术近年来迅猛发展，现已成为一类技术成熟、专业突出、富有特色的专科手术操作。与此同时，由于其便于记录手术全过程，为学生提供生动、形象、真实的图像信息，因此正在成为手术教学的新载体和新途径[1-5]。自2012年以来，我们将腹腔镜手术视频应用于胆道外科的临床教学中，取得了良好的效果，现对这种新的教学方式进行探讨和总结。
1 腹腔镜手术视频在胆道外科临床教学中的应用
在教学前，挑选了数例不同内容的手术视频，包括慢性结石性胆囊炎的胆囊切除术、胆囊炎急性发作时的胆囊切除术、解剖变异的胆囊切除术、伴有胆道损伤的胆囊切除术、有上腹部手术史的胆囊切除术以及胆总管探查术等。视频具有如下特点：① 手术视野清晰、局部解剖暴露良好；③ 手术过程完整，包括术前洗手、消毒、铺单等准备过程及术后腹腔冲洗、切口缝合等收尾阶段；④病灶局部表现典型。教学过程中，先让学员观看慢性胆囊炎的手术视频，以明确局部典型的解剖位置和毗邻关系、常规的手术操作过程。再看胆囊炎急性发作、有解剖变异等一些特殊类型的胆囊切除术的手术视频、以拓展学员视野。最后观看胆总管探查术的手术视频，了解更复杂的胆道疾病的外科治疗。在观看过程中讲解每一步操作的注意事项。
在课堂的测试及与学生的交流中我们了解到，通过直观的视频图像，弥补了传统教材的不足，可以让学生身临其境地认识胆道疾病的病理、解剖特点、手术步骤 ，在教学中可以有很大的互动 ，学生有明显的“参与感 ”及好奇心。绝大多数同学都能接受这一新理论、新技术，并对这一技术产生了浓厚的兴趣，学习的效率和主动性明显提高。
2 腹腔镜手术视频在教学中的优势
2.1 能够培养医学生的微创外科理念
以腹腔镜技术为代表的微创外科2l世纪外科学发展的两大主流方向之一，目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成[6]。微创理念正在成为一名现代外科医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。临床医学生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，因此，对其进行微创理念的树立和培养是必须的，也迫在眉睫[7-8]。目前，虽然微创外科已被编入《外科学》教材，然而在临床教学实践中有关腹腔镜手术的教学内容却非常少，造成学生对腹腔镜的基本知识和基本技能缺乏感性认识。腹腔镜手术视频在教学中的应用则弥补了这一缺憾，它不仅可以使学生了解到疾病和手术的相关内容，还可以使学生对腹腔镜的基本知识和技能有一个比较全面的了解，从而对现代外科的理解更为深刻。
2.2 能够提高学生对胆道手术的感性认识、调动学生的学习兴趣
传统的开放手术由于空间、时间及无菌原则等方面的要求，允许参观手术的人数有限，且腹部术野较深，暴露不够充分，学生很难看清解剖结构及整个手术过程。腹腔镜技术在这方面则有着无法比拟的优势，由于运用了视频采集系统的放大和全面的特点，使得手术视野更加的清晰和开阔。学生能够多角度、全方位地观察右上腹脏器的空间位置及毗邻关系，更加清晰、真实、立体地展现术区解剖结构，使学生对解剖结构的认识不仅仅停留在二维挂图或塑料模型上。同时也能让学生更加直观、流畅的观看到手术过程，而且在观看过程中教师还可对重要的解剖结构、毗邻情况、疾病病理特征进行针对性的讲解，学生可随时进行提问和展开讨论，同时能为学生回放感兴趣的录像片段，这是开放手术无法做到的，尤其是对一些手术细节，可以做到随时、随地观看、讨论、学习，克服了以往参观手术中看不清、看不懂、易走神、易疲劳等缺点，使学生对外科手术有进一步的理解。此外，学生对外科学的兴趣以手术为立足点。腹腔镜手术视频能将学生的思维直接引入手术室，从而完全调动学生的学习兴趣，在兴趣的带动下事半功倍的提高学习效率。
2.3 能够保存影像资料，使教学素材更加丰富
由于胆道手术情况复杂多变，术中不可控因素较多，一台手术无法展示所有情况。腹腔镜设备可以便利地直接输出高清晰度的影像，便于医生在临床工作中收集临床教学素材，尤其便于收集一些不常见的疾病、变异的解剖和术中突发状况；剪辑成为手术视频后即成为良好的教学工具，其过程远较开放手术简便易行。再根据教学的需要，集中制作到多媒体课件中，通过对比形成对疾病全面动态的认识，使所学知识更加系统，记忆更加牢固。
3 腹腔镜手术视频在临床教学中的不足
腹腔镜手术视频教学虽然具有传统手术教学无可比拟的优势，但也存在着一定的缺点。其一，手术视频是通过整合处理后的影像资料，无法完全模拟手术室的氛围及术中瞬息万变的场景，例如突然出现的术中大出血，仅仅通过手术视频是无法让学生体验到手术医生的心里状态和紧急处理的思维方式，这些都需要在现场的观察实践中才能有更深刻的学习和体会。因此，手术室的当场教学仍然是临床手术教学不可替代的重要场所和方式。其二，刚刚接触腹腔镜的学生往往对腹腔镜手术视频缺乏整体性的空间思维。传统的手术可以让学生的视野从腹腔整体逐渐缩小到手术局部，提前建立空间方位感，因此，在观看手术的过程中不会散失方向感。而腹腔镜下的手术视频，为了保证主刀医师的视野需要，经常性的旋转镜头并变换镜头朝向，在学员观看视频的过程中必须临时建立方向感。对于刚刚接触进入临床的学生来说，对腹腔内器官整体性的空间思维尚未完全建立，导致视频学习出现一定的难度。
综上所述，将腹腔镜手术视频应用于胆道外科的临床教学中，不但能培养学生的微创外科理念、调动学生的教学互动性与参与性，而且能丰富教学素材，具有传统教学方式无可比拟的优势。但同时腹腔镜视频教学也存在着一定的不足之处，临床带教教师应将两者结合起来，互相补充，这样才能更好的提高临床教学效果。
参考文献：
【1】 缪辉来，林木生，陈明，等.电视腹镜录像系统在普通外科学教学中的应用.广东医学院学报，2005，23（1）：99.
【2】肖南，徐静.腹腔镜系统在外科学临床教学中的应用.中华医学教育杂志，2012，32（3）：412-414.
【3】刘冕，仇 明.腹腔镜胃肠道手术视频在临床教学中的应用.西北医学教育 ，2013，21（2）：376-377.
【4】李茂霖，赵智寒 ，马小干，等.腹腔镜在阑尾炎手术教学中的应用及讨论.西北医学教育，2014，22（4）：805-807.
【5】陈永军，蔡小勇，黄 俊.等.普通外科的腹腔镜技术临床教学探讨.微创医学，2014，9（4）477-481.
【6】黄志强.21世纪微创外科的发展.腹腔镜外科杂志.2001，6（4）：193-194.
【7】黄玉斌.外科学实践教学中应强化学生的微创意识.微创医学，2006，1（4）：329-330.
【8】靳小建 ，卢榜裕.提高微创外科技术在本科教育中的地位.微创医学，2010，5（4）：414-415.
关键词：胆道手术；腹腔镜；临床手术教学
长期以来，胆道手术作为普通外科的重要组成部分，一直被临床教学视为重点内容。但是，由于胆道剖结构的复杂性，以及传统的临床手术教学中手术视野暴露的局限性，使得刚刚进入临床实习的学生很难迅速地对该类手术拥有较为直观的感性认识，很容易造成学习效果不佳，效率低下，兴趣不足等不良结果，这也是一直困扰临床带教老师的难题之一。腹腔镜技术近年来迅猛发展，现已成为一类技术成熟、专业突出、富有特色的专科手术操作。与此同时，由于其便于记录手术全过程，为学生提供生动、形象、真实的图像信息，因此正在成为手术教学的新载体和新途径[1-5]。自2012年以来，我们将腹腔镜手术视频应用于胆道外科的临床教学中，取得了良好的效果，现对这种新的教学方式进行探讨和总结。
1 腹腔镜手术视频在胆道外科临床教学中的应用
在教学前，挑选了数例不同内容的手术视频，包括慢性结石性胆囊炎的胆囊切除术、胆囊炎急性发作时的胆囊切除术、解剖变异的胆囊切除术、伴有胆道损伤的胆囊切除术、有上腹部手术史的胆囊切除术以及胆总管探查术等。视频具有如下特点：① 手术视野清晰、局部解剖暴露良好；③ 手术过程完整，包括术前洗手、消毒、铺单等准备过程及术后腹腔冲洗、切口缝合等收尾阶段；④病灶局部表现典型。教学过程中，先让学员观看慢性胆囊炎的手术视频，以明确局部典型的解剖位置和毗邻关系、常规的手术操作过程。再看胆囊炎急性发作、有解剖变异等一些特殊类型的胆囊切除术的手术视频、以拓展学员视野。最后观看胆总管探查术的手术视频，了解更复杂的胆道疾病的外科治疗。在观看过程中讲解每一步操作的注意事项。
在课堂的测试及与学生的交流中我们了解到，通过直观的视频图像，弥补了传统教材的不足，可以让学生身临其境地认识胆道疾病的病理、解剖特点、手术步骤 ，在教学中可以有很大的互动 ，学生有明显的“参与感 ”及好奇心。绝大多数同学都能接受这一新理论、新技术，并对这一技术产生了浓厚的兴趣，学习的效率和主动性明显提高。
2 腹腔镜手术视频在教学中的优势
2.1 能够培养医学生的微创外科理念
以腹腔镜技术为代表的微创外科2l世纪外科学发展的两大主流方向之一，目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成[6]。微创理念正在成为一名现代外科医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。临床医学生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，因此，对其进行微创理念的树立和培养是必须的，也迫在眉睫[7-8]。目前，虽然微创外科已被编入《外科学》教材，然而在临床教学实践中有关腹腔镜手术的教学内容却非常少，造成学生对腹腔镜的基本知识和基本技能缺乏感性认识。腹腔镜手术视频在教学中的应用则弥补了这一缺憾，它不仅可以使学生了解到疾病和手术的相关内容，还可以使学生对腹腔镜的基本知识和技能有一个比较全面的了解，从而对现代外科的理解更为深刻。
2.2 能够提高学生对胆道手术的感性认识、调动学生的学习兴趣
传统的开放手术由于空间、时间及无菌原则等方面的要求，允许参观手术的人数有限，且腹部术野较深，暴露不够充分，学生很难看清解剖结构及整个手术过程。腹腔镜技术在这方面则有着无法比拟的优势，由于运用了视频采集系统的放大和全面的特点，使得手术视野更加的清晰和开阔。学生能够多角度、全方位地观察右上腹脏器的空间位置及毗邻关系，更加清晰、真实、立体地展现术区解剖结构，使学生对解剖结构的认识不仅仅停留在二维挂图或塑料模型上。同时也能让学生更加直观、流畅的观看到手术过程，而且在观看过程中教师还可对重要的解剖结构、毗邻情况、疾病病理特征进行针对性的讲解，学生可随时进行提问和展开讨论，同时能为学生回放感兴趣的录像片段，这是开放手术无法做到的，尤其是对一些手术细节，可以做到随时、随地观看、讨论、学习，克服了以往参观手术中看不清、看不懂、易走神、易疲劳等缺点，使学生对外科手术有进一步的理解。此外，学生对外科学的兴趣以手术为立足点。腹腔镜手术视频能将学生的思维直接引入手术室，从而完全调动学生的学习兴趣，在兴趣的带动下事半功倍的提高学习效率。
2.3 能够保存影像资料，使教学素材更加丰富
由于胆道手术情况复杂多变，术中不可控因素较多，一台手术无法展示所有情况。腹腔镜设备可以便利地直接输出高清晰度的影像，便于医生在临床工作中收集临床教学素材，尤其便于收集一些不常见的疾病、变异的解剖和术中突发状况；剪辑成为手术视频后即成为良好的教学工具，其过程远较开放手术简便易行。再根据教学的需要，集中制作到多媒体课件中，通过对比形成对疾病全面动态的认识，使所学知识更加系统，记忆更加牢固。
3 腹腔镜手术视频在临床教学中的不足
腹腔镜手术视频教学虽然具有传统手术教学无可比拟的优势，但也存在着一定的缺点。其一，手术视频是通过整合处理后的影像资料，无法完全模拟手术室的氛围及术中瞬息万变的场景，例如突然出现的术中大出血，仅仅通过手术视频是无法让学生体验到手术医生的心里状态和紧急处理的思维方式，这些都需要在现场的观察实践中才能有更深刻的学习和体会。因此，手术室的当场教学仍然是临床手术教学不可替代的重要场所和方式。其二，刚刚接触腹腔镜的学生往往对腹腔镜手术视频缺乏整体性的空间思维。传统的手术可以让学生的视野从腹腔整体逐渐缩小到手术局部，提前建立空间方位感，因此，在观看手术的过程中不会散失方向感。而腹腔镜下的手术视频，为了保证主刀医师的视野需要，经常性的旋转镜头并变换镜头朝向，在学员观看视频的过程中必须临时建立方向感。对于刚刚接触进入临床的学生来说，对腹腔内器官整体性的空间思维尚未完全建立，导致视频学习出现一定的难度。
综上所述，将腹腔镜手术视频应用于胆道外科的临床教学中，不但能培养学生的微创外科理念、调动学生的教学互动性与参与性，而且能丰富教学素材，具有传统教学方式无可比拟的优势。但同时腹腔镜视频教学也存在着一定的不足之处，临床带教教师应将两者结合起来，互相补充，这样才能更好的提高临床教学效果。
参考文献：
【1】 缪辉来，林木生，陈明，等.电视腹镜录像系统在普通外科学教学中的应用.广东医学院学报，2005，23（1）：99.
【2】肖南，徐静.腹腔镜系统在外科学临床教学中的应用.中华医学教育杂志，2012，32（3）：412-414.
【3】刘冕，仇 明.腹腔镜胃肠道手术视频在临床教学中的应用.西北医学教育 ，2013，21（2）：376-377.
【4】李茂霖，赵智寒 ，马小干，等.腹腔镜在阑尾炎手术教学中的应用及讨论.西北医学教育，2014，22（4）：805-807.
【5】陈永军，蔡小勇，黄 俊.等.普通外科的腹腔镜技术临床教学探讨.微创医学，2014，9（4）477-481.
【6】黄志强.21世纪微创外科的发展.腹腔镜外科杂志.2001，6（4）：193-194.
【7】黄玉斌.外科学实践教学中应强化学生的微创意识.微创医学，2006，1（4）：329-330.
【8】靳小建 ，卢榜裕.提高微创外科技术在本科教育中的地位.微创医学，2010，5（4）：414-415.