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摘要：干眼是眼科常见的眼病，随着研究的不断深入，干眼的的治疗方法也不断增多，本文总结干眼的治疗研究进展，为临床治疗提供参考和选择。
关键词：干眼 治疗 研究进展
干眼是指由于泪液的质或量异常，或泪液的动力学异常引起的泪膜不稳定及眼表面的损害，从而导致眼部不适等症状的一类疾病，近年来，随着电脑电视的普及和环境污染的加重，患干眼的人越来越多。
去除诱因：减少过度用眼，应少看电视、少用电脑；少接触空调及烟尘环境等干眼症诱因；治疗睑缘炎、结膜炎等。
泪液替代治疗：人工泪液和润滑剂是目前最常用的局部药物，人工泪液替代治疗可改善眼表，润滑和增加眼表湿度，延长泪膜破裂时间（BUT），改善患者不适症状。当前使用的人工泪液的主要成份有：甲基纤维素、羟丙基纤维素、右旋糖酐-70、聚乙烯醇等。剂型有溶液、凝胶和软膏3种。眼科常用玻璃酸钠来治疗干眼症，能够延长BUT，促浅表角膜溃疡的愈合，具有良好的舒适性以及优良的保水性。单只包装的滴眼液不含防腐剂，大只包装的滴眼液一般均含有防腐剂，因长期使用含防腐剂的滴眼液，可破坏结膜的杯状细胞，使干眼症状加重。故每天需使用4次以上人工泪液的患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。每天滴眼液的使用次数不应超过6次，因为过频的滴用眼药水会将正常的泪膜冲走，加速泪液的蒸发。
皮质内固醇：皮质类固醇抑制炎症细胞因子和趋化因子的产生，减少黏附分子（如ICAM-1）的表达，刺激淋巴细胞凋亡。局部应用皮质类固醇起效迅速，能明显改善严重干眼症状和体征，但因其可引起眼压升高等严重的副作用。因此，只适用于短期冲击治疗。若需长期应用，应在医师指导下严格用药，定期进行眼压测量。
环孢霉素 A （cyclosporine A，CsA）：CsA是免疫抑制药，其作用主要是抑制 T诱导细胞辅助巨噬细胞产生白介素-1 （IL-1），并抑制 T辅助细胞表达 IL-1受体，从而阻碍白介素-2 （IL-2）和r-干扰素 （IFN-r）等淋巴因子的生成和释放。眼科医师将其用于中重度干眼的试验治疗，取得了满意的临床效果。局部给予低浓度 （0.5～1.0g/L）的CsA治疗3～6月后，免疫激活标记物 HLA-DR表达明显减少，CD40和CD40配体、CD8阳性淋巴细胞减少，杯状细胞密度增加；与其他促进泪液生成药物相比较，CsA明显减轻干眼患者眼表面及泪腺的炎症，减少角膜荧光染色着色点，改善泪液分泌功能，并减轻视物模糊、异物感、眼痒等症状。CsA安全性好，无眼表和全身的毒副作用，疗效明显，是最近第一个被 FDA批准用于治疗干眼的处方药。但环孢霉素 A滴眼液需用蓖麻油配制，有些患者局部应用会出现明显的局部刺激症状，出现眼睑肿胀、结膜充血和眼痛等，应引起重视。
促进泪液分泌药物：从理论上讲，如能增加环核苷酸（cAMP或cGMP）水平的药物一般可促进泪液的分泌。因为核苷酸UTP和ATP可通过结膜杯状细胞上的P2Y受体刺激杯状细胞分泌粘蛋白。口服必嗽平、盐酸匹罗卡品等可以促进部分患者泪液的分泌。但许多临床研究表明盐酸匹罗卡品对口干症状的改善比干眼更为明显。此外，局部应用Gefarnate可增加结膜杯状细胞的数量及其分泌到结膜的粘蛋白含量，从而减轻干眼的炎症和不适。
非甾体抗炎药：局部应用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）1g/L双氯芬酸钠滴眼液治疗干眼引起的丝状角膜炎已取得满意效果。安贺拉是一种新型NSAIDs，具有较强的抗过敏及抗炎作用，可减轻结膜充血，减少黏液丝状物，干眼的动物模型予以安贺拉治疗，发现BUT、玫瑰红染色等都有明显改善。
抗生素：主要用于蒸发过强型干眼的治療。四环素类药物通过抑制IL-1等细胞因子及 MMP-1，MMP-3等酶的形成来治疗眼表疾病。四环素类药物的全身应用已得到很好的证实，它可有效治疗眼睑疾病，对睑板腺分泌物增加和BUT都有改善。
性激素：近年来，性激素在干眼治疗中的作用逐渐引起人们的重视，被认为是干眼患者新的治疗方法。雄激素可维持泪腺和睑板腺的正常功能，可以增加泪腺组织中TGF-β1的 mRNA的水平，以及促进TGF-β1蛋白的聚集，TGF-β1的增加能促进泪液主要抗体IgA的分泌，还可下调免疫细胞的免疫活性，促进蛋白质的合成，对某些分泌过程有放大作用。此外，雄激素还具有抑制泪腺炎症的能力，泪腺炎症导致泪液分泌减少，干眼形成。在sj？gren综合征动物模型，全身给予雄激素治疗可减少泪腺淋巴细胞浸润，改善泪腺的功能。另外，有研究发现绝经后妇女干眼的发病率明显升高，因而推测干眼的发生可能与雌激素水平的降低有关。对78例围绝经期妇女干眼患者随机分组，给予激素替代疗法和常规疗法对比后发现：应用雌激素治疗组的基础泪液分泌及泪膜稳定性均有明显的改善，且自觉症状缓解的时间明显缩短。由于雌激素可能升高绝经期后妇女乳腺癌的发病率，所以采用雌激素治疗干眼的前景仍有待进一步评估。性激素水平在干眼病程中的具体作用机制至今尚不十分明确。因此，应用性激素治疗干眼目前在临床上尚未推广应用。
粘液溶解药：现在认为丝状角膜炎是干眼的并发症之一，其特征是角膜上附着有由变性的上皮细胞和粘液构成的细丝。这些粘液丝可粘附外部的灰尘和细胞，导致视物困难、疼痛。滴入粘液溶解药5%乙酰半胱氨酸，有助于溶解这些细丝。
维生素A类制剂：维生素A缺乏可使泪腺腺体萎缩，黏膜上皮损害，杯状细胞减少或消失，导致干眼。利用维生素A治疗由于其缺乏所造成的干眼已达成共识，但是维生素A的水溶性和稳定性方面的问题妨碍了其在人工泪液方面的应用，且维生素A的过量使用又可能促进眼干燥症，故此限制了其在眼表疾病的应用。
自家血清：自家血清含有与泪液中相同的生长因子，如上皮生长因子 （EGF）和转化生长因子β（ TGF-β）、纤维连接蛋白（ fibronectin，FN）等，这些生长因子可以加速角膜上皮细胞的分裂以促进愈合，进而促进眼表疾病的恢复；而且血清中包含大量IgG、溶菌酶、补体及多种营养成分，可以弥补由于眼表面损伤后泪液中上皮调节因子的不足，增加角膜营养，为脆弱的眼表提供额外的抗感染作用；同时因应用自体血清，无排斥、无过敏反应，无毒副作用，故自体血清在减轻重度干眼的症状和体征时优于人工泪液，有着较好的疗效。 栓塞治疗：对于频繁应用人工泪液及润滑剂效果仍不理想的干眼患者，联合应用泪小管栓塞术是目前治疗干眼较为有效的方法。将泪小管栓子置于淚道系统的泪小管内，可使眼表泪液排出减少，延长自身泪液的停留时间，减少甚至去除干眼患者对人工泪液的需求，达到治疗干眼的目的。对43例72眼使用人工泪液疗效不理想的顽固干眼患者采用新型Smart Plug泪道栓子进行泪小管栓塞治疗，结果发现术后大部分患者临床症状明显改善，并在下睑缘处可见明显的泪河线形成或变宽，泪河线宽度达到0.3mm，在3月内保持稳定。发现有些患者在单纯阻塞下泪小管后不能完全改善病情，再阻塞上泪点后，症状和体征有明显改善。对于较严重的干眼患者，可考虑行永久性泪小点封闭术。泪点的永久性封闭手术虽然简单有效，但会引起瘢痕，有疼痛，手术不可逆。封闭的方法可采用热烧灼、激光、手术切除等，以热烧灼效果较好。对于眼睑位置异常的睑内翻、睑外翻患者，亦可采用睑裂缝合术封闭眼睑；对于泪液极少或无泪的严重干眼患者，可行颌下腺移植手术。
目前临床上治疗干眼以人工泪液和言表润滑剂居多，性激素、环孢霉素、粘液溶解药及自家血清治疗干眼的临床应用较少，可能面临价格高，副作用强，难以普及的问题，但对于难治性干眼是有效的治疗方法。随着研究的逐渐深入，有更多的治疗干眼的药物逐渐推广应用。总之，确定干眼的类型，针对病因治疗，选择合适的药物是总的治疗原则。
参考文献：
[1]屠永芳，裴森，金书红.干眼症 96例病因分析.国际眼科杂志，2008，8 （3）：641-642.
[2]郭桂芬. 玻璃酸钠在滴眼液和干眼治疗中的应用. 亚太传统医药，2009，5（10）：.
[3]吴爱红，王炳亮，裴森.环孢霉素 A在治疗重症干眼中的作用.国际眼科杂志， 2009，9（2）： 389-390.
[4]陈剑，刘小勇，陈敏. 干眼的药物治疗进展. 中国实用眼科杂志，2006， 24 （10）：1014-1017.
[5]Zengin N，Tol H，Gündü z，et al. Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea ，1995，14（2）： 144-146.
[6]Smith RE.The tear film comlex： pathogenesis and emerging therapies for dry eyes. Cornea ，2005，24（1）：1-7.
[7]刘香琼，茅敏，易村犍.激素替代疗法在围绝经期妇女干眼症的临床应用中国自然医学杂志，2007， 9（3）：260-261.
[8]边德换，孙平.干眼的药物治疗现状及进展.当代医学，2009，15（24）：27-28.
[9]孙倩娜，邓新. 干眼的治疗现状. 国际眼科杂志，2009，9（9）：1730-1733.
[10]Baxter SA，Laibson PR. Punctal plugs in the management of dry eye.Ocul Surf ，2004， 2（4）： 255-265.
[11]李学民，张君，王薇.泪道栓塞术治疗干眼症的临床效果.中华眼科杂志2005， 41（12）：1098-1102.
[12]吕帆，瞿佳，陈洁.硅胶泪点或泪管栓塞术治疗干眼.眼科研究，2000，18 （2）：179-181.
[13]余洪华，邓金印.干眼诊治的临床研究.国际眼科，2006，6（5）：1179-1180.
[14]贾广学，王玉新.自体颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼症.中华眼科杂志，1998，34（5）： 388-390.
关键词：干眼 治疗 研究进展
干眼是指由于泪液的质或量异常，或泪液的动力学异常引起的泪膜不稳定及眼表面的损害，从而导致眼部不适等症状的一类疾病，近年来，随着电脑电视的普及和环境污染的加重，患干眼的人越来越多。
去除诱因：减少过度用眼，应少看电视、少用电脑；少接触空调及烟尘环境等干眼症诱因；治疗睑缘炎、结膜炎等。
泪液替代治疗：人工泪液和润滑剂是目前最常用的局部药物，人工泪液替代治疗可改善眼表，润滑和增加眼表湿度，延长泪膜破裂时间（BUT），改善患者不适症状。当前使用的人工泪液的主要成份有：甲基纤维素、羟丙基纤维素、右旋糖酐-70、聚乙烯醇等。剂型有溶液、凝胶和软膏3种。眼科常用玻璃酸钠来治疗干眼症，能够延长BUT，促浅表角膜溃疡的愈合，具有良好的舒适性以及优良的保水性。单只包装的滴眼液不含防腐剂，大只包装的滴眼液一般均含有防腐剂，因长期使用含防腐剂的滴眼液，可破坏结膜的杯状细胞，使干眼症状加重。故每天需使用4次以上人工泪液的患者，应使用不含防腐剂的人工泪液。每天滴眼液的使用次数不应超过6次，因为过频的滴用眼药水会将正常的泪膜冲走，加速泪液的蒸发。
皮质内固醇：皮质类固醇抑制炎症细胞因子和趋化因子的产生，减少黏附分子（如ICAM-1）的表达，刺激淋巴细胞凋亡。局部应用皮质类固醇起效迅速，能明显改善严重干眼症状和体征，但因其可引起眼压升高等严重的副作用。因此，只适用于短期冲击治疗。若需长期应用，应在医师指导下严格用药，定期进行眼压测量。
环孢霉素 A （cyclosporine A，CsA）：CsA是免疫抑制药，其作用主要是抑制 T诱导细胞辅助巨噬细胞产生白介素-1 （IL-1），并抑制 T辅助细胞表达 IL-1受体，从而阻碍白介素-2 （IL-2）和r-干扰素 （IFN-r）等淋巴因子的生成和释放。眼科医师将其用于中重度干眼的试验治疗，取得了满意的临床效果。局部给予低浓度 （0.5～1.0g/L）的CsA治疗3～6月后，免疫激活标记物 HLA-DR表达明显减少，CD40和CD40配体、CD8阳性淋巴细胞减少，杯状细胞密度增加；与其他促进泪液生成药物相比较，CsA明显减轻干眼患者眼表面及泪腺的炎症，减少角膜荧光染色着色点，改善泪液分泌功能，并减轻视物模糊、异物感、眼痒等症状。CsA安全性好，无眼表和全身的毒副作用，疗效明显，是最近第一个被 FDA批准用于治疗干眼的处方药。但环孢霉素 A滴眼液需用蓖麻油配制，有些患者局部应用会出现明显的局部刺激症状，出现眼睑肿胀、结膜充血和眼痛等，应引起重视。
促进泪液分泌药物：从理论上讲，如能增加环核苷酸（cAMP或cGMP）水平的药物一般可促进泪液的分泌。因为核苷酸UTP和ATP可通过结膜杯状细胞上的P2Y受体刺激杯状细胞分泌粘蛋白。口服必嗽平、盐酸匹罗卡品等可以促进部分患者泪液的分泌。但许多临床研究表明盐酸匹罗卡品对口干症状的改善比干眼更为明显。此外，局部应用Gefarnate可增加结膜杯状细胞的数量及其分泌到结膜的粘蛋白含量，从而减轻干眼的炎症和不适。
非甾体抗炎药：局部应用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）1g/L双氯芬酸钠滴眼液治疗干眼引起的丝状角膜炎已取得满意效果。安贺拉是一种新型NSAIDs，具有较强的抗过敏及抗炎作用，可减轻结膜充血，减少黏液丝状物，干眼的动物模型予以安贺拉治疗，发现BUT、玫瑰红染色等都有明显改善。
抗生素：主要用于蒸发过强型干眼的治療。四环素类药物通过抑制IL-1等细胞因子及 MMP-1，MMP-3等酶的形成来治疗眼表疾病。四环素类药物的全身应用已得到很好的证实，它可有效治疗眼睑疾病，对睑板腺分泌物增加和BUT都有改善。
性激素：近年来，性激素在干眼治疗中的作用逐渐引起人们的重视，被认为是干眼患者新的治疗方法。雄激素可维持泪腺和睑板腺的正常功能，可以增加泪腺组织中TGF-β1的 mRNA的水平，以及促进TGF-β1蛋白的聚集，TGF-β1的增加能促进泪液主要抗体IgA的分泌，还可下调免疫细胞的免疫活性，促进蛋白质的合成，对某些分泌过程有放大作用。此外，雄激素还具有抑制泪腺炎症的能力，泪腺炎症导致泪液分泌减少，干眼形成。在sj？gren综合征动物模型，全身给予雄激素治疗可减少泪腺淋巴细胞浸润，改善泪腺的功能。另外，有研究发现绝经后妇女干眼的发病率明显升高，因而推测干眼的发生可能与雌激素水平的降低有关。对78例围绝经期妇女干眼患者随机分组，给予激素替代疗法和常规疗法对比后发现：应用雌激素治疗组的基础泪液分泌及泪膜稳定性均有明显的改善，且自觉症状缓解的时间明显缩短。由于雌激素可能升高绝经期后妇女乳腺癌的发病率，所以采用雌激素治疗干眼的前景仍有待进一步评估。性激素水平在干眼病程中的具体作用机制至今尚不十分明确。因此，应用性激素治疗干眼目前在临床上尚未推广应用。
粘液溶解药：现在认为丝状角膜炎是干眼的并发症之一，其特征是角膜上附着有由变性的上皮细胞和粘液构成的细丝。这些粘液丝可粘附外部的灰尘和细胞，导致视物困难、疼痛。滴入粘液溶解药5%乙酰半胱氨酸，有助于溶解这些细丝。
维生素A类制剂：维生素A缺乏可使泪腺腺体萎缩，黏膜上皮损害，杯状细胞减少或消失，导致干眼。利用维生素A治疗由于其缺乏所造成的干眼已达成共识，但是维生素A的水溶性和稳定性方面的问题妨碍了其在人工泪液方面的应用，且维生素A的过量使用又可能促进眼干燥症，故此限制了其在眼表疾病的应用。
自家血清：自家血清含有与泪液中相同的生长因子，如上皮生长因子 （EGF）和转化生长因子β（ TGF-β）、纤维连接蛋白（ fibronectin，FN）等，这些生长因子可以加速角膜上皮细胞的分裂以促进愈合，进而促进眼表疾病的恢复；而且血清中包含大量IgG、溶菌酶、补体及多种营养成分，可以弥补由于眼表面损伤后泪液中上皮调节因子的不足，增加角膜营养，为脆弱的眼表提供额外的抗感染作用；同时因应用自体血清，无排斥、无过敏反应，无毒副作用，故自体血清在减轻重度干眼的症状和体征时优于人工泪液，有着较好的疗效。 栓塞治疗：对于频繁应用人工泪液及润滑剂效果仍不理想的干眼患者，联合应用泪小管栓塞术是目前治疗干眼较为有效的方法。将泪小管栓子置于淚道系统的泪小管内，可使眼表泪液排出减少，延长自身泪液的停留时间，减少甚至去除干眼患者对人工泪液的需求，达到治疗干眼的目的。对43例72眼使用人工泪液疗效不理想的顽固干眼患者采用新型Smart Plug泪道栓子进行泪小管栓塞治疗，结果发现术后大部分患者临床症状明显改善，并在下睑缘处可见明显的泪河线形成或变宽，泪河线宽度达到0.3mm，在3月内保持稳定。发现有些患者在单纯阻塞下泪小管后不能完全改善病情，再阻塞上泪点后，症状和体征有明显改善。对于较严重的干眼患者，可考虑行永久性泪小点封闭术。泪点的永久性封闭手术虽然简单有效，但会引起瘢痕，有疼痛，手术不可逆。封闭的方法可采用热烧灼、激光、手术切除等，以热烧灼效果较好。对于眼睑位置异常的睑内翻、睑外翻患者，亦可采用睑裂缝合术封闭眼睑；对于泪液极少或无泪的严重干眼患者，可行颌下腺移植手术。
目前临床上治疗干眼以人工泪液和言表润滑剂居多，性激素、环孢霉素、粘液溶解药及自家血清治疗干眼的临床应用较少，可能面临价格高，副作用强，难以普及的问题，但对于难治性干眼是有效的治疗方法。随着研究的逐渐深入，有更多的治疗干眼的药物逐渐推广应用。总之，确定干眼的类型，针对病因治疗，选择合适的药物是总的治疗原则。
参考文献：
[1]屠永芳，裴森，金书红.干眼症 96例病因分析.国际眼科杂志，2008，8 （3）：641-642.
[2]郭桂芬. 玻璃酸钠在滴眼液和干眼治疗中的应用. 亚太传统医药，2009，5（10）：.
[3]吴爱红，王炳亮，裴森.环孢霉素 A在治疗重症干眼中的作用.国际眼科杂志， 2009，9（2）： 389-390.
[4]陈剑，刘小勇，陈敏. 干眼的药物治疗进展. 中国实用眼科杂志，2006， 24 （10）：1014-1017.
[5]Zengin N，Tol H，Gündü z，et al. Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea ，1995，14（2）： 144-146.
[6]Smith RE.The tear film comlex： pathogenesis and emerging therapies for dry eyes. Cornea ，2005，24（1）：1-7.
[7]刘香琼，茅敏，易村犍.激素替代疗法在围绝经期妇女干眼症的临床应用中国自然医学杂志，2007， 9（3）：260-261.
[8]边德换，孙平.干眼的药物治疗现状及进展.当代医学，2009，15（24）：27-28.
[9]孙倩娜，邓新. 干眼的治疗现状. 国际眼科杂志，2009，9（9）：1730-1733.
[10]Baxter SA，Laibson PR. Punctal plugs in the management of dry eye.Ocul Surf ，2004， 2（4）： 255-265.
[11]李学民，张君，王薇.泪道栓塞术治疗干眼症的临床效果.中华眼科杂志2005， 41（12）：1098-1102.
[12]吕帆，瞿佳，陈洁.硅胶泪点或泪管栓塞术治疗干眼.眼科研究，2000，18 （2）：179-181.
[13]余洪华，邓金印.干眼诊治的临床研究.国际眼科，2006，6（5）：1179-1180.
[14]贾广学，王玉新.自体颌下腺移植再造泪腺治疗重症干眼症.中华眼科杂志，1998，34（5）： 388-390.