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随着医疗改革的不断深入，社会医疗保险制度逐步建立与完善，在医疗保险中，建立科学、合理的管理模式和付费方式是非常重要的。按诊断相关分来定额预付款制度(dingnosis related groups,DRGs)已被世界上许多国家在医疗保险中采用，并收到了良好的效果。本文旨在探讨DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景。
1 DRGs在美国的发展
1.1 DRGs的产生背景
DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。
美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。
1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响
DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
2 DRGs对我国的启示
我国医疗制度改革的目的，是为了使人民群众享有高质量、低费用的医疗服务，而医疗保险制度的实施必须确定保险费用的支付比例、保险金额基数及对提供医疗服务部门制约过度服务的有效措施，全面而切实地掌握医疗服务信息（包括医疗消耗）是重要的前提。而医疗保险需要一种科学、先进、实用的付费方式。DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。
3 我国对DRGs的探索情况
3.1 研究进展
近年来, 国内许多定点医院开始研究DRGs，并在医院改革方面尝试应用DRGs 系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs 的研究。虽然尚限于范围较小的实验研究, 但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度改革, 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论和实用价值。我国是个发展中国家, 卫生资源缺乏, 医疗体制也不同于美国, 但同样面临对医院产出进行客观评估及控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年, 虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每个项目, 但由于缺乏疾病诊疗规范, 也无类似DRGs 按疾病诊断分组的付费标准, 不同医院在项目服务的数量和范围上的变动空间非常大, 由此也导致许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是随着我国医院市场化进程的加快, 医疗服务方面医生和病人信息(知情) 的不对等,以及在利益的驱使下, 医院会提供一些没有必要的新项目,同时增加服务的次数; 医生为病人开大处方，进行大检查, 这些现象的出现具有普遍性。
通过国内探索性实验的阶段性成果, 可以看到，DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义： 有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时,通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身的竞争力。
3.2 我国在实施DRGs过程中存在的问题
根据我国目前的医疗服务水平，在对我国的DRGs 研究和探索过程中, 发现还存在以下一些主要困难和问题: 我国各级医疗机构尚未建立、健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统; 明确的临床诊疗常规及标准尚待建立; 有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD- 9- CM系统( 第九版国际疾病临床分类系统)完全统一; 医院费用管理制度不健全; 医院大量的资料没有计算机管理, 各个部门的信息难以集中分析。另外, 单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度, 相关部门还需进一步了解DRGs 系统, 以及将其作为我国医疗保险系统带来的益处, 所以在改革方面显得谨慎而缓慢。全国的DRGs 研究目前尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段, 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。
3.3 解决实施DRGs中出现问题的对策
摸索具有我国特色的DRGs 系统具有非常重要的意义，针对我国的国情，应该首先建立自己的急性病人信息库, 在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。在实施单病种付费方式方面, 由于我国医疗系统的复杂和庞大, 同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情的DRGs 系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性, 我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs 系统。由于现代医疗技术和治疗手段日新月异, 以及社会消费水平和消费意识的不断变化, 应定期对我国DRGs 系统进行修改和完善,同时不断增加病种数, 直到达到囊括所有的病种; 尽快建立和完善我国自己的DRGs 系统, 从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务, 与世界医疗保险改革接轨; 更合理均衡地分配我国卫生资源, 为提高我国公民的健康服务。
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1 DRGs在美国的发展
1.1 DRGs的产生背景
DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。美国政府从1965 年起向部分国民提供健康保健补贴, 即老年医疗保险基金(Medicare) 和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid) , 这一举动为美国社会福利事业带来了福音。但在1983 年以前, 美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式, 向医院支付医疗费用(老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用)。随着社会对医疗服务需求的不合理增加, 医疗费用急剧上涨, 大大超出了美国GDP 的增长速度。1965-1980 年间美国的卫生总支出由139 亿美元激增至996 亿美元, 医疗卫生经费由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制, 老年医疗保险基金当时预计到1998 年将全部耗尽。实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。
美国1983 年开始实施DRGs, 该制度对控制医疗费用的不合理增长, 提高医院工作效率, 保证医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。
1.2 DRGs在实施过程中可能出现的负面影响
DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响: 一是医院为减少病人的实际住院日,增加门诊服务, 随之导致门诊费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制; 二是医院在诊断过程中, 有向收费高的病种诊断攀升的倾向; 三是私立医院不愿收治重病人;四是部分医院因收入减少, 被迫取消了某些投资大, 社会又确实需要的临床服务项目; 五是存在医院服务质量降低, 阻碍技术进步等问题。另外, 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
2 DRGs对我国的启示
我国医疗制度改革的目的，是为了使人民群众享有高质量、低费用的医疗服务，而医疗保险制度的实施必须确定保险费用的支付比例、保险金额基数及对提供医疗服务部门制约过度服务的有效措施，全面而切实地掌握医疗服务信息（包括医疗消耗）是重要的前提。而医疗保险需要一种科学、先进、实用的付费方式。DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRGs不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRGs支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。
3 我国对DRGs的探索情况
3.1 研究进展
近年来, 国内许多定点医院开始研究DRGs，并在医院改革方面尝试应用DRGs 系统机制。北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs 的研究。虽然尚限于范围较小的实验研究, 但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度改革, 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论和实用价值。我国是个发展中国家, 卫生资源缺乏, 医疗体制也不同于美国, 但同样面临对医院产出进行客观评估及控制医疗费用日益上涨的问题。同时我国的医院按项目收费实行多年, 虽然把诊断治疗、基本服务和仪器设备的应用都细化到每个项目, 但由于缺乏疾病诊疗规范, 也无类似DRGs 按疾病诊断分组的付费标准, 不同医院在项目服务的数量和范围上的变动空间非常大, 由此也导致许多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。特别是随着我国医院市场化进程的加快, 医疗服务方面医生和病人信息(知情) 的不对等,以及在利益的驱使下, 医院会提供一些没有必要的新项目,同时增加服务的次数; 医生为病人开大处方，进行大检查, 这些现象的出现具有普遍性。
通过国内探索性实验的阶段性成果, 可以看到，DRGs 付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾病诊治成本, 有效控制医疗费用。DRGs 的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义： 有利于节约有限的卫生资源;有利于提高医疗质量; 有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度 ; 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。DRGs 付费方式的应用对提高我国医院管理水平也有一定的意义: 单病种管理通过平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制, 从而保证医疗质量; 可以总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率; 在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本,使医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理; 同时,通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用, 从而提高医院自身的竞争力。
3.2 我国在实施DRGs过程中存在的问题
根据我国目前的医疗服务水平，在对我国的DRGs 研究和探索过程中, 发现还存在以下一些主要困难和问题: 我国各级医疗机构尚未建立、健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统; 明确的临床诊疗常规及标准尚待建立; 有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD- 9- CM系统( 第九版国际疾病临床分类系统)完全统一; 医院费用管理制度不健全; 医院大量的资料没有计算机管理, 各个部门的信息难以集中分析。另外, 单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度, 相关部门还需进一步了解DRGs 系统, 以及将其作为我国医疗保险系统带来的益处, 所以在改革方面显得谨慎而缓慢。全国的DRGs 研究目前尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段, 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用。
3.3 解决实施DRGs中出现问题的对策
摸索具有我国特色的DRGs 系统具有非常重要的意义，针对我国的国情，应该首先建立自己的急性病人信息库, 在这个系统基础上建立的所有系统和制度都适合我国自己的国情。在实施单病种付费方式方面, 由于我国医疗系统的复杂和庞大, 同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情的DRGs 系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性, 我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs 系统。由于现代医疗技术和治疗手段日新月异, 以及社会消费水平和消费意识的不断变化, 应定期对我国DRGs 系统进行修改和完善,同时不断增加病种数, 直到达到囊括所有的病种; 尽快建立和完善我国自己的DRGs 系统, 从而直接为我国城乡医疗保障制度改革服务, 与世界医疗保险改革接轨; 更合理均衡地分配我国卫生资源, 为提高我国公民的健康服务。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。