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作者：孙晨薇，胡建中，袁超英，张俊艳，亓玉青，孙玫，张乃勤，刘全中
[摘要]目的：探讨肾上腺素在阴茎根部阻滞麻醉中的作用及其安全性。 方法：分别以1ml和5ml注射器，7号针头进行水平位和垂直位的肾上腺素滴注实验。用1ml注射器，在2％利多卡因5ml中垂直滴入一滴1‰盐酸肾上腺素，将其浓度控制在1：500 000。A组和B组分别于2点和10点45°进针行阴茎根部阻滞后，行袖套法包皮环切术或传统包皮环切术。 结果：使用加入肾上腺素的2％利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉的A组患者术中出血(15±3)ml，明显少于B组(27±5)ml(ρ＜0．05)，而且麻醉时间由40min延长至90min。 结论：1ml注射器滴液时的标准差较小，可以有效地控制麻药中肾上腺素的浓度以保证其安全性。采用加入1：500 000肾上腺素的2％利多卡因行阴茎根部阻滞，可以明显延长麻醉时间，提高麻醉效果，减少包皮环切术的术中出血量，因而可取得良好的，临床效果。
[关键词]肾上腺素；麻醉；包皮环切术
[中图分类号]R977．1+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2006)12-1352-02
包皮环切是常见的门诊手术，有多种不同的麻醉方法，大多数学者均采用阴茎根部阻滞。随着人们对生殖器健康认识的不断提高，对术后阴茎外形也有了更高的要求，为达到这一目的，手术方法在进行不断的改进，这就要求延长麻醉时间，提高麻醉效果。我们采用的利多卡因中加入适量肾上腺素的阴茎根部阻滞麻醉，明显延长了麻醉时间，减少了术中出血，取得了良好的临床效果。
1 资料和方法
1．1 临床资料：2004年3月以来我科施行包皮环切168例，年龄16-59岁。其中包茎14例，包皮过长154例。在包皮过长中尖锐湿疣11例，包皮炎143例。实验组(A组)：共79例，均采用阴茎根部阻滞麻醉，麻醉剂中加入肾上腺素，其中传统方法22例，改良袖套包皮环切术57例；对照组(B组)：共89例，麻醉剂中不加入肾上腺素，均采用传统包皮环切术。
1．2 方法
1．2．1 肾上腺素在麻醉剂中浓度的测定：滴药工具：选择1ml和5ml注射器7号注射针(生产企业名称：西班牙BD)。分别采用水平位和垂直位滴法，共试验10小组，交叉进行实验，每组试验5～10次。每次用1ml肾上腺素，在22℃室温的房间中使液体缓慢地间断滴下，记录每毫升液体的滴数，计算每滴液体中肾上腺素的含量。
1．2．2麻醉方法：①试验组：在2％利多卡因10ml采用垂直位滴法加入2滴肾上腺素，配制含1：500 000盐酸肾上腺素的麻醉液，于阴茎根部向两侧围绕阴茎注射一周后，分别于相当10点及2点的位置45°刺入阴茎深筋膜和白膜之间(见图1)，即阴茎背神经处注入已配好的2％利多卡因2ml，共注入麻醉剂8～10ml；②对照组：局麻药中不加肾上腺素，麻醉方法同前。
1．2．3 手术方法：分别采用袖套法包皮环切术或传统包皮环切术，术后第一、四天换药，术后10天拆线。
1．2．4 出血量测定方法：以浸透一块10cm×10cm的八层纱布为10ml来估算出血量。
2 结果
2．1 分别使用1ml和5ml注射器水平位和垂直位滴法计算每滴药液的含量，表1。
2．2 麻醉方法均为阴茎根部阻滞。试验组用药量为8～10ml，起效快，麻醉作用时间长，患者术中无疼痛，术中出血量(15±3)ml，术后麻醉注射部位血肿发生率为6．32％。麻药中未加肾上腺素的对照组出血量(27±5ml)，术后麻醉注射部位血肿发生率为17．97％。两组出血量的差异有显著性意义(ρ＜0．05)，表2。
2．3 本组168例，伤口均一期愈合，皮肤创缘对合平整。无出血感染及系带处水肿，手术瘢痕轻微。患者无线下压迫、坏死及感染现象。术后一天共有21例患者出现局麻注射部位血肿，其中试验组5例，对照组16例，均于术后一周消失。术后随访1～6个月，病人在性欲、勃起、性生活质量等方面与传统包皮环切法后无明显差异。
3 讨论
3．1 控制肾上腺素在麻醉剂中的浓度是保证其安全性的关键。目前大多数学者在包皮手术中选择2％利多卡因阴茎根部阻滞或阴茎背浅静脉麻醉，均不加入肾上腺素以防止发生阴茎局部坏死。在袖套法包皮环切术和阴茎整形手术中，手术要求更加精细，手术时间延长，对麻醉时间和麻醉效果提出了更高的要求。国内学者陈侃、梁启燕在施行阴茎根部阻滞时，在2％利多卡因中加入了1：100000的肾上腺素的报道，均未提及有阴茎局部皮肤坏死的发生。但在实际操作中，如何控制5ml麻药中的肾上腺素的浓度是保证其安全性的关键。为此我们进行了肾上腺素滴注实验。实验表明：每滴肾上腺素药液的计量各组差异可达2倍以上。使用5ml注射器的标准差较大，不容易准确控制其浓度；使用1ml注射器，7号针头水平位滴和垂直滴法标准差较小，所以我们在滴肾上腺素时选用了1ml注射器。在达到麻醉效果满意的前提下，应采用较小的肾上腺素浓度。所以，采用1ml注射器垂直位滴法，每滴肾上腺素含量为(9．7±0．2)μg／滴，在2％利多卡因5ml中加入1滴1‰盐酸肾上腺素，其浓度在1：500 000左右，就可以延长麻醉时间至90min以上。我们加入的肾上腺素浓度低于国内外学者使用的浓度，既达到了延长麻醉时间的效果，又提高了这一方法的安全性。
3．2 包皮环切术中麻醉方法的选择有多种：①阴茎浅静脉麻醉：此方法麻醉剂用量小，血肿的发生几率低，但需于阴茎根部环扎橡皮筋，如果过紧，有可能累及阴茎海绵体组织或尿道黏膜；而且对于包皮粘连较重或手术时间较长者，不宜使用。②阴茎海绵体和尿道海绵体麻醉：此方法患者麻醉时痛苦较大，需刺破白膜，易引起海绵体出血。目前较少有学者采用这种麻醉方法。③阴茎局部麻醉：麻药注入阴茎各层筋膜中，引起局部水肿，在阴茎整形手术中，影响术中测量结果。此方法适用于新生儿包皮环切术。④布比卡因与利多卡因合用：可以延长麻醉时间，但布比卡因有较强的心脏毒性，需慎用。⑤阴茎根部阻滞：目前大多数学者采用这种麻醉方法，改良包皮环切术及阴茎增粗术，要求延长麻醉时间，提高麻醉效果。为了达到这一目的，我们改进了阴茎根部阻滞麻醉：①Lenhart认为阻滞了阴茎背神经可以可靠地减轻包皮环切术中的疼痛，国内有学者报道在行阴茎根部阻滞中加入1：100 000的肾上腺素；所以，我们采用在2％利多卡因中加入了1：500 000的肾上腺素行阴茎根部阻滞，麻醉效果好，明显延长了麻醉时间，而且降低了肾上腺素浓度，提高了其安全性；②先于阴茎根部注射一周后，再于阴茎背外侧45°进针阻滞阴茎背神经，减轻麻醉所造成的疼痛，避开阴茎背侧的血管，减少阴茎根部注射部位的血肿发生，本实验A组注射部位血肿的发生率为6．32％，B组注射部位血肿的发生率为19．97％；③在麻醉剂中加入。肾上腺素不仅延长了麻醉时间，而且减少了术中出血，由表2显示：A组出血量减少，与B组出血量的差异有统计学意义(ρ＜0．05)。
综上所述，在阴茎手术中采用阴茎根部阻滞可以获得较好的麻醉效果，如果手术时间较长，在麻醉剂中加入低浓度的1：500 000的肾上腺素不仅可以有效地延长麻醉时间，而且将发生阴茎皮肤坏死的风险降至最低。
[收稿日期]2006-09-16 [修回日期]2006-11-29
编辑／张惠娟
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
[摘要]目的：探讨肾上腺素在阴茎根部阻滞麻醉中的作用及其安全性。 方法：分别以1ml和5ml注射器，7号针头进行水平位和垂直位的肾上腺素滴注实验。用1ml注射器，在2％利多卡因5ml中垂直滴入一滴1‰盐酸肾上腺素，将其浓度控制在1：500 000。A组和B组分别于2点和10点45°进针行阴茎根部阻滞后，行袖套法包皮环切术或传统包皮环切术。 结果：使用加入肾上腺素的2％利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉的A组患者术中出血(15±3)ml，明显少于B组(27±5)ml(ρ＜0．05)，而且麻醉时间由40min延长至90min。 结论：1ml注射器滴液时的标准差较小，可以有效地控制麻药中肾上腺素的浓度以保证其安全性。采用加入1：500 000肾上腺素的2％利多卡因行阴茎根部阻滞，可以明显延长麻醉时间，提高麻醉效果，减少包皮环切术的术中出血量，因而可取得良好的，临床效果。
[关键词]肾上腺素；麻醉；包皮环切术
[中图分类号]R977．1+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2006)12-1352-02
包皮环切是常见的门诊手术，有多种不同的麻醉方法，大多数学者均采用阴茎根部阻滞。随着人们对生殖器健康认识的不断提高，对术后阴茎外形也有了更高的要求，为达到这一目的，手术方法在进行不断的改进，这就要求延长麻醉时间，提高麻醉效果。我们采用的利多卡因中加入适量肾上腺素的阴茎根部阻滞麻醉，明显延长了麻醉时间，减少了术中出血，取得了良好的临床效果。
1 资料和方法
1．1 临床资料：2004年3月以来我科施行包皮环切168例，年龄16-59岁。其中包茎14例，包皮过长154例。在包皮过长中尖锐湿疣11例，包皮炎143例。实验组(A组)：共79例，均采用阴茎根部阻滞麻醉，麻醉剂中加入肾上腺素，其中传统方法22例，改良袖套包皮环切术57例；对照组(B组)：共89例，麻醉剂中不加入肾上腺素，均采用传统包皮环切术。
1．2 方法
1．2．1 肾上腺素在麻醉剂中浓度的测定：滴药工具：选择1ml和5ml注射器7号注射针(生产企业名称：西班牙BD)。分别采用水平位和垂直位滴法，共试验10小组，交叉进行实验，每组试验5～10次。每次用1ml肾上腺素，在22℃室温的房间中使液体缓慢地间断滴下，记录每毫升液体的滴数，计算每滴液体中肾上腺素的含量。
1．2．2麻醉方法：①试验组：在2％利多卡因10ml采用垂直位滴法加入2滴肾上腺素，配制含1：500 000盐酸肾上腺素的麻醉液，于阴茎根部向两侧围绕阴茎注射一周后，分别于相当10点及2点的位置45°刺入阴茎深筋膜和白膜之间(见图1)，即阴茎背神经处注入已配好的2％利多卡因2ml，共注入麻醉剂8～10ml；②对照组：局麻药中不加肾上腺素，麻醉方法同前。
1．2．3 手术方法：分别采用袖套法包皮环切术或传统包皮环切术，术后第一、四天换药，术后10天拆线。
1．2．4 出血量测定方法：以浸透一块10cm×10cm的八层纱布为10ml来估算出血量。
2 结果
2．1 分别使用1ml和5ml注射器水平位和垂直位滴法计算每滴药液的含量，表1。
2．2 麻醉方法均为阴茎根部阻滞。试验组用药量为8～10ml，起效快，麻醉作用时间长，患者术中无疼痛，术中出血量(15±3)ml，术后麻醉注射部位血肿发生率为6．32％。麻药中未加肾上腺素的对照组出血量(27±5ml)，术后麻醉注射部位血肿发生率为17．97％。两组出血量的差异有显著性意义(ρ＜0．05)，表2。
2．3 本组168例，伤口均一期愈合，皮肤创缘对合平整。无出血感染及系带处水肿，手术瘢痕轻微。患者无线下压迫、坏死及感染现象。术后一天共有21例患者出现局麻注射部位血肿，其中试验组5例，对照组16例，均于术后一周消失。术后随访1～6个月，病人在性欲、勃起、性生活质量等方面与传统包皮环切法后无明显差异。
3 讨论
3．1 控制肾上腺素在麻醉剂中的浓度是保证其安全性的关键。目前大多数学者在包皮手术中选择2％利多卡因阴茎根部阻滞或阴茎背浅静脉麻醉，均不加入肾上腺素以防止发生阴茎局部坏死。在袖套法包皮环切术和阴茎整形手术中，手术要求更加精细，手术时间延长，对麻醉时间和麻醉效果提出了更高的要求。国内学者陈侃、梁启燕在施行阴茎根部阻滞时，在2％利多卡因中加入了1：100000的肾上腺素的报道，均未提及有阴茎局部皮肤坏死的发生。但在实际操作中，如何控制5ml麻药中的肾上腺素的浓度是保证其安全性的关键。为此我们进行了肾上腺素滴注实验。实验表明：每滴肾上腺素药液的计量各组差异可达2倍以上。使用5ml注射器的标准差较大，不容易准确控制其浓度；使用1ml注射器，7号针头水平位滴和垂直滴法标准差较小，所以我们在滴肾上腺素时选用了1ml注射器。在达到麻醉效果满意的前提下，应采用较小的肾上腺素浓度。所以，采用1ml注射器垂直位滴法，每滴肾上腺素含量为(9．7±0．2)μg／滴，在2％利多卡因5ml中加入1滴1‰盐酸肾上腺素，其浓度在1：500 000左右，就可以延长麻醉时间至90min以上。我们加入的肾上腺素浓度低于国内外学者使用的浓度，既达到了延长麻醉时间的效果，又提高了这一方法的安全性。
3．2 包皮环切术中麻醉方法的选择有多种：①阴茎浅静脉麻醉：此方法麻醉剂用量小，血肿的发生几率低，但需于阴茎根部环扎橡皮筋，如果过紧，有可能累及阴茎海绵体组织或尿道黏膜；而且对于包皮粘连较重或手术时间较长者，不宜使用。②阴茎海绵体和尿道海绵体麻醉：此方法患者麻醉时痛苦较大，需刺破白膜，易引起海绵体出血。目前较少有学者采用这种麻醉方法。③阴茎局部麻醉：麻药注入阴茎各层筋膜中，引起局部水肿，在阴茎整形手术中，影响术中测量结果。此方法适用于新生儿包皮环切术。④布比卡因与利多卡因合用：可以延长麻醉时间，但布比卡因有较强的心脏毒性，需慎用。⑤阴茎根部阻滞：目前大多数学者采用这种麻醉方法，改良包皮环切术及阴茎增粗术，要求延长麻醉时间，提高麻醉效果。为了达到这一目的，我们改进了阴茎根部阻滞麻醉：①Lenhart认为阻滞了阴茎背神经可以可靠地减轻包皮环切术中的疼痛，国内有学者报道在行阴茎根部阻滞中加入1：100 000的肾上腺素；所以，我们采用在2％利多卡因中加入了1：500 000的肾上腺素行阴茎根部阻滞，麻醉效果好，明显延长了麻醉时间，而且降低了肾上腺素浓度，提高了其安全性；②先于阴茎根部注射一周后，再于阴茎背外侧45°进针阻滞阴茎背神经，减轻麻醉所造成的疼痛，避开阴茎背侧的血管，减少阴茎根部注射部位的血肿发生，本实验A组注射部位血肿的发生率为6．32％，B组注射部位血肿的发生率为19．97％；③在麻醉剂中加入。肾上腺素不仅延长了麻醉时间，而且减少了术中出血，由表2显示：A组出血量减少，与B组出血量的差异有统计学意义(ρ＜0．05)。
综上所述，在阴茎手术中采用阴茎根部阻滞可以获得较好的麻醉效果，如果手术时间较长，在麻醉剂中加入低浓度的1：500 000的肾上腺素不仅可以有效地延长麻醉时间，而且将发生阴茎皮肤坏死的风险降至最低。
[收稿日期]2006-09-16 [修回日期]2006-11-29
编辑／张惠娟
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