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【摘 要】基于医药卫生体制改革背景下，医疗联合体概念提出并应用，是对医疗资源进行优化配置的过程，解决了民众看病难的问题。本文首先介绍了我国医疗联合体的常见运行模式，其次分析了医疗联合体对财务管理和会计核算的影响，最后总结了在财会管理上的改进措施，以供参考。
【关键词】医疗联合体；运行模式；财务管理；会计核算；影响
医疗联合体，指的是在同一个区域内，对医疗资源进行整合，通常包括三级医院、二级医院、社区医院、村医院等。实践证实，医疗联合体的应用，实现了医疗、康复、护理的有序衔接，能充分发挥出三级医院的专业技术优势，形成分级医疗、急慢分治、双向转诊的医疗服务模式，为患者就医提供方便。以下从财会管理角度出发，探讨了医疗联合体带来的影响。
一、我国医疗联合体的常见运行模式
1.集团化模式
以三级医院为核心，以资产管理工作为桥梁，联合二级医院、社区医院等，形成规范的联合体组织。分析该模式的特点如下：（1）在组织架构上，实行法人治理，设置理事会为决策机构，设置管理层和监事会，促使决策、执行、监督三权分立，实现协调分工、约束制衡的目标。（2）在运行上，制定集团章程，明确各个机构的责权利，对集团资源进行配置，针对财务、人事、后勤、考核等工作进行统一管理，建成信息化管理系统。
2.委托代管模式
对医疗机构的经营管理权、行政权、人事调配权进行委托管理，而机构性质、隶属关系、工作职责、人员身份均不改变。该模式的突出特点，是能提高托管医院的使命感和责任心，在不同层级的医疗机构之间，建立职责明确、机制灵活的转诊机制，实现分工协作的目标。
3.院办院管模式
由医院出资建设社区卫生服务机构，并对人员、资金、物品进行统一管理。该模式的特点，是医院对社区机构的支援全方位，社区机构得到的帮扶，既包括人员、技术、管理，也包括设备和资金，由于医院和社区机构之间实现了资源共享，因此能提高资源利用效率。
4.医疗协作模式
基于技术合作理念下，不同医院之间签订合作协议，从人员培训、双向转诊、技术支持等方面完善管理制度，实现分级诊疗、业务协作；而各个医院之间没有隶属关系，处于独立经营状态。当前多数地区采用医疗协作模式，加强了大医院和二级医院、社区医院之间的联动。
5.股份合作模式
核心医院采用参股形式，和成员医院进行合作，以人才、技术、资金、品牌等要素，参与成员医院的运营，并设置专门管理机构，负责协调工作。该模式的特点，是核心医院、成员医院之间具有共同利益，有利于开展密切的交流合作，能保证医疗联合体的稳定发展。
二、医疗联合体对财务管理和会计核算的影响
1.对财务管理的影响
结合以往的研究报道，建立精简高效的财会机构，例如财务结算中心，是医疗联合体开展财务管理工作的前提，有利于资金统一管理。然而实际情况中，财务管理存在的问题如下：（1）财权分散、监督不力，存在资金浪费现象；（2）财务管理停留在人员调配、集中审批上，难以形成规模效应；（3）财务管理的信息化水平低，财务信息沟通不畅，无法为经营决策提供支持。有学者研究指出，医疗联合体采用委托代管模式时，财务管理工作按照财权集中程度，可以分为集中型、分权型、折中型三类，应该结合联合体的实际情况合理选择。
财务集中管理模式，目前在企业中应用广泛，将其应用在医疗联合体中，其一，能降低医院的运营成本，实现事前控制、事中管理、事后评价，形成动态的、完善的管理流程；其二，能及时识别经营风险，制定针对性的防范措施，提高医院的市场竞争力；其三，能提高财务管理效率，减少财务信息中间层，缩短信息传输时间，为经营决策提供支持；其四，有利于内部资金控制，实现财务信息的垂直管理，推进医院内部物资调剂工作的开展。
2.对会计核算的影响
结合我国某城市的医疗联合体管理经验，医疗联合体在运营期间，由于财务关系更加复杂，因此加大了资产确认、收入计量等会计核算工作的难度。对此，应该从财产物资的确认、服务业务收入计量、奖金计算和分配等方面入手，明确产权关系、管理职责，规定联合体的入账依据。尤其是对交叉服务收入，要遵循公正客观的处理原则，既明确收入来源，又兼顾各方利益，依据经营业绩计算奖金数额。以双向转诊机制为例，医疗联合体中的转诊患者费用，应该进行分类核算，具体如下：（1）将门诊患者的预交款纳入核算体系，一方缴纳的预交款，采用代收形式挂账核算；另一方采用购买服务的方式，来冲抵挂账结算。（2）住院患者的诊疗费用，依据患者入院属性、收费人员院区属性确认，即患者入院属性决定预交款归属，收费人员院区属性决定住院费用归属，根据两者差额进行结算。
三、医疗联合体财会管理工作的改进措施
1.加大财政投入和医保补偿
针对不同层级的医疗机构，财政部门应该将分别投入转变为统一投入，确定出资人的地位和职责。第一，在联合体的基础建设、设备购买、学科研究、公共卫生服务、政策性亏损补贴、离退休人员费用等方面，确保补偿资金及时到位。第二，在预付方式上，按照人头、病种、总额进行预付，及时将医保资金拨付给医联体，根据医疗机构的实际情况，对医保资金進行统筹配置。第三，医保报销要结合不同医疗机构的级别，发挥出杠杆效应，促进医疗机构分工协作，发挥出联合体的优势。第四，建立绩效评价体系，将评价结果和财政资金的使用、医保预付经费的配置相挂钩。
2.提高会计报表编制要求
借鉴《政府会计准则》第20号、第33号规定，财政部门、主管部门可进一步规范医疗联合体的财务报表、会计核算等工作，对财务会计实务操作进行指导。具体内容如下：一是涉及多个独立法人的集团、托管、兼并等联合体，在财务会计问题上提出具体的指导意见。二是核心医院对成员医院运营带来一定影响，针对绩效评价指标体系建设、内部经济往来核算、交叉服务的收支确认等，提出可行性的操作方案。三是随着社会力量投资医疗政策的实施，以及合作办医模式的应用，医院兼并、联营业务越来越多，如何评估有形资产和无形资产，避免国有资产流失，针对合并业务进行核算，也是急需解决的问题。 3.健全资产管理制度
医疗联合体是一种特殊的医疗服务体系，资金管理是联合体运营发展的核心，集团总部掌握资金使用权，才能更好地配置到下属医院中，促进各项决策顺利实施。第一，应建立集中式资产管理模式，既降低资金使用成本，又避免资金浪费现象，实现资金合理分配。第二，资金使用期间，应该具有完善的审批制度，严格按照预算资金的用途使用，防止资金占用或挪用。第三，落实报账制度，形成规范的报账流程，各项费用开支均要具有票据和经办人签字，经批准后才能报销。第四，采购制度要统一合理，实行集中采购模式，能控制醫院支出，避免出现舞弊现象，提高资金使用效率。
4.构建内部审计系统
内部审计系统的构建，可对财务数据进行记录、整理、分析，及时评估医疗联合体的经营状况。加强审计工作，一方面能提高财务管理效率，实现对下属机构的监督，避免出现财务舞弊现象；另一方面能发现有无资金浪费、支出超标等情况，将监督管理贯穿在医院经营的全过程，为联合体的发展指明方向。
5.提高信息化水平
实现财会管理的信息化，有利于医疗联合体分享财会信息，为运营决策提供支持，实现下属医院垂直管理的目标。以财务信息管理系统的应用为例，改变了传统人工手动操作费时费力的缺陷，可以对门诊收费、住院收费进行监控，及时掌握医院库存情况，加强现金、支票、信用卡等票据的核对工作，保证账实相符。此外，住院收费系统的应用，方便医生在系统中开设医嘱，及时将患者检验信息传递到相应科室，将费用清单记录在系统中，保证数据的真实性。
四、结语
综上所述，医疗联合体是我国医疗卫生体制改革的产物，能优化医疗资源配置，提高医院管理水平。文中介绍了几种常见的联合体运行模式，并分析了对医疗卫生机构财务管理和会计核算的影响。只有加大财政投入和医保补偿，提高会计报表编制要求，健全资产管理制度，构建内部审计系统，提高信息化水平，才能推进医疗联合体健康发展。
参考文献：
[1]王艳.关于医疗联合体转院区病人费用管理的体会[J].中国卫生经济，2014，（12）：102-103.
[2]李静丽，甄天民，赵芳等.基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究-以山东省为例[J].卫生软科学，2014，（12）：747-751.
[3]谢英，李颖.三甲医院与县二级医院构建医疗联合体的现状研究分析——以内江市为例[J].中国卫生事业管理，2016，（7）：505-507，523.
[4]郑大喜.医疗联合体的财务会计问题研究[J].现代医院管理，2016，（3）：54-57.
[5]雷淑姣，吕子平，陈瑞涵.从财务管理角度探讨新型医联体建设[J].青岛医药卫生，2018（1）.
【关键词】医疗联合体；运行模式；财务管理；会计核算；影响
医疗联合体，指的是在同一个区域内，对医疗资源进行整合，通常包括三级医院、二级医院、社区医院、村医院等。实践证实，医疗联合体的应用，实现了医疗、康复、护理的有序衔接，能充分发挥出三级医院的专业技术优势，形成分级医疗、急慢分治、双向转诊的医疗服务模式，为患者就医提供方便。以下从财会管理角度出发，探讨了医疗联合体带来的影响。
一、我国医疗联合体的常见运行模式
1.集团化模式
以三级医院为核心，以资产管理工作为桥梁，联合二级医院、社区医院等，形成规范的联合体组织。分析该模式的特点如下：（1）在组织架构上，实行法人治理，设置理事会为决策机构，设置管理层和监事会，促使决策、执行、监督三权分立，实现协调分工、约束制衡的目标。（2）在运行上，制定集团章程，明确各个机构的责权利，对集团资源进行配置，针对财务、人事、后勤、考核等工作进行统一管理，建成信息化管理系统。
2.委托代管模式
对医疗机构的经营管理权、行政权、人事调配权进行委托管理，而机构性质、隶属关系、工作职责、人员身份均不改变。该模式的突出特点，是能提高托管医院的使命感和责任心，在不同层级的医疗机构之间，建立职责明确、机制灵活的转诊机制，实现分工协作的目标。
3.院办院管模式
由医院出资建设社区卫生服务机构，并对人员、资金、物品进行统一管理。该模式的特点，是医院对社区机构的支援全方位，社区机构得到的帮扶，既包括人员、技术、管理，也包括设备和资金，由于医院和社区机构之间实现了资源共享，因此能提高资源利用效率。
4.医疗协作模式
基于技术合作理念下，不同医院之间签订合作协议，从人员培训、双向转诊、技术支持等方面完善管理制度，实现分级诊疗、业务协作；而各个医院之间没有隶属关系，处于独立经营状态。当前多数地区采用医疗协作模式，加强了大医院和二级医院、社区医院之间的联动。
5.股份合作模式
核心医院采用参股形式，和成员医院进行合作，以人才、技术、资金、品牌等要素，参与成员医院的运营，并设置专门管理机构，负责协调工作。该模式的特点，是核心医院、成员医院之间具有共同利益，有利于开展密切的交流合作，能保证医疗联合体的稳定发展。
二、医疗联合体对财务管理和会计核算的影响
1.对财务管理的影响
结合以往的研究报道，建立精简高效的财会机构，例如财务结算中心，是医疗联合体开展财务管理工作的前提，有利于资金统一管理。然而实际情况中，财务管理存在的问题如下：（1）财权分散、监督不力，存在资金浪费现象；（2）财务管理停留在人员调配、集中审批上，难以形成规模效应；（3）财务管理的信息化水平低，财务信息沟通不畅，无法为经营决策提供支持。有学者研究指出，医疗联合体采用委托代管模式时，财务管理工作按照财权集中程度，可以分为集中型、分权型、折中型三类，应该结合联合体的实际情况合理选择。
财务集中管理模式，目前在企业中应用广泛，将其应用在医疗联合体中，其一，能降低医院的运营成本，实现事前控制、事中管理、事后评价，形成动态的、完善的管理流程；其二，能及时识别经营风险，制定针对性的防范措施，提高医院的市场竞争力；其三，能提高财务管理效率，减少财务信息中间层，缩短信息传输时间，为经营决策提供支持；其四，有利于内部资金控制，实现财务信息的垂直管理，推进医院内部物资调剂工作的开展。
2.对会计核算的影响
结合我国某城市的医疗联合体管理经验，医疗联合体在运营期间，由于财务关系更加复杂，因此加大了资产确认、收入计量等会计核算工作的难度。对此，应该从财产物资的确认、服务业务收入计量、奖金计算和分配等方面入手，明确产权关系、管理职责，规定联合体的入账依据。尤其是对交叉服务收入，要遵循公正客观的处理原则，既明确收入来源，又兼顾各方利益，依据经营业绩计算奖金数额。以双向转诊机制为例，医疗联合体中的转诊患者费用，应该进行分类核算，具体如下：（1）将门诊患者的预交款纳入核算体系，一方缴纳的预交款，采用代收形式挂账核算；另一方采用购买服务的方式，来冲抵挂账结算。（2）住院患者的诊疗费用，依据患者入院属性、收费人员院区属性确认，即患者入院属性决定预交款归属，收费人员院区属性决定住院费用归属，根据两者差额进行结算。
三、医疗联合体财会管理工作的改进措施
1.加大财政投入和医保补偿
针对不同层级的医疗机构，财政部门应该将分别投入转变为统一投入，确定出资人的地位和职责。第一，在联合体的基础建设、设备购买、学科研究、公共卫生服务、政策性亏损补贴、离退休人员费用等方面，确保补偿资金及时到位。第二，在预付方式上，按照人头、病种、总额进行预付，及时将医保资金拨付给医联体，根据医疗机构的实际情况，对医保资金進行统筹配置。第三，医保报销要结合不同医疗机构的级别，发挥出杠杆效应，促进医疗机构分工协作，发挥出联合体的优势。第四，建立绩效评价体系，将评价结果和财政资金的使用、医保预付经费的配置相挂钩。
2.提高会计报表编制要求
借鉴《政府会计准则》第20号、第33号规定，财政部门、主管部门可进一步规范医疗联合体的财务报表、会计核算等工作，对财务会计实务操作进行指导。具体内容如下：一是涉及多个独立法人的集团、托管、兼并等联合体，在财务会计问题上提出具体的指导意见。二是核心医院对成员医院运营带来一定影响，针对绩效评价指标体系建设、内部经济往来核算、交叉服务的收支确认等，提出可行性的操作方案。三是随着社会力量投资医疗政策的实施，以及合作办医模式的应用，医院兼并、联营业务越来越多，如何评估有形资产和无形资产，避免国有资产流失，针对合并业务进行核算，也是急需解决的问题。 3.健全资产管理制度
医疗联合体是一种特殊的医疗服务体系，资金管理是联合体运营发展的核心，集团总部掌握资金使用权，才能更好地配置到下属医院中，促进各项决策顺利实施。第一，应建立集中式资产管理模式，既降低资金使用成本，又避免资金浪费现象，实现资金合理分配。第二，资金使用期间，应该具有完善的审批制度，严格按照预算资金的用途使用，防止资金占用或挪用。第三，落实报账制度，形成规范的报账流程，各项费用开支均要具有票据和经办人签字，经批准后才能报销。第四，采购制度要统一合理，实行集中采购模式，能控制醫院支出，避免出现舞弊现象，提高资金使用效率。
4.构建内部审计系统
内部审计系统的构建，可对财务数据进行记录、整理、分析，及时评估医疗联合体的经营状况。加强审计工作，一方面能提高财务管理效率，实现对下属机构的监督，避免出现财务舞弊现象；另一方面能发现有无资金浪费、支出超标等情况，将监督管理贯穿在医院经营的全过程，为联合体的发展指明方向。
5.提高信息化水平
实现财会管理的信息化，有利于医疗联合体分享财会信息，为运营决策提供支持，实现下属医院垂直管理的目标。以财务信息管理系统的应用为例，改变了传统人工手动操作费时费力的缺陷，可以对门诊收费、住院收费进行监控，及时掌握医院库存情况，加强现金、支票、信用卡等票据的核对工作，保证账实相符。此外，住院收费系统的应用，方便医生在系统中开设医嘱，及时将患者检验信息传递到相应科室，将费用清单记录在系统中，保证数据的真实性。
四、结语
综上所述，医疗联合体是我国医疗卫生体制改革的产物，能优化医疗资源配置，提高医院管理水平。文中介绍了几种常见的联合体运行模式，并分析了对医疗卫生机构财务管理和会计核算的影响。只有加大财政投入和医保补偿，提高会计报表编制要求，健全资产管理制度，构建内部审计系统，提高信息化水平，才能推进医疗联合体健康发展。
参考文献：
[1]王艳.关于医疗联合体转院区病人费用管理的体会[J].中国卫生经济，2014，（12）：102-103.
[2]李静丽，甄天民，赵芳等.基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究-以山东省为例[J].卫生软科学，2014，（12）：747-751.
[3]谢英，李颖.三甲医院与县二级医院构建医疗联合体的现状研究分析——以内江市为例[J].中国卫生事业管理，2016，（7）：505-507，523.
[4]郑大喜.医疗联合体的财务会计问题研究[J].现代医院管理，2016，（3）：54-57.
[5]雷淑姣，吕子平，陈瑞涵.从财务管理角度探讨新型医联体建设[J].青岛医药卫生，2018（1）.