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摘要：脑血管栓塞性疾病是心血管常见疾病之一，主要是由于脑动脉粥样硬化引起管腔狭窄，致使血流减少甚至完全闭塞，临床治疗方法较多，本文将对脑血管栓塞性疾病治疗新进展综述如下。
关键词：脑血管栓塞性疾病闭塞性脑血管疾病动脉性梗塞
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0065-02
脑血管栓塞性疾病是心血管常见疾病之一，发病率和致死率均较高，该症主要是由于脑动脉粥样硬化引起管腔狭窄，致使血流减少甚至完全闭塞。临床研究发现，大脑动脉性梗塞（MCAO）约占闭塞性脑血管疾病的80%以上，并在缺血性脑血管疾病中占重要位置，为此本文将对脑动脉性梗塞（MCAO）疾病的治疗、预后及影响因素进行综述，其宗旨为进一步治疗脑血管栓塞性疾病提供理论依据。
1溶栓治疗
1.1时间窗。目前溶栓治疗已经成为降低栓塞面积和致残率的最有效方法，栓塞面积超过大脑中动脉分布区1/3以上的时候就不应该做溶栓治疗。动脉性梗塞的治疗原则是在有限时间内溶解血栓，促进恢复脑组织血供[1]。由于75%的动脉性梗塞是由于局部脑血管急性闭塞引起的，而溶栓治疗可早期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能。据相关医学研究报道，6h内溶栓有效率为51.4%，7～24h溶栓有效率为8%。因此，溶栓治疗在3～6h时间窗内溶解血栓治疗，可快速恢复脑组织血[2]。
1.2溶栓药物。
1.2.1尿激酶（UK）。UK是临床常用的溶栓药物，临床常用量为150万U在30min内静滴完，本品是一种蛋白水解酶，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，具有降解纤维蛋白凝块，降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ的作用，从而发挥溶栓作用，而且还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。
1.2.2重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA是一种糖蛋白，纤维蛋白亲和性高，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，达到溶解血栓的作用，且不会出现出血倾向，在动脉性梗塞溶栓治疗中可重复使用。患者出现神经症状3h内给予rt-PA临床效果确切，弥补了3h内时间窗溶栓治疗的空白，其疗效与时间呈正比，早期给药，疗效越好。
1.2.3重组链激酶（r-SK）。r-SK是从β-溶血性链球菌培养液中提纯精制而成的一种高纯度酶，本品通过使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，以此达到使血栓内部崩解和血栓表面溶解的溶栓作用。临床常用剂量为150万IU/次，同时辅以阿司匹林160～325mg/d。
1.2.4重组单链型尿激酶原（rpro-UK）。rpro-UK是由411个氨基酸残基组成的单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，与血栓部位的纤维蛋白融合，可将血栓吸附的纤溶酶原转化成纤溶酶，引起血栓局部纤溶，且可降低全身出血和脑出血的风险。
1.3治疗方法及并发症。动脉性梗塞溶栓治疗方法主要通过动脉内溶栓治疗。溶栓治疗并发症主要有颅内出血、再灌注损伤、血管再闭塞。
2抗凝治疗
抗凝治疗动脉性梗塞在国外较为普遍，AHA指南（2010年）新增推荐治疗方法中，提及抗凝治疗对某些特殊类型的急性脑梗塞有益[3]。从病理生理机制方面观察，抗凝治疗可预防梗塞面积扩展，阻止神经症状恶化，防止脑血管意外的发生；预防早期再血栓栓塞，干扰血栓形成过程，为重要侧枝循环的建立及减慢脑缺血的过程争取时间；改善微循环和血供，改善预后质量。常用药物主要有肝素、低分子肝素、华法令等。
3抗血小板治疗
由于血小板的聚集性会对促进动脉性梗塞发病起到重要作用，动脉性梗塞发病时，血流缓慢，血液黏滞度高而形成微血栓，为此临床上可给予抗血小板治疗，通过抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善微循环。临床常用药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠等[4]。
3.1阿司匹林。临床研究发现，动脉性梗塞患者发病48h内给予阿司匹林100～300mg/d，对降低死亡率和再血栓栓塞率有积极的临床意义。阿司匹林在治疗动脉性梗塞中，具有降低血液粘度、抗血小板聚集、抗凝血及改善微循环等作用。本品通过失活脂肪酸环化酶，阻止血小板合成血栓素A2，并抑制血小板释放ADP、5-HT、肾上腺素、组胺等活性物质，抑制血小板聚集[5]。
3.2氯吡格雷。本品是一种ADP受体阻滞剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相互聚集；除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，而且本品与阿匹林相比，氯吡格雷可显著降低新的缺血性事件的发生。临床给药剂量为75mg/d，一般约在5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线[6]。
3.3奥扎格雷钠。奥扎格雷钠是一种血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍PGH2生成TXA2，同时促进合成PGI2，以此平衡PGI2与TXA2，从而发挥抑制血小板聚集、扩张血管、抑制脑血管痉挛及增加血流量的作用，以此促进血栓溶解[7]。
4降纤治疗
由于血浆纤维蛋白原浓度升高会影响血液黏滞度，降低脑血流量，促进血小板聚集，为此给予降纤酶降低血浆纤维蛋白原浓度，是治疗动脉性梗塞的重要治疗方法。降纤酶是一种具有溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循环作用的蛋白水解酶。本品具有分解纤维蛋白原为可溶性纤维蛋白产物，达到降低纤维蛋白原浓度的作用，以此降低血液黏滞度；而且还可促进内源性血浆纤维酶原激活剂（t-pA）的释放，以此抑制血小板及红细胞的聚集，增强红细胞变形能力，降低血管阻力，起到部分溶栓的作用[8]。
5神经保护剂
动脉性梗塞所造成的半暗区神经毒性物质，常会损伤神经元，为此临床可通过给予神经保护剂阻止Ca2+内流，调节EAAS兴奋毒性，改善脑梗塞的恢复预后[9]。
5.1Ca2+拮抗剂。本品可进一步减轻神经细胞内Ca2+释放引起的脑损伤，平衡Ca2+浓度，有利于半暗区供血，增肌血流量，减轻脑动脉性梗塞灶部位的血管痉挛，达到保护神经的作用。临床常用尼莫地平作为常用药，临床研究表明尼莫地平可明显缩小缺血损害范围，减轻脑组织损伤，改善神经功能[10]。
5.2自由基清除剂。脑动脉性梗塞会在脑内产生大量自由基，会进一步扩大梗死病灶范围，增加脑组织损伤，临床应用自由基清除剂可保护细胞和组织免受氧化损伤，减少神经元损伤水肿和梗死范围。临床常见自由基清除剂主要有甘露醇、超氧化物歧化酶（SOD）、糖皮质激素等[11]。
5.3神经营养增强剂。神经营养增强剂可促进脑细胞还原，兴奋中枢神经，调节神经细胞代谢，修复受损的神经元。临床常见神经营养增强剂主要有脑活素、脑通、脑神经生长素等[12]。
6展望
动脉性脑梗塞是由脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使脑血管管腔狭窄或闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血性坏死。临床治疗方法包括溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、神经保护剂等，临床应用时应根据临床情况选择恰当的药物，且应注重药物联合使用，发挥各自特点，降低用药量，减少并发症发生，同时也应通过设计不同用药方法随机对照验证不同治疗药物的临床疗效，以便为临床治疗提供更加合理的治疗方法。
参考文献
[1]王晓菊，王枫，张剑平.烟雾病的研究进展[J].临床神经病学杂志，2011，05（06）：136-138
[2]张强，兰晶，池英，等.动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞的研究进展[J].医学综述，2010，01（03）：120-121
[3]谢平.老年性腔隙性脑梗塞临床分析[J].医学信息（上旬刊），2011，04（12）：295-297
关键词：脑血管栓塞性疾病闭塞性脑血管疾病动脉性梗塞
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0065-02
脑血管栓塞性疾病是心血管常见疾病之一，发病率和致死率均较高，该症主要是由于脑动脉粥样硬化引起管腔狭窄，致使血流减少甚至完全闭塞。临床研究发现，大脑动脉性梗塞（MCAO）约占闭塞性脑血管疾病的80%以上，并在缺血性脑血管疾病中占重要位置，为此本文将对脑动脉性梗塞（MCAO）疾病的治疗、预后及影响因素进行综述，其宗旨为进一步治疗脑血管栓塞性疾病提供理论依据。
1溶栓治疗
1.1时间窗。目前溶栓治疗已经成为降低栓塞面积和致残率的最有效方法，栓塞面积超过大脑中动脉分布区1/3以上的时候就不应该做溶栓治疗。动脉性梗塞的治疗原则是在有限时间内溶解血栓，促进恢复脑组织血供[1]。由于75%的动脉性梗塞是由于局部脑血管急性闭塞引起的，而溶栓治疗可早期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能。据相关医学研究报道，6h内溶栓有效率为51.4%，7～24h溶栓有效率为8%。因此，溶栓治疗在3～6h时间窗内溶解血栓治疗，可快速恢复脑组织血[2]。
1.2溶栓药物。
1.2.1尿激酶（UK）。UK是临床常用的溶栓药物，临床常用量为150万U在30min内静滴完，本品是一种蛋白水解酶，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，具有降解纤维蛋白凝块，降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ的作用，从而发挥溶栓作用，而且还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。
1.2.2重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA是一种糖蛋白，纤维蛋白亲和性高，可激活纤溶酶原成为纤溶酶，达到溶解血栓的作用，且不会出现出血倾向，在动脉性梗塞溶栓治疗中可重复使用。患者出现神经症状3h内给予rt-PA临床效果确切，弥补了3h内时间窗溶栓治疗的空白，其疗效与时间呈正比，早期给药，疗效越好。
1.2.3重组链激酶（r-SK）。r-SK是从β-溶血性链球菌培养液中提纯精制而成的一种高纯度酶，本品通过使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，以此达到使血栓内部崩解和血栓表面溶解的溶栓作用。临床常用剂量为150万IU/次，同时辅以阿司匹林160～325mg/d。
1.2.4重组单链型尿激酶原（rpro-UK）。rpro-UK是由411个氨基酸残基组成的单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，与血栓部位的纤维蛋白融合，可将血栓吸附的纤溶酶原转化成纤溶酶，引起血栓局部纤溶，且可降低全身出血和脑出血的风险。
1.3治疗方法及并发症。动脉性梗塞溶栓治疗方法主要通过动脉内溶栓治疗。溶栓治疗并发症主要有颅内出血、再灌注损伤、血管再闭塞。
2抗凝治疗
抗凝治疗动脉性梗塞在国外较为普遍，AHA指南（2010年）新增推荐治疗方法中，提及抗凝治疗对某些特殊类型的急性脑梗塞有益[3]。从病理生理机制方面观察，抗凝治疗可预防梗塞面积扩展，阻止神经症状恶化，防止脑血管意外的发生；预防早期再血栓栓塞，干扰血栓形成过程，为重要侧枝循环的建立及减慢脑缺血的过程争取时间；改善微循环和血供，改善预后质量。常用药物主要有肝素、低分子肝素、华法令等。
3抗血小板治疗
由于血小板的聚集性会对促进动脉性梗塞发病起到重要作用，动脉性梗塞发病时，血流缓慢，血液黏滞度高而形成微血栓，为此临床上可给予抗血小板治疗，通过抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善微循环。临床常用药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠等[4]。
3.1阿司匹林。临床研究发现，动脉性梗塞患者发病48h内给予阿司匹林100～300mg/d，对降低死亡率和再血栓栓塞率有积极的临床意义。阿司匹林在治疗动脉性梗塞中，具有降低血液粘度、抗血小板聚集、抗凝血及改善微循环等作用。本品通过失活脂肪酸环化酶，阻止血小板合成血栓素A2，并抑制血小板释放ADP、5-HT、肾上腺素、组胺等活性物质，抑制血小板聚集[5]。
3.2氯吡格雷。本品是一种ADP受体阻滞剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相互聚集；除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，而且本品与阿匹林相比，氯吡格雷可显著降低新的缺血性事件的发生。临床给药剂量为75mg/d，一般约在5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线[6]。
3.3奥扎格雷钠。奥扎格雷钠是一种血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍PGH2生成TXA2，同时促进合成PGI2，以此平衡PGI2与TXA2，从而发挥抑制血小板聚集、扩张血管、抑制脑血管痉挛及增加血流量的作用，以此促进血栓溶解[7]。
4降纤治疗
由于血浆纤维蛋白原浓度升高会影响血液黏滞度，降低脑血流量，促进血小板聚集，为此给予降纤酶降低血浆纤维蛋白原浓度，是治疗动脉性梗塞的重要治疗方法。降纤酶是一种具有溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循环作用的蛋白水解酶。本品具有分解纤维蛋白原为可溶性纤维蛋白产物，达到降低纤维蛋白原浓度的作用，以此降低血液黏滞度；而且还可促进内源性血浆纤维酶原激活剂（t-pA）的释放，以此抑制血小板及红细胞的聚集，增强红细胞变形能力，降低血管阻力，起到部分溶栓的作用[8]。
5神经保护剂
动脉性梗塞所造成的半暗区神经毒性物质，常会损伤神经元，为此临床可通过给予神经保护剂阻止Ca2+内流，调节EAAS兴奋毒性，改善脑梗塞的恢复预后[9]。
5.1Ca2+拮抗剂。本品可进一步减轻神经细胞内Ca2+释放引起的脑损伤，平衡Ca2+浓度，有利于半暗区供血，增肌血流量，减轻脑动脉性梗塞灶部位的血管痉挛，达到保护神经的作用。临床常用尼莫地平作为常用药，临床研究表明尼莫地平可明显缩小缺血损害范围，减轻脑组织损伤，改善神经功能[10]。
5.2自由基清除剂。脑动脉性梗塞会在脑内产生大量自由基，会进一步扩大梗死病灶范围，增加脑组织损伤，临床应用自由基清除剂可保护细胞和组织免受氧化损伤，减少神经元损伤水肿和梗死范围。临床常见自由基清除剂主要有甘露醇、超氧化物歧化酶（SOD）、糖皮质激素等[11]。
5.3神经营养增强剂。神经营养增强剂可促进脑细胞还原，兴奋中枢神经，调节神经细胞代谢，修复受损的神经元。临床常见神经营养增强剂主要有脑活素、脑通、脑神经生长素等[12]。
6展望
动脉性脑梗塞是由脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使脑血管管腔狭窄或闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血性坏死。临床治疗方法包括溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗、神经保护剂等，临床应用时应根据临床情况选择恰当的药物，且应注重药物联合使用，发挥各自特点，降低用药量，减少并发症发生，同时也应通过设计不同用药方法随机对照验证不同治疗药物的临床疗效，以便为临床治疗提供更加合理的治疗方法。
参考文献
[1]王晓菊，王枫，张剑平.烟雾病的研究进展[J].临床神经病学杂志，2011，05（06）：136-138
[2]张强，兰晶，池英，等.动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞的研究进展[J].医学综述，2010，01（03）：120-121
[3]谢平.老年性腔隙性脑梗塞临床分析[J].医学信息（上旬刊），2011，04（12）：295-297