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【摘要】 目的 观察全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉与单纯全麻在上腹部手术时的临床效果。方法 选择50例拟行择期上腹部手术的ASAⅠ～Ⅱ级患者,随机分为单纯全麻组(A组)和全麻联合胸段硬膜外麻组(B组)。B组麻醉诱导前行胸段硬膜外穿刺置管,两组麻醉诱导及气管内插管完成后,持续静脉泵注丙泊酚,间断给予芬太尼、维库溴铵维持麻醉。记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、拔管时(T4)、拔管后10min(T5)的心率和平均动脉压,同时记录术中两组的麻醉用药量, 术毕拔管时间及术后躁动情况。结果 与T0时点比较:A组在T2、T3、T4和T5时点心率、平均动脉压均有明显上升(P<0.05),而B组的心率、平均动脉压在上述的四个时点无明显变化(P>0.05);A组的心率、平均动脉压在上述的四个时点比B组明显上升(P<0.05),B组的全麻药用量,术毕至拔管时间和术后躁动发生率均明显低于A组(P<0.05)。结论 联合麻醉较单纯全麻术中循环波动小,全麻用药量减少,患者术后苏醒迅速,拔管快,并可提供更完善的术后镇痛。
【关键词】 胸段硬膜外麻醉;全身麻醉;上腹部手术
文章编号:1003-1383(2009)05-0552-02
中图分类号:R 656.061.412文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.021
全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉已日渐广泛地应用于上腹部手术。本文观察比较了我院行上腹部手术运用单纯全麻或全麻联合胸段硬膜外麻醉时患者循环功能的变化及全麻用药量和苏醒情况, 现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2007年5月～2009年1月在我院行择期上腹部手术患者50例,其中男36例, 女14例,年龄30～67岁,体重40～70kg,ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类包括胆总管探查术16例, 胆囊切除术15例,胃大部切除术11例,胃癌根治术8例。术前有高血压5例,糖尿病2例。术前将患者随机分为两组:每组25例,A组为单纯全麻,B组为全麻联合胸段硬膜外麻醉。
两组患者性别、年龄、体重、病种构成、手术时间差异无统计学意义(见表1)。
2.麻醉方法 术前30min肌注鲁米那钠针0.1g,阿托品0.5mg。入室后建立静脉通道,用迈瑞9000监护仪连续监测ECG、HR、BP、SpO2 。A组静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、异丙酚1mg/kg、维库溴铵1mg/kg行麻醉诱导,气管插管后机械通气, 潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12～14次/分,吸呼比1∶2。术中用微量泵输注丙泊酚4mg/(kg •h),间断追加维库溴铵和芬太尼维持麻醉,以患者能耐受气管导管为准。B组先根据手术部位选择相应胸段硬膜外腔穿刺, 向头端置管3.0cm,注入试验量1.5%利卡多因5ml,观察5～12 min,无腰麻征象后注入0.5%布比卡因5～8 ml,测得麻醉平面后实施全麻(同A组),术中每隔60min 经硬膜外腔导管注入0.5%布比卡因5～8ml,术中微量泵输注丙泊酚2～4mg/(kg •h),间断追加维库溴铵和芬太尼维持麻醉,以患者能耐受气管导管为准。术毕保留硬膜外导管行术后镇痛。
3.观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、拔管时(T4)、拔管后10min(T5)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。记录手术中两组的麻醉用药量,术毕拔管时间及术后躁动情况。
4.统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料以均数±标准差(-±s)表示,组间均数比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性。
结果
1.两组各时点HR、MAP的比较 组内比较:A、B两组HR、MAP在T1时点较T0时均有降低(P<0.05), A组在T2、T3、T4和T5时点HR、MAP较T0时点均有明显增加(P<0.05),而B组的HR、MAP在上述的四个时点较T0时点无明显变化(P>0.05);组间比较: A组的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四个时点分别比B组均明显增加(P<0.01或P<0.05),见表2。
2.全麻药用量A组比B组均明显增多(P<0.01),见表3。
3.术毕至拔管时间B组(4±4min)比A组(19±6min)明显缩短(t=10.401,P<0.05);A组有8例拔管后出现躁动、疼痛等症状, 需用药进行镇静及止痛,而B组病例拔管后安静,只有2例出现烦躁及伤口疼痛症状,经卡方检验,χ2=4.50,P<0.05,组间比较差异有统计学意义,B组躁动发生率较A组低。
讨论
硬膜外麻醉作为国内常用的麻醉方式,单纯用于上腹部手术有其局限性,不能有效阻滞迷走神经反射亢进或明显的牵拉反应,甚至会引起反射性心跳骤停。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点,发生率高,难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[1]。全麻虽然可以克服硬膜外麻醉的上述不足,但其麻醉诱导和维持较复杂,各种手术刺激均有引起血流动力学剧烈波动的风险,且术毕苏醒时间较长,镇痛效果不完全。因此,近年来主张上腹部手术采用全麻联合硬膜外麻醉[2,3],以取长补短,使患者更好的适应病理、生理变化,保持内环境稳定。 观察的50例患者中,采用两种麻醉方法均取得较满意的效果,未出现明显不良并发症。其中全麻联合硬膜外麻醉组患者在整个手术过程中循环系统的波动要小于单纯全身麻醉组,提示全麻联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉方法更能有效抑制伤害性刺激对机体的影响。由于全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成分泌[4],因而对手术刺激仍可产生明显的心血管反应。硬膜外阻滞可阻断交感神经传出的冲动,减少血中儿茶酚胺浓度,抑制手术给患者造成的强烈应激反应。本结果同时观察到,B组较A组术中全麻用药量显著减少,患者术后苏醒迅速,拔管快,在苏醒期无疼痛,从而使苏醒期较平稳。但其缺点是操作繁琐,在硬膜外阻滞下施行全麻诱导,低血压的发生率较高,主要与血管扩张导致相对血容量不足有关,应注意在硬膜外麻醉给药的同时,及时补充有效血容量并严密监测血流动力学变化。
因此,我们认为全麻复合硬膜外麻醉能为上腹部手术提供更好的手术条件,是上腹部手术的良好麻醉选择。
参考文献
[1]伍荣志,黄 漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生,2007,45(19):22-23.
[2]栾丰年, 杨利民.硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术患者的观察[J].中国医药导报,2008,5(8):159.
[3]马爱兵,张 健,曹 敏.静脉全麻复合硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(5):449-450.
[4]程静林, 李 静,于明达,等. 静脉麻醉加硬膜外阻滞在食道癌手术中的应用[J].中华麻醉学杂志,2007,17(1):49.
(收稿日期:2009-06-07 修回日期:2009-08-27)
(编辑:崔群飞)
【关键词】 胸段硬膜外麻醉;全身麻醉;上腹部手术
文章编号:1003-1383(2009)05-0552-02
中图分类号:R 656.061.412文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.021
全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉已日渐广泛地应用于上腹部手术。本文观察比较了我院行上腹部手术运用单纯全麻或全麻联合胸段硬膜外麻醉时患者循环功能的变化及全麻用药量和苏醒情况, 现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2007年5月～2009年1月在我院行择期上腹部手术患者50例,其中男36例, 女14例,年龄30～67岁,体重40～70kg,ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类包括胆总管探查术16例, 胆囊切除术15例,胃大部切除术11例,胃癌根治术8例。术前有高血压5例,糖尿病2例。术前将患者随机分为两组:每组25例,A组为单纯全麻,B组为全麻联合胸段硬膜外麻醉。
两组患者性别、年龄、体重、病种构成、手术时间差异无统计学意义(见表1)。
2.麻醉方法 术前30min肌注鲁米那钠针0.1g,阿托品0.5mg。入室后建立静脉通道,用迈瑞9000监护仪连续监测ECG、HR、BP、SpO2 。A组静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、异丙酚1mg/kg、维库溴铵1mg/kg行麻醉诱导,气管插管后机械通气, 潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12～14次/分,吸呼比1∶2。术中用微量泵输注丙泊酚4mg/(kg •h),间断追加维库溴铵和芬太尼维持麻醉,以患者能耐受气管导管为准。B组先根据手术部位选择相应胸段硬膜外腔穿刺, 向头端置管3.0cm,注入试验量1.5%利卡多因5ml,观察5～12 min,无腰麻征象后注入0.5%布比卡因5～8 ml,测得麻醉平面后实施全麻(同A组),术中每隔60min 经硬膜外腔导管注入0.5%布比卡因5～8ml,术中微量泵输注丙泊酚2～4mg/(kg •h),间断追加维库溴铵和芬太尼维持麻醉,以患者能耐受气管导管为准。术毕保留硬膜外导管行术后镇痛。
3.观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、切皮时(T3)、拔管时(T4)、拔管后10min(T5)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。记录手术中两组的麻醉用药量,术毕拔管时间及术后躁动情况。
4.统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料以均数±标准差(-±s)表示,组间均数比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性。
结果
1.两组各时点HR、MAP的比较 组内比较:A、B两组HR、MAP在T1时点较T0时均有降低(P<0.05), A组在T2、T3、T4和T5时点HR、MAP较T0时点均有明显增加(P<0.05),而B组的HR、MAP在上述的四个时点较T0时点无明显变化(P>0.05);组间比较: A组的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四个时点分别比B组均明显增加(P<0.01或P<0.05),见表2。
2.全麻药用量A组比B组均明显增多(P<0.01),见表3。
3.术毕至拔管时间B组(4±4min)比A组(19±6min)明显缩短(t=10.401,P<0.05);A组有8例拔管后出现躁动、疼痛等症状, 需用药进行镇静及止痛,而B组病例拔管后安静,只有2例出现烦躁及伤口疼痛症状,经卡方检验,χ2=4.50,P<0.05,组间比较差异有统计学意义,B组躁动发生率较A组低。
讨论
硬膜外麻醉作为国内常用的麻醉方式,单纯用于上腹部手术有其局限性,不能有效阻滞迷走神经反射亢进或明显的牵拉反应,甚至会引起反射性心跳骤停。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点,发生率高,难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[1]。全麻虽然可以克服硬膜外麻醉的上述不足,但其麻醉诱导和维持较复杂,各种手术刺激均有引起血流动力学剧烈波动的风险,且术毕苏醒时间较长,镇痛效果不完全。因此,近年来主张上腹部手术采用全麻联合硬膜外麻醉[2,3],以取长补短,使患者更好的适应病理、生理变化,保持内环境稳定。 观察的50例患者中,采用两种麻醉方法均取得较满意的效果,未出现明显不良并发症。其中全麻联合硬膜外麻醉组患者在整个手术过程中循环系统的波动要小于单纯全身麻醉组,提示全麻联合硬膜外麻醉较单纯全身麻醉方法更能有效抑制伤害性刺激对机体的影响。由于全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成分泌[4],因而对手术刺激仍可产生明显的心血管反应。硬膜外阻滞可阻断交感神经传出的冲动,减少血中儿茶酚胺浓度,抑制手术给患者造成的强烈应激反应。本结果同时观察到,B组较A组术中全麻用药量显著减少,患者术后苏醒迅速,拔管快,在苏醒期无疼痛,从而使苏醒期较平稳。但其缺点是操作繁琐,在硬膜外阻滞下施行全麻诱导,低血压的发生率较高,主要与血管扩张导致相对血容量不足有关,应注意在硬膜外麻醉给药的同时,及时补充有效血容量并严密监测血流动力学变化。
因此,我们认为全麻复合硬膜外麻醉能为上腹部手术提供更好的手术条件,是上腹部手术的良好麻醉选择。
参考文献
[1]伍荣志,黄 漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生,2007,45(19):22-23.
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[4]程静林, 李 静,于明达,等. 静脉麻醉加硬膜外阻滞在食道癌手术中的应用[J].中华麻醉学杂志,2007,17(1):49.
(收稿日期:2009-06-07 修回日期:2009-08-27)
(编辑:崔群飞)