论文部分内容阅读
摘 要 目的：观察经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗中晚期原发性肝癌的疗效。方法：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺，选择性肝动脉插管灌注化疗联合碘油栓塞（部分病例加用明胶海绵）治疗中晚期原发性肝癌患者中随机选择120例，共行260次介入治疗。结果：12个月以上生存率达63%（76/120）。结论：在TACE治疗原发性肝癌时应密切关切碘油沉积情况、肝功能分级和治疗方法，并尽量采取综合疗法，能够显著延长生存期，提高生存质量。
关键词 肝动脉化疗栓塞术 肝癌 因素
肝脏是恶性肿瘤的好发部位和转移部位。我国原发性肝癌在恶性肿瘤发病率中占第2位，同时肝脏又是仅次于淋巴结属第2位易发转移的靶器官，恶性程度高，预后差，外科手术虽是首选的治疗方法，但多数患者在发现时已失去手术切除的机会。随着介入放射学在临床的应用，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已广泛用于治疗原发性肝癌，影响肝癌疗效的因素是多方面的。目前较一致的看法是：肿瘤类型、治疗方法、肝功能分级、包膜、门静脉癌栓等是重要因素。我院尽量选择综合的治疗方法［1］，取得了较好的治疗效果。现将行TACE治疗原发性肝癌方法及效果总结如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治肝癌患者120例，男90例，女30例。年龄27～65岁，平均52.6岁。所有患者均做过B超、CT、血清AFP、血管造影检查，其中巨块性93例，结节型15例，弥漫型12例，肿瘤直径2～13cm。所有患者术前检查血常规、心电图、肝肾功能，无明显障碍。肝癌合并肝硬化患者检查全血黏度，对于肝硬化门脉高压症全血黏度明显降低的患者，使用非离子型对比剂［2］。
采用seldinger技术，穿刺股动脉，将导管置于肝总动脉或肠系膜上动脉造影，根据肝内病变部位，以了解肿瘤大小、数量、血供情况，再超选择插管进肝固有动脉或肝左、肝右动脉行化疗栓塞。化疗方案：ADM 40～60mg或EPI 55～70mg，DDP 65～80mg，HCPT 40～60mg，5-Fu 750～1250mg。部分病例取吡柔吡星5～10mg与超液态碘油5～20ml充分混匀行肿瘤供血动脉栓塞治疗。肿瘤血管粗大时加用明胶海绵或PVA栓塞。术毕退出导管，压迫穿刺点15分钟后加压包扎。根据患者情况，一般间隔4周，再次行TACE术。对诊断明确且失去手术机会的中晚期肝癌患者可在TACE术的基础上联合门静脉化疗。化疗药物与动脉化疗药物一致。见图A1～B2。
结 果
近期效果：①肿瘤大小变化情况：治疗后1个月，肝脏CT显示肿瘤体积缩小＞50% 21人，20%～50% 50人，稳定45人，增大3人。②碘油沉积情况：按碘油在肿瘤组织内聚集量分5级［3］：0级，无碘油沉积；Ⅰ级，病灶内碘油潴留＜10%；Ⅱ级，＜50%；Ⅲ级＞50%；Ⅳ级，整个病灶充满碘油。1个月后CT复查，术后所有病例病灶内碘油沉积良好。按上标准观察患者碘油沉积情况：0级0例，Ⅰ级0例，Ⅱ级11例，Ⅲ级68例，Ⅳ级41例。③血清AFP的变化情况：本组中治疗前阳性率85%（102/120），治疗后下降78%（94/120），其中降至正常水平43%（52/120）。④肝肾功能的变化情况：术前、术后1周及4周后分别检测AST、ALT及白蛋白，发现12例在术后出现AST和ALT的轻度升高及白蛋白降低，经保肝治疗，3项指标恢复正常，均未出现肝功能衰竭症状，均无明显肾功能损害。⑤临床症状及并发症情况：术后所有患者均出现不同程度：恶心、呕吐、腹痛，多在术后2～7天内缓解或消失，部分患者可发热，38℃，持续1周左右，大部分患者术后转氨酶增高1～4倍，保肝治疗后降至原数值以下，术后全部患者不同程度的症状好转，食欲增强。
随访（1年以上生存）：统计全部病例，生存超过6个月约94%（113/120），12个月以上63%（76/120），24个月以上25%（31/120）。
讨 论
原发性肝癌是一种常见多发的恶性肿瘤，我国多数肝癌是巨块型常伴肝硬化，手术切除率低，我国每年约10万人死于肝癌。传统的外科手术切除仍是首选疗法。然而发现并确诊的肝癌多属中晚期，失去了手术机会［4］。TACE因创伤小，疗效显著，已广泛应用于治疗肝癌。根据Cox回归模型方法分析的结果为预后与碘油沉积情况、肝功能分级和治疗方法密切相关，与肿瘤大体病理类型及有无门静脉癌栓之间关系无显著性，提示在临床工作中，在患者情况允许的前提下尽量使用肿瘤组织内充满碘油，在术前、术中、术后注意保护患者的肝功能。
肝癌的血供以肝动脉为主，90%～95%，门静脉主要供应肿瘤的周边，较小的癌结节及子结节常受肝动脉和门静脉双重供血，而少血供的癌结节多以门静脉血供为主［5］。在TACE治疗肝癌时，应根据肝癌所在部位，在常规肝动脉DSA造影后，积极地寻找寄生性供血动脉，并通过这些动脉对肿瘤实施化疗栓塞，只有这样才能使肿瘤的栓塞更加完全彻底，使肿瘤的治疗效果更加明显。
碘油充填的密度越高，范围越大，沉积越多，肿瘤坏死的范围越大，越完全，其缩小越明显，从而更加延长患者的生存期。为达到完全栓塞的目的，可根据多层螺旋CT显示肿瘤的数目、瘤体的大小、动脉期肿瘤增强的程度，可大体估计栓塞剂用量。在肝功能允许的情况下，应尽可能的加用明胶海绵，因其有利于延长碘油化疗药物的滞留时间，阻断肿瘤血供，加速其缺血、缺氧、液化坏死。
在TACE治疗原发性肝癌时应密切关切碘油沉积情况、肝功能分级和治疗方法，并尽量采取综合疗法，以其获得较好的治疗效果。TACE治疗中晚期原发性肝癌疗效确切，能够显著延长生存期，提高生存质量。
参考文献
1 周斌,徐光,戴社教,等.原发性肝癌介入治疗后疗效影响因素的分析［J］.实用放射学杂志,2007,23（2）:220-222.
2 黄景香,李智岗,王红光,等.肝癌肝动脉造影中对比剂对全血黏度的影响［J］.实用放射学杂志,2007,23（9）:1233-1235.
3王洪生,王风云.TACE术后碘油沉积形态的分型及临床意义［J］.CT理论与应用研究,2001,10（1）:5-7.
4 okuda k,ohtsuki T,obata H,etal.Nataral history of hepatocellular carcinoma.And prognosis in relation to treatment［J］.cancer,1995,56（7）:46-49.
5 叶维法.原发性肝癌的化学治疗、肝病治疗学［M］.天津:天津科学技术出版社,1990:527.
关键词 肝动脉化疗栓塞术 肝癌 因素
肝脏是恶性肿瘤的好发部位和转移部位。我国原发性肝癌在恶性肿瘤发病率中占第2位，同时肝脏又是仅次于淋巴结属第2位易发转移的靶器官，恶性程度高，预后差，外科手术虽是首选的治疗方法，但多数患者在发现时已失去手术切除的机会。随着介入放射学在临床的应用，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已广泛用于治疗原发性肝癌，影响肝癌疗效的因素是多方面的。目前较一致的看法是：肿瘤类型、治疗方法、肝功能分级、包膜、门静脉癌栓等是重要因素。我院尽量选择综合的治疗方法［1］，取得了较好的治疗效果。现将行TACE治疗原发性肝癌方法及效果总结如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治肝癌患者120例，男90例，女30例。年龄27～65岁，平均52.6岁。所有患者均做过B超、CT、血清AFP、血管造影检查，其中巨块性93例，结节型15例，弥漫型12例，肿瘤直径2～13cm。所有患者术前检查血常规、心电图、肝肾功能，无明显障碍。肝癌合并肝硬化患者检查全血黏度，对于肝硬化门脉高压症全血黏度明显降低的患者，使用非离子型对比剂［2］。
采用seldinger技术，穿刺股动脉，将导管置于肝总动脉或肠系膜上动脉造影，根据肝内病变部位，以了解肿瘤大小、数量、血供情况，再超选择插管进肝固有动脉或肝左、肝右动脉行化疗栓塞。化疗方案：ADM 40～60mg或EPI 55～70mg，DDP 65～80mg，HCPT 40～60mg，5-Fu 750～1250mg。部分病例取吡柔吡星5～10mg与超液态碘油5～20ml充分混匀行肿瘤供血动脉栓塞治疗。肿瘤血管粗大时加用明胶海绵或PVA栓塞。术毕退出导管，压迫穿刺点15分钟后加压包扎。根据患者情况，一般间隔4周，再次行TACE术。对诊断明确且失去手术机会的中晚期肝癌患者可在TACE术的基础上联合门静脉化疗。化疗药物与动脉化疗药物一致。见图A1～B2。
结 果
近期效果：①肿瘤大小变化情况：治疗后1个月，肝脏CT显示肿瘤体积缩小＞50% 21人，20%～50% 50人，稳定45人，增大3人。②碘油沉积情况：按碘油在肿瘤组织内聚集量分5级［3］：0级，无碘油沉积；Ⅰ级，病灶内碘油潴留＜10%；Ⅱ级，＜50%；Ⅲ级＞50%；Ⅳ级，整个病灶充满碘油。1个月后CT复查，术后所有病例病灶内碘油沉积良好。按上标准观察患者碘油沉积情况：0级0例，Ⅰ级0例，Ⅱ级11例，Ⅲ级68例，Ⅳ级41例。③血清AFP的变化情况：本组中治疗前阳性率85%（102/120），治疗后下降78%（94/120），其中降至正常水平43%（52/120）。④肝肾功能的变化情况：术前、术后1周及4周后分别检测AST、ALT及白蛋白，发现12例在术后出现AST和ALT的轻度升高及白蛋白降低，经保肝治疗，3项指标恢复正常，均未出现肝功能衰竭症状，均无明显肾功能损害。⑤临床症状及并发症情况：术后所有患者均出现不同程度：恶心、呕吐、腹痛，多在术后2～7天内缓解或消失，部分患者可发热，38℃，持续1周左右，大部分患者术后转氨酶增高1～4倍，保肝治疗后降至原数值以下，术后全部患者不同程度的症状好转，食欲增强。
随访（1年以上生存）：统计全部病例，生存超过6个月约94%（113/120），12个月以上63%（76/120），24个月以上25%（31/120）。
讨 论
原发性肝癌是一种常见多发的恶性肿瘤，我国多数肝癌是巨块型常伴肝硬化，手术切除率低，我国每年约10万人死于肝癌。传统的外科手术切除仍是首选疗法。然而发现并确诊的肝癌多属中晚期，失去了手术机会［4］。TACE因创伤小，疗效显著，已广泛应用于治疗肝癌。根据Cox回归模型方法分析的结果为预后与碘油沉积情况、肝功能分级和治疗方法密切相关，与肿瘤大体病理类型及有无门静脉癌栓之间关系无显著性，提示在临床工作中，在患者情况允许的前提下尽量使用肿瘤组织内充满碘油，在术前、术中、术后注意保护患者的肝功能。
肝癌的血供以肝动脉为主，90%～95%，门静脉主要供应肿瘤的周边，较小的癌结节及子结节常受肝动脉和门静脉双重供血，而少血供的癌结节多以门静脉血供为主［5］。在TACE治疗肝癌时，应根据肝癌所在部位，在常规肝动脉DSA造影后，积极地寻找寄生性供血动脉，并通过这些动脉对肿瘤实施化疗栓塞，只有这样才能使肿瘤的栓塞更加完全彻底，使肿瘤的治疗效果更加明显。
碘油充填的密度越高，范围越大，沉积越多，肿瘤坏死的范围越大，越完全，其缩小越明显，从而更加延长患者的生存期。为达到完全栓塞的目的，可根据多层螺旋CT显示肿瘤的数目、瘤体的大小、动脉期肿瘤增强的程度，可大体估计栓塞剂用量。在肝功能允许的情况下，应尽可能的加用明胶海绵，因其有利于延长碘油化疗药物的滞留时间，阻断肿瘤血供，加速其缺血、缺氧、液化坏死。
在TACE治疗原发性肝癌时应密切关切碘油沉积情况、肝功能分级和治疗方法，并尽量采取综合疗法，以其获得较好的治疗效果。TACE治疗中晚期原发性肝癌疗效确切，能够显著延长生存期，提高生存质量。
参考文献
1 周斌,徐光,戴社教,等.原发性肝癌介入治疗后疗效影响因素的分析［J］.实用放射学杂志,2007,23（2）:220-222.
2 黄景香,李智岗,王红光,等.肝癌肝动脉造影中对比剂对全血黏度的影响［J］.实用放射学杂志,2007,23（9）:1233-1235.
3王洪生,王风云.TACE术后碘油沉积形态的分型及临床意义［J］.CT理论与应用研究,2001,10（1）:5-7.
4 okuda k,ohtsuki T,obata H,etal.Nataral history of hepatocellular carcinoma.And prognosis in relation to treatment［J］.cancer,1995,56（7）:46-49.
5 叶维法.原发性肝癌的化学治疗、肝病治疗学［M］.天津:天津科学技术出版社,1990:527.