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【摘要】糖尿病周围神经病变 （DPN） 是糖尿病主要并发症之一，属于糖尿病（DM）微血管并发症，临床症状多以肢端感觉异常，肢体麻木、疼痛、发凉，腱反射减弱或消失、肌肉无力和萎缩等运动障碍为特征。DPN在DM患者人群中的患病率高达50%～90%[1]，病情重者可致糖尿病足溃疡和截肢。现代医学认为其发病机制多与代谢紊乱、氧化应激、血管因素、神经营养因子缺乏等有關，故治疗上常采取抗氧化应激、营养神经、醛糖还原酶抑制剂、扩血管等药物治疗，但其治疗不良反应较多，病情易反复，疗效往往不尽如人意。本病隶属于中医“消渴病变证”领域，现代医家常称其为“消渴病痹证”。中医药以其独特的辨证论治理论，在DPN的防治上具有整体辨证、标本兼顾、毒副作用低的优势，对于改善DPN患者的预后及生活质量不可或缺。我们临床诊治糖尿病周围神经病变多年，心得颇丰，现将经验阐述如下，以飨同道。
【关键词】糖尿病周围神经病变;验案;消渴病
【中图分类号】R259.8 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.198
1 从病因病机论
消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦， 或尿浊、尿有甜味为特征的病症。其病名首见于《内经》，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，治疗上多采用益气养阴、清热生津之法。消渴病痹症是“消渴病”日久而致的“痹症”，是消渴病最常见的慢性并发症之一，消渴日久，阴虚燥热，灼伤津液，津凝为痰，血黏成瘀，瘀血阻络，痰瘀日久，伤及络脉，久治不愈，伤津耗气，阴损及阳，阳气虚损，不能温煦血脉，气血不能通达于四肢，肌肉筋脉失于濡养;另一方面，消渴日久，气血不足，脾肾亏虚，脾运无力，则津液不布，或滞于络中，或聚在络外，气血津液输布障碍，气虚则血运无力，血行缓滞，气血运行不畅。故可见肢体酸麻痛胀，或对温度、疼痛不敏感。故阳气虚衰在消渴病痹症的形成中占有重要地位，人的精血化气、血液运行及脏腑进行的各种功能活动，都是在阳气的推动、温煦、激发下完成的。所以阳气为一身之瑰宝，是机体活动的原动力。阳气受损则变症百出，《灵枢·五变》篇曰：“五脏皆柔弱者， 善病消瘅”。指出脾肾在消渴病情发展过程中起着重要作用。肾为先天之本， 脾为后天之本， 二者关系密切，脾肾阳气在生理上具有相互滋生、相互促进的作用， 在病理上则相互影响，“见痰休治痰，治病必求本”，痰浊、瘀血为致病之标，脾肾阳虚才是糖尿病周围神经病变之根本，因此，“痰浊”“瘀血”既作为中风病最常见的病理产物，又是DPN的致病因素，故治疗应标本兼治，以温补脾肾、活血化瘀为主，兼以化痰通络，是本病治疗的关键。
2 辩证施治
我们通过长期的临证观察，认为“脾肾阳虚、痰瘀阻络”为DPN的重要病机，“络脉瘀阻”为发病的关键。临证以“温”“通”为关键，以“温补脾肾，化瘀通络”为治疗大法。每遇脾肾阳虚、痰瘀阻络证DPN患者，临床证见：手足麻木发凉，如有蚁行，肢末时觉刺痛，神疲懒言，倦怠乏力，手足畏寒，腰膝酸软，头重如裹，昏蒙不清，口黏乏味，胸闷纳呆，小便清长或夜尿频，大便不成形或五更泻，舌暗红或有瘀斑，舌体胖大有齿痕，脉沉滑或沉涩。常以附子理中汤合桂枝茯苓丸加减化裁，方药如下：人参10 g、干姜6 g、 白术15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍药10 g、半夏10 g、陈皮15 g、水蛭10 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。针刺取足三里、三阴交、血海、合谷、曲池、环跳、阳陵泉、悬钟、太溪、行间、然谷、阿是穴，穴位常规消毒后，用1.5寸毫针迅速准确地刺入1至1.5寸左右，行捻转手法，平补平泻，待出现针感后留针30分钟，中间行针1次。每日1次，10 d为1疗程。温阳祛痰与化瘀通络并重，在临床治疗中效果显著，若肢体麻木刺痛较重者可酌情加忍冬藤、络石藤、木瓜、全蝎、蜈蚣、僵蚕以疏经通络止痛;若阳虚较重者，可加肉桂、细辛以温补脾肾，伴见气虚、乏力者，可加黄芪以益气健脾。
3 典型病例
张某，男，58岁，糖尿病病史10年，1年前出现四肢末端麻木、发凉、刺痛，并伴有周身无力，曾口服依帕司他片1个月，效果不甚理想，为寻中医系统治疗，于2019年6月来诊，降糖方案为盐酸二甲双胍片0.85 g每日2次口服，门冬胰岛素30注射液早12 u、晚14 u餐前皮下注射，空腹血糖控制在7～11 mmol/L，餐后2小时血糖控制在11～15 mmol/L。既往高血压病病史15年，现应用氯沙坦钾片，血压控制较好。刻下症：口干渴多饮，多尿，四肢凉麻刺痛，视物模糊，乏力、头晕倦怠，畏寒，腰酸，饮食正常，寐差，夜尿3～4次，大便不成形，舌体稍胖，舌质暗，苔白滑，脉沉细涩。双侧足背动脉搏动减弱，双下肢痛温觉、音叉震动觉减弱，10 g尼龙丝试验（+）。辅助检查：随机血糖9.7 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%;尿糖++。感觉阈值测量示双下肢腓浅神经和腓深神经重度感觉减退。中医诊断：消渴病痹证（脾肾阳虚、痰瘀阻络）;西医诊断：糖尿病周围神经病变。治宜温阳祛痰，化瘀通络。处方：人参10 g、干姜6 g、白术15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍药10 g、半夏10 g、陈皮15 g、酸枣仁10 g、远志10 g、水蛭10 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。10剂，水煎取汁300 mL，100 mL/次，日2次温服。针刺取足三里、三阴交、血海、合谷、曲池、环跳、阳陵泉、悬钟、太溪、行间、然谷、阿是穴，嘱其慎起居，严格坚持低盐低脂饮食，忌肥甘厚味及辛辣之物，同时嘱其适量运动，继续西医降糖治疗，随诊。二诊：患者四肢刺痛减轻，口干渴、乏力明显好转，肢端发凉减轻，无明显畏寒，晨起测空腹血糖6.2 mmol/L，嘱其胰岛素减量，早8 u、晚10 u餐前皮下注射，但仍有夜寐不安，原方去半夏、陈皮、茯苓，另加煅龙牡30 g，再服10剂。三诊：患者精神大好，下肢麻痛症状大减，夜寐渐佳，效不更方，守方继服半月加固疗效。复查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L。后该患数次来诊调理，在前方基础上随证加减，3个月后患者诉偶有足趾麻木，余证悉平。 4 体会
消渴病病情缠绵难愈，病程较长，到疾病后期多演变为多脏腑功能病变，五脏虚弱是引发消渴病痹症的重要因素，而血瘀是消渴病痹症的重要病理机制之一，消渴发病虽与肺、脾（胃）、肾三脏均有关，尤其以脾肾为要，临床部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色晄白、易倦怕冷等阳虚体质，脾阳虚衰，久延不愈，水谷精微失于正常的转输，津液凝聚，积而为痰，阳虚则血运无力，血液停滞， 凝而成瘀。痰瘀互结，久之妨碍经络运行，不通、不荣，终成痰瘀阻络型消渴病痹症。此时应从温补脾肾之阳气入手， 若仍用滋阴清热为治疗大法， 不但治疗效果差，且有加重病情的危险。我们通过长期的临床经验积累，根据患者临床症状，施以附子理中汤合桂枝茯苓丸加减，方中附子、干姜辛甘大热，温补脾肾，使痰瘀病理产物遇阳气得化，桂枝温经通脉，使经脉得以濡养，推动经脉运行，不荣、不通均得以缓解，大多医家把温阳药治疗消渴病取得的疗效归之于阴阳互根、阴阳相互滋生，补肾阳即所以补肾阴的理论[2]。人参、白术、茯苓补气健脾祛湿，使痰湿之邪得以消散，气为血帅， 气行则血行，桃仁、牡丹皮、鸡血藤活血化瘀，祛瘀通络，扩张血管，使血流进一步通畅，改善局部供血供氧，加强了神经传导功能的恢复，芍药养血和血，水蛭、地龙通经活络，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻礙血液凝固;水蛭还分泌一种组织胺样物质，对毛细血管具有直接扩张作用，可扩张血管，解除小动脉痉挛，活化纤溶酶，抑制胶原合成从而降低血糖，改善血液流变性[3]。伸筋草、透骨草舒筋活络，使疼痛得以缓解，全方配伍，共奏温、补、通、利之效。而针刺具有良好的疏通经络、调和气血作用，能振奋人体正气。现代研究表明，针刺通过调节糖、脂代谢，增加胰岛素敏感性[4]，改善糖尿病患者血液流变学，加速血流速度，能有效地改善糖尿病周围神经病变患者的血液动力学和微循环障碍，从而改善周围神经血供，修复受损神经，促进末梢神经代谢传导功能，改善微循环，达到治疗DPN的作用。
参考文献：
[1] H. Almuhannadi， g Ponirakis，A. Khan，et al.Diabetic neuropathy and painful diabetic neuropathy： Cinderella complications in South East Asia[J].Pak Med Assoc，2018，68（1）：85-89.
[2]蔡永敏，徐学功等，温阳法在治疗糖尿病中的重要意义[J].辽宁中医杂志，2002，10（10）：588-589.
[3]罗会新，温阳化瘀法治疗糖尿病周围神经病变30例[J]甘肃中医，2008，9（15）：587-588.
[4]李永方，李尚丽， 温娟，等.电针对糖尿病周围神经病变患者生化代谢的影响[J].中国临床康复，2002，6（21）：3274.
基金资助：
吉林省中医药管理局课题（课题编号：2019072）
*通讯作者：陈曦，长春中医药大学附属医院。
【关键词】糖尿病周围神经病变;验案;消渴病
【中图分类号】R259.8 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.198
1 从病因病机论
消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦， 或尿浊、尿有甜味为特征的病症。其病名首见于《内经》，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，治疗上多采用益气养阴、清热生津之法。消渴病痹症是“消渴病”日久而致的“痹症”，是消渴病最常见的慢性并发症之一，消渴日久，阴虚燥热，灼伤津液，津凝为痰，血黏成瘀，瘀血阻络，痰瘀日久，伤及络脉，久治不愈，伤津耗气，阴损及阳，阳气虚损，不能温煦血脉，气血不能通达于四肢，肌肉筋脉失于濡养;另一方面，消渴日久，气血不足，脾肾亏虚，脾运无力，则津液不布，或滞于络中，或聚在络外，气血津液输布障碍，气虚则血运无力，血行缓滞，气血运行不畅。故可见肢体酸麻痛胀，或对温度、疼痛不敏感。故阳气虚衰在消渴病痹症的形成中占有重要地位，人的精血化气、血液运行及脏腑进行的各种功能活动，都是在阳气的推动、温煦、激发下完成的。所以阳气为一身之瑰宝，是机体活动的原动力。阳气受损则变症百出，《灵枢·五变》篇曰：“五脏皆柔弱者， 善病消瘅”。指出脾肾在消渴病情发展过程中起着重要作用。肾为先天之本， 脾为后天之本， 二者关系密切，脾肾阳气在生理上具有相互滋生、相互促进的作用， 在病理上则相互影响，“见痰休治痰，治病必求本”，痰浊、瘀血为致病之标，脾肾阳虚才是糖尿病周围神经病变之根本，因此，“痰浊”“瘀血”既作为中风病最常见的病理产物，又是DPN的致病因素，故治疗应标本兼治，以温补脾肾、活血化瘀为主，兼以化痰通络，是本病治疗的关键。
2 辩证施治
我们通过长期的临证观察，认为“脾肾阳虚、痰瘀阻络”为DPN的重要病机，“络脉瘀阻”为发病的关键。临证以“温”“通”为关键，以“温补脾肾，化瘀通络”为治疗大法。每遇脾肾阳虚、痰瘀阻络证DPN患者，临床证见：手足麻木发凉，如有蚁行，肢末时觉刺痛，神疲懒言，倦怠乏力，手足畏寒，腰膝酸软，头重如裹，昏蒙不清，口黏乏味，胸闷纳呆，小便清长或夜尿频，大便不成形或五更泻，舌暗红或有瘀斑，舌体胖大有齿痕，脉沉滑或沉涩。常以附子理中汤合桂枝茯苓丸加减化裁，方药如下：人参10 g、干姜6 g、 白术15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍药10 g、半夏10 g、陈皮15 g、水蛭10 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。针刺取足三里、三阴交、血海、合谷、曲池、环跳、阳陵泉、悬钟、太溪、行间、然谷、阿是穴，穴位常规消毒后，用1.5寸毫针迅速准确地刺入1至1.5寸左右，行捻转手法，平补平泻，待出现针感后留针30分钟，中间行针1次。每日1次，10 d为1疗程。温阳祛痰与化瘀通络并重，在临床治疗中效果显著，若肢体麻木刺痛较重者可酌情加忍冬藤、络石藤、木瓜、全蝎、蜈蚣、僵蚕以疏经通络止痛;若阳虚较重者，可加肉桂、细辛以温补脾肾，伴见气虚、乏力者，可加黄芪以益气健脾。
3 典型病例
张某，男，58岁，糖尿病病史10年，1年前出现四肢末端麻木、发凉、刺痛，并伴有周身无力，曾口服依帕司他片1个月，效果不甚理想，为寻中医系统治疗，于2019年6月来诊，降糖方案为盐酸二甲双胍片0.85 g每日2次口服，门冬胰岛素30注射液早12 u、晚14 u餐前皮下注射，空腹血糖控制在7～11 mmol/L，餐后2小时血糖控制在11～15 mmol/L。既往高血压病病史15年，现应用氯沙坦钾片，血压控制较好。刻下症：口干渴多饮，多尿，四肢凉麻刺痛，视物模糊，乏力、头晕倦怠，畏寒，腰酸，饮食正常，寐差，夜尿3～4次，大便不成形，舌体稍胖，舌质暗，苔白滑，脉沉细涩。双侧足背动脉搏动减弱，双下肢痛温觉、音叉震动觉减弱，10 g尼龙丝试验（+）。辅助检查：随机血糖9.7 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%;尿糖++。感觉阈值测量示双下肢腓浅神经和腓深神经重度感觉减退。中医诊断：消渴病痹证（脾肾阳虚、痰瘀阻络）;西医诊断：糖尿病周围神经病变。治宜温阳祛痰，化瘀通络。处方：人参10 g、干姜6 g、白术15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍药10 g、半夏10 g、陈皮15 g、酸枣仁10 g、远志10 g、水蛭10 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。10剂，水煎取汁300 mL，100 mL/次，日2次温服。针刺取足三里、三阴交、血海、合谷、曲池、环跳、阳陵泉、悬钟、太溪、行间、然谷、阿是穴，嘱其慎起居，严格坚持低盐低脂饮食，忌肥甘厚味及辛辣之物，同时嘱其适量运动，继续西医降糖治疗，随诊。二诊：患者四肢刺痛减轻，口干渴、乏力明显好转，肢端发凉减轻，无明显畏寒，晨起测空腹血糖6.2 mmol/L，嘱其胰岛素减量，早8 u、晚10 u餐前皮下注射，但仍有夜寐不安，原方去半夏、陈皮、茯苓，另加煅龙牡30 g，再服10剂。三诊：患者精神大好，下肢麻痛症状大减，夜寐渐佳，效不更方，守方继服半月加固疗效。复查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L。后该患数次来诊调理，在前方基础上随证加减，3个月后患者诉偶有足趾麻木，余证悉平。 4 体会
消渴病病情缠绵难愈，病程较长，到疾病后期多演变为多脏腑功能病变，五脏虚弱是引发消渴病痹症的重要因素，而血瘀是消渴病痹症的重要病理机制之一，消渴发病虽与肺、脾（胃）、肾三脏均有关，尤其以脾肾为要，临床部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色晄白、易倦怕冷等阳虚体质，脾阳虚衰，久延不愈，水谷精微失于正常的转输，津液凝聚，积而为痰，阳虚则血运无力，血液停滞， 凝而成瘀。痰瘀互结，久之妨碍经络运行，不通、不荣，终成痰瘀阻络型消渴病痹症。此时应从温补脾肾之阳气入手， 若仍用滋阴清热为治疗大法， 不但治疗效果差，且有加重病情的危险。我们通过长期的临床经验积累，根据患者临床症状，施以附子理中汤合桂枝茯苓丸加减，方中附子、干姜辛甘大热，温补脾肾，使痰瘀病理产物遇阳气得化，桂枝温经通脉，使经脉得以濡养，推动经脉运行，不荣、不通均得以缓解，大多医家把温阳药治疗消渴病取得的疗效归之于阴阳互根、阴阳相互滋生，补肾阳即所以补肾阴的理论[2]。人参、白术、茯苓补气健脾祛湿，使痰湿之邪得以消散，气为血帅， 气行则血行，桃仁、牡丹皮、鸡血藤活血化瘀，祛瘀通络，扩张血管，使血流进一步通畅，改善局部供血供氧，加强了神经传导功能的恢复，芍药养血和血，水蛭、地龙通经活络，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻礙血液凝固;水蛭还分泌一种组织胺样物质，对毛细血管具有直接扩张作用，可扩张血管，解除小动脉痉挛，活化纤溶酶，抑制胶原合成从而降低血糖，改善血液流变性[3]。伸筋草、透骨草舒筋活络，使疼痛得以缓解，全方配伍，共奏温、补、通、利之效。而针刺具有良好的疏通经络、调和气血作用，能振奋人体正气。现代研究表明，针刺通过调节糖、脂代谢，增加胰岛素敏感性[4]，改善糖尿病患者血液流变学，加速血流速度，能有效地改善糖尿病周围神经病变患者的血液动力学和微循环障碍，从而改善周围神经血供，修复受损神经，促进末梢神经代谢传导功能，改善微循环，达到治疗DPN的作用。
参考文献：
[1] H. Almuhannadi， g Ponirakis，A. Khan，et al.Diabetic neuropathy and painful diabetic neuropathy： Cinderella complications in South East Asia[J].Pak Med Assoc，2018，68（1）：85-89.
[2]蔡永敏，徐学功等，温阳法在治疗糖尿病中的重要意义[J].辽宁中医杂志，2002，10（10）：588-589.
[3]罗会新，温阳化瘀法治疗糖尿病周围神经病变30例[J]甘肃中医，2008，9（15）：587-588.
[4]李永方，李尚丽， 温娟，等.电针对糖尿病周围神经病变患者生化代谢的影响[J].中国临床康复，2002，6（21）：3274.
基金资助：
吉林省中医药管理局课题（课题编号：2019072）
*通讯作者：陈曦，长春中医药大学附属医院。