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【摘要】目的：探讨老年急性阑尾炎的诊断要点。方法：老年急性阑尾炎是外科常见急腹症,老年急性阑尾炎随着我国人口老龄化也在逐渐增多,笔者总共收治老年急性阑尾炎52例,占同期急性阑尾炎13. 2% (52/390)。结果：以腹痛为最多见症状, 44例行手术治疗,术中所见及病理证实均符合急性阑尾炎的诊断。结论：老年急性阑尾炎早期手术治疗尤为重要,可使病变控制在较轻阶段,从而减少术后并发症。
【关键词】老年;阑尾炎;分析
【中图分类号】R891 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0249-02
老年人急性阑尾炎发病率较低,据国内文献报告, 60岁以上病人仅占急性阑尾炎病人总数的1%左右。尽管其发病率低,但其穿孔率高,病死率亦高。其预后取决于是否及时得到诊断和治疗,如能早期明确诊断、早期手术治疗,病人多可在短期内恢复健康。反之,则可引起严重的并发症甚至造成死亡。我们分析1998年8月~2004年2月间收治60岁以上急性阑尾炎病人52例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男32例,女20例,年龄60~79岁,平均66岁;发病至就诊时间:最短4h,最长3d;临床症状:典型的转移性右下腹疼痛26例(50%),余均有程度不同的下腹部疼痛,36例伴恶心呕吐;全组病人均有明显的右下腹压痛,伴局限性肌紧张及反跳痛者39例(75%),体温38~39.5℃23例,无超过40℃者;实验室检查:血WBC>1.5×109/L者17例,<1.0×109/L者11例。
1.2 术中所见：全部病人入院后经常规术前准备后均行急诊手术,术中见单纯性阑尾炎16例,化脓性阑尾炎31例,坏疽穿孔并局限性脓肿者10例。
1.3 手术方法：取麦氏切口,切开腹外斜肌腱膜后,先用无菌巾缝合保护皮下组织层,待切开腹膜后,用血管钳将腹膜夹在切口周围的无菌巾上,使整个切口由敷料及腹膜双层保护。根据阑尾的位置及粘连情况采取顺行或逆行阑尾切除术。腹腔内有脓液渗出者用吸引器吸出或用纱布反复蘸洗干净,腹膜层用羊肠线缝合。皮下层用1∶1000的新洁尔灭或甲硝唑液冲洗,较肥胖者在皮下入一乳胶引流片。
1.4 术后情况：术后常规应用抗G-杆菌抗生素,阑尾化脓坏疽者加用甲硝唑,用药时间为3~5d。术后并发症:皮下脂肪液化2例(均为较肥胖的妇女),切口感染3例,切口红肿5例。
2 讨论
2.1 老年人的发病特点:①发病时症状不典型。老年人反应迟钝,对疼痛刺激不敏感,所以症状、体征及全身反应均不明显,临床表现与病理变化不一致,常轻于组织学损害。因而有时阑尾病变严重(坏疽、穿孔)而全身反应及局部体征轻,除右下腹压痛外,腹肌紧张、体温与白细胞变化可能均不明显。②由于老年人阑尾动脉常有硬化,其血供减低,炎症时血管腔很快闭塞,阑尾容易缺血坏死,体弱者病情更易急剧发展, 24h内穿孔者占24. 1%,最短可在18h发生穿孔、渗出。且老年人防御能力较弱,急性炎症扩散较易,而局限机会较少,如不及时手术,容易出现弥漫性腹膜炎,死于脓毒症及心肺并发症。③老年人腹部肌力较差,腹肌萎缩,肌紧张、反跳痛不如年轻人明显,容易延误病情。④老年人常体弱多病,多伴有胃肠道功能紊乱及便秘症状,常因伴随疾病发作而掩盖病情,增加诊断的复杂性。⑤多并存内科疾病,如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更趋复杂、严重。这些疾病降低了高龄病人抗病和耐受手术治疗的能力,给治疗带来很大的困难。
2.2 老年人急性阑尾炎治疗方式的选择：老年人一旦确诊为急性阑尾炎,应以手术治疗为宜。钱礼认为年龄本身并非手术治疗的禁忌证。老年人急性阑尾炎症状相对较轻而不典型,就诊延迟,而病变相对复杂、严重。本文52例术中14例见阑尾坏疽性改变,18例阑尾穿孔,且老年人并存病多,不及时手术治疗,会加重原有心肺并存病,失去治疗时机。应根据阑尾炎症病变的程度,选择相应的手术方式。对阑尾严重坏疽破溃且全身情况差的患者,可采取单纯腹腔引流术,加强抗生素尤其是抗厌氧菌的治疗,待病情稳定,腹部炎症控制3个月后,再考虑施行阑尾切除术。
2.3 积极治疗并存疾病：在积极治疗阑尾炎的同时,应对原有疾病也予积极治疗。本文中的2例分别死于术后心肌梗死和呼吸衰竭,教训深刻。对高血压病、冠心病病人术前及术后都应给予镇静和降血压等治疗,输液时要减轻心脏负荷量和减慢输液速度。对慢性支气管炎肺气肿的病人应选用对肺部感染有效的抗生素,术后使用腹带、呼吸道雾化吸入。鼓励咳嗽、咳痰、勤翻身及采取半卧位等有助于预防肺部感染。对糖尿病病人应将血糖控制在接近正常的范围。患有前列腺增生症的病人,应用雌激素控制,排尿困难时给予留置导尿。
2.4 减少术前误诊：老年人急性阑尾炎发展为阑尾穿孔以至弥漫性腹膜炎的比例较高(本组中占36.7%),部分病人也可有膈下游离气体甚至出现气腹征,应注意与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。高位阑尾患者易误诊为胆囊炎,阑尾脓肿者易误诊为回盲部肿瘤。避免或减少老年人急性阑尾炎的术前误诊,首先应做到详细询问病史,抓住与疾病有关的特点,注意腹痛发生时间、部位、性质、转移时间、伴发的全腹症状等;其次,认真做好全面体检,注意老年人体征反应轻微、腹壁松弛、腹肌紧张不明显的特点,反复核查,两侧对照,再作必要的辅助检查和特殊检查。
参考文献
［1］ 巫协宁,花天放.老年人急腹症的诊断和处理［J］.内科急危重症杂志, 1999, 5 (4) : 184
［2］ 李兆亭.阑尾切除术.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,1999: 1149
［3］ 杨国亮.皮肤病学.第1版.上海:上海医科大学出版社［M］. 1992,263［4］裘法祖.外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社, 1996, 11
［4］ 赵增顺.有关阑尾炎的误诊问题.临床误诊误治［J］, 1998, 2: 100-101［5］ 黄伯华.22例急性阑尾炎死亡原因分析［J］.腹部外科,1991,4(3):110.
［5］冯祖亮,姜作文,穿孔型或壞疽型急性阑尾手术后放置腹腔内引流管弊多利少,普外临床,1993;8(5):315.
【关键词】老年;阑尾炎;分析
【中图分类号】R891 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0249-02
老年人急性阑尾炎发病率较低,据国内文献报告, 60岁以上病人仅占急性阑尾炎病人总数的1%左右。尽管其发病率低,但其穿孔率高,病死率亦高。其预后取决于是否及时得到诊断和治疗,如能早期明确诊断、早期手术治疗,病人多可在短期内恢复健康。反之,则可引起严重的并发症甚至造成死亡。我们分析1998年8月~2004年2月间收治60岁以上急性阑尾炎病人52例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男32例,女20例,年龄60~79岁,平均66岁;发病至就诊时间:最短4h,最长3d;临床症状:典型的转移性右下腹疼痛26例(50%),余均有程度不同的下腹部疼痛,36例伴恶心呕吐;全组病人均有明显的右下腹压痛,伴局限性肌紧张及反跳痛者39例(75%),体温38~39.5℃23例,无超过40℃者;实验室检查:血WBC>1.5×109/L者17例,<1.0×109/L者11例。
1.2 术中所见：全部病人入院后经常规术前准备后均行急诊手术,术中见单纯性阑尾炎16例,化脓性阑尾炎31例,坏疽穿孔并局限性脓肿者10例。
1.3 手术方法：取麦氏切口,切开腹外斜肌腱膜后,先用无菌巾缝合保护皮下组织层,待切开腹膜后,用血管钳将腹膜夹在切口周围的无菌巾上,使整个切口由敷料及腹膜双层保护。根据阑尾的位置及粘连情况采取顺行或逆行阑尾切除术。腹腔内有脓液渗出者用吸引器吸出或用纱布反复蘸洗干净,腹膜层用羊肠线缝合。皮下层用1∶1000的新洁尔灭或甲硝唑液冲洗,较肥胖者在皮下入一乳胶引流片。
1.4 术后情况：术后常规应用抗G-杆菌抗生素,阑尾化脓坏疽者加用甲硝唑,用药时间为3~5d。术后并发症:皮下脂肪液化2例(均为较肥胖的妇女),切口感染3例,切口红肿5例。
2 讨论
2.1 老年人的发病特点:①发病时症状不典型。老年人反应迟钝,对疼痛刺激不敏感,所以症状、体征及全身反应均不明显,临床表现与病理变化不一致,常轻于组织学损害。因而有时阑尾病变严重(坏疽、穿孔)而全身反应及局部体征轻,除右下腹压痛外,腹肌紧张、体温与白细胞变化可能均不明显。②由于老年人阑尾动脉常有硬化,其血供减低,炎症时血管腔很快闭塞,阑尾容易缺血坏死,体弱者病情更易急剧发展, 24h内穿孔者占24. 1%,最短可在18h发生穿孔、渗出。且老年人防御能力较弱,急性炎症扩散较易,而局限机会较少,如不及时手术,容易出现弥漫性腹膜炎,死于脓毒症及心肺并发症。③老年人腹部肌力较差,腹肌萎缩,肌紧张、反跳痛不如年轻人明显,容易延误病情。④老年人常体弱多病,多伴有胃肠道功能紊乱及便秘症状,常因伴随疾病发作而掩盖病情,增加诊断的复杂性。⑤多并存内科疾病,如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更趋复杂、严重。这些疾病降低了高龄病人抗病和耐受手术治疗的能力,给治疗带来很大的困难。
2.2 老年人急性阑尾炎治疗方式的选择：老年人一旦确诊为急性阑尾炎,应以手术治疗为宜。钱礼认为年龄本身并非手术治疗的禁忌证。老年人急性阑尾炎症状相对较轻而不典型,就诊延迟,而病变相对复杂、严重。本文52例术中14例见阑尾坏疽性改变,18例阑尾穿孔,且老年人并存病多,不及时手术治疗,会加重原有心肺并存病,失去治疗时机。应根据阑尾炎症病变的程度,选择相应的手术方式。对阑尾严重坏疽破溃且全身情况差的患者,可采取单纯腹腔引流术,加强抗生素尤其是抗厌氧菌的治疗,待病情稳定,腹部炎症控制3个月后,再考虑施行阑尾切除术。
2.3 积极治疗并存疾病：在积极治疗阑尾炎的同时,应对原有疾病也予积极治疗。本文中的2例分别死于术后心肌梗死和呼吸衰竭,教训深刻。对高血压病、冠心病病人术前及术后都应给予镇静和降血压等治疗,输液时要减轻心脏负荷量和减慢输液速度。对慢性支气管炎肺气肿的病人应选用对肺部感染有效的抗生素,术后使用腹带、呼吸道雾化吸入。鼓励咳嗽、咳痰、勤翻身及采取半卧位等有助于预防肺部感染。对糖尿病病人应将血糖控制在接近正常的范围。患有前列腺增生症的病人,应用雌激素控制,排尿困难时给予留置导尿。
2.4 减少术前误诊：老年人急性阑尾炎发展为阑尾穿孔以至弥漫性腹膜炎的比例较高(本组中占36.7%),部分病人也可有膈下游离气体甚至出现气腹征,应注意与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。高位阑尾患者易误诊为胆囊炎,阑尾脓肿者易误诊为回盲部肿瘤。避免或减少老年人急性阑尾炎的术前误诊,首先应做到详细询问病史,抓住与疾病有关的特点,注意腹痛发生时间、部位、性质、转移时间、伴发的全腹症状等;其次,认真做好全面体检,注意老年人体征反应轻微、腹壁松弛、腹肌紧张不明显的特点,反复核查,两侧对照,再作必要的辅助检查和特殊检查。
参考文献
［1］ 巫协宁,花天放.老年人急腹症的诊断和处理［J］.内科急危重症杂志, 1999, 5 (4) : 184
［2］ 李兆亭.阑尾切除术.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,1999: 1149
［3］ 杨国亮.皮肤病学.第1版.上海:上海医科大学出版社［M］. 1992,263［4］裘法祖.外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社, 1996, 11
［4］ 赵增顺.有关阑尾炎的误诊问题.临床误诊误治［J］, 1998, 2: 100-101［5］ 黄伯华.22例急性阑尾炎死亡原因分析［J］.腹部外科,1991,4(3):110.
［5］冯祖亮,姜作文,穿孔型或壞疽型急性阑尾手术后放置腹腔内引流管弊多利少,普外临床,1993;8(5):315.