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作者单位：650051 昆明市延安医院
通讯作者：李丛元
【摘要】 目的 评估笔者所在医院麻醉性镇痛药的应用情况，为该类药品的合理应用提供参考。方法 利用医院微机系统对本院2006年1月~2011年11月患者消耗麻醉性镇痛药数量和品种进行统计。用限定日剂量(DDD)和用药频度(DDDs)分析用药趋势。结果 本院麻醉性镇痛药的用药金额逐年增加，吗啡制剂用量增幅较大。结论 本院能给患者提供良好的治疗，用药合理，能够把握WHO癌症三阶梯止痛方案的规定，安全、合理、有效地使用麻醉性镇痛药。
【关键词】 麻醉性镇痛药； 限定日剂量(DDD)； 用药频度(DDDs)； 分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.056
临床应用的镇痛药一般分为阿片类镇痛药(又称为麻醉性镇痛药)和非麻醉性镇痛药［1］，阿片类镇痛药，镇痛作用强大，但长期应用可致生理和(或)心理上的依赖，目前应用的强效阿片类药都可能有成瘾性等不良反应，必须严格控制，一般只限于中、重度急慢性疼痛和癌症疼痛，不宜反复应用。癌性疼痛是现代医疗过程中面临的普遍问题，世界卫生组织(WHO)在全球范围的调查表明，50%～80%的癌症患者存在不同程度的疼痛，晚期癌症的疼痛发生率更是高达60%~90%［2］。作为医疗部门，及时了解医院麻醉性镇痛药的使用情况和掌握医院贯彻WTO推荐的有效止痛指导原则的情况，具有现实而深远的意义。本院是一所综合性三级甲等医院，现就全院2006年1月~2011年11月的麻醉性镇痛药用药数据进行统计、分析和评论，以期更好地管理和应用麻醉性镇痛药，为临床合理用药提供有益的参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本文资料来源于本院药库微机管理系统提供的2006年1月~2011年11月麻醉性镇痛药应用数据，包括药品名称、剂型、规格、单价、用量和销售金额等。
1.2 方法 采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(Defined daily dose，DDD)方法，计算各药的用药频度(DDDs)。DDDs=某药的年用量／该药的DDD值，其中某药的年用量=该药的年应用数量×规格，DDD值的确定主要依据《中国药典•临床用药须知》(2005年版) ［1］、《新编药物学》(第16版) ［3］规定的DDD和药品使用说明书规定的剂量范围的中间值及笔者所在医院临床实际应用情况确定各药的DDD。
2 结果
2.1 各年麻醉性镇痛药消耗金额统计 经统计，本院麻醉性镇痛药有12种，其中注射剂7种、片剂5种。各年度笔者所在医院的麻醉性镇痛药消耗金额及占该年度全部药品消耗金额的比例见表1。
由表1可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药销售金额逐年增加，从2006年的45.77万元增长到2011年的462.04万元，增长率达90.09%，呈逐年增加的趋势。
2.2 各年度各品规麻醉性镇痛药应用统计 通过统计和计算，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药用量逐年增加。舒芬太尼注射液从2007年开始应用，用量呈逐年上升趋势。瑞芬太尼注射液从2008年开始应用，用量也呈逐年上升趋势。在注射液品种中，舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液的单价分别是54.73元和99.23元，单品种的价格是非常高的，应用的时候要考虑手术患者的经济承受能力。在片剂品种中，硫酸吗啡控释片和盐酸吗啡缓释片每片的单价分别是3.95元和7.96元，应用的时候要考虑癌症患者的经济承受能力。
2.3 各年度醉性镇痛药总DDDs、总数量、总金额统计 各年度麻醉性镇痛药总DDDs、总数量、总金额统计情况见表2。
由表2可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药芬太尼注射液、氯胺酮注射液、盐酸哌替啶注射液的总DDDs分别占据前三位，注射剂品种的使用数量也位列前三位，与各药的DDDs相吻合。而盐酸吗啡注射液、磷酸可待因片的总DDDs分别列前三药之后。氯胺酮注射液使用数量很多，单价较低，用药总金额也不算高。舒芬太尼注射液虽然使用数量不多，但单价较高，用药总金额也较大。盐酸哌替啶片的总DDDs排名最后，用药总金额也最少，符合麻醉性镇痛药规范化管理规定。
2.4 各年度吗啡用量统计 各年度吗啡用量统计情况见表3。
由表3可看出，各种剂型吗啡制剂的总用量都较上一年度有所增长，增长率最高的是2008年，较上一年度增长率是105.52%。增长率最低的是2010年，较上一年度增长率是5.66%。
3 讨论
3.1 由表l可见，本院2006年1月~2011年11月麻醉性镇痛药销售金额逐年增加，各年度麻醉性镇痛药销售金额占总金额的比例为0.55%～2.31%，变化幅度不大，这与笔者所在医院对麻醉性镇痛药管理严格，对癌症患者限制用量相关。
3.2 由表2可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药芬太尼注射液、氯胺酮注射液、盐酸哌替啶注射液的总DDDs占据前三位，注射剂使用数量也位列前三位，这与本院是一所综合性三级甲等医院，手术使用量大相关。
3.3 芬太尼注射液此药合成于1960年，为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸，有成瘾性。纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用。目前主要用于麻诱导和术中麻醉维持。静脉注射芬太尼诱发患者发生呛咳反应是其主要不良反应之一。芬太尼诱发呛咳反应是临床麻醉中经常遇到的问题，应引起麻醉医师的足够重视［4］。
3.4 盐酸哌替啶作用时间短，其作用类似吗啡。效力约为吗啡的1/10～1/8，无吗啡的镇咳作用。其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，长期应用易导致蓄积中毒。肌肉注射或皮下注射均可引起局部发炎和组织硬结，反复使用可造成肌肉组织重度纤维化，故该药不被推荐用于癌症患者的长期止痛治疗［5］。本院哌替啶注射液的用量一直居高不下，是因为哌替啶注射液价格便宜、手术使用量大、起效快、部分医师沿用多年的用药习惯。临床药师要与临床医生一起转变中、重度疼痛即用哌替啶注射液的观念，积极使用吗啡制剂。
3.5 氯胺酮注射液主要是选择性的抑制丘脑的内侧核，阻滞脊髓至网状结构的上行传导，兴奋边缘系统，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力。产生麻醉作用，主要是抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、Ｌ－谷氨酸）及N－甲基－D－天门冬酸受体的结果；镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号及与阿片受体的结合，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善有限。大剂量应用时，可出现呼吸抑制和呼吸暂停，对肝肾功能无明显影响。
3.6 舒芬太尼此药合成于二十世纪七十年代中期，舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强，且舒芬太尼更易通过血脑屏障。其药物分布容积小于后者，终末清除半衰期也短。因此，舒芬太尼的起效更快，消除半衰期更短，镇痛作用更强且持续时间也更长［6］。
3.7 瑞芬太尼是芬太尼家族中的新成员，合成于二十世纪九十年代初，是纯μ-型阿片受体激动剂，清除半衰期仅9.5 min，是超短时、强效的阿片类镇痛药，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用、麻醉深度易于控制等优点［7］。
3.8 可待因片主要作为中枢镇咳药用于剧烈的无痰干咳，其次作用三阶梯止痛原则中二阶梯用药。有资料显示，当可待因片一次口服剂量超过60 mg时，可出现兴奋、烦躁不安、呼吸抑制、心率过缓，小儿可致惊厥等不良反应［8］，临床药师要提醒医师注意控制用量。
3.9 丁丙诺啡注射液为强效镇痛药，为阿片受体的部分拮抗-激动剂，用于各类手术后疼痛、癌症疼痛、烧伤后疼痛、脉管炎引起的肢痛及心绞痛和其他内脏痛。
3.10 吗啡为 WHO 推荐的治疗晚期癌症的首选药物，是癌痛三阶梯治疗中的第三阶梯药物，一个国家吗啡消耗量是衡量该国癌痛状况改善的一个重要指标。各年度笔者所在医院吗啡制剂的使用量有所增多表明，医院在麻醉药的使用上正在努力向国际标准靠拢，加强麻醉性镇痛药规范管理，努力改善癌痛患者的生活质量。笔者所在医院麻醉性镇痛药的应用情况表明，笔者所在医院能给患者提供良好的治疗，用药合理，能够把握ＷＨＯ癌症三阶梯止痛方案的规定，安全、合理、有效地使用麻醉性镇痛药。
参 考 文 献
［1］ 国家药典委员会编.中国药典•临床用药须知(化学和生物制品卷) ［S］.北京：人民卫生出版社，2005：96，99.
［2］ 利春元.疼痛的药物治疗［J］.国外医药合成药生化制剂分册，1998，19(1)：23.
［3］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第16版.北京：人民卫生出版社，2007：171.
［4］ Tweed WA，Dakin D.Explosive coughing after bolus fenmnyl injection［J］.Anesth Analg，2001，92：1442-1443.
［5］ 秦亚丽，杨军.我院麻醉性镇痛药应用分析［J］.中国药物滥用防治杂志，2005，11(4)：242.
［6］ Sanford TJJr，Smith NT，Dec Silver H，et al.A comparison of morphine，fentanyl and sufentanil anesthesiafor cardiac surgery：induction，emergence and extubation［J］.Anesth Analg，1986，65：259-266.
［7］ Glass PSA，Shafer SL，Reves JG.Intravenous drug delivery system ［M］.15th ed.New York: Churchill livingstone，2001：377-411.
［8］ 卫生部医政司，卫生部国际交流中心.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材［M］.北京：红旗出版社，2005：99.
（收稿日期：2011-12-12）
（本文编辑：梅宏伟）
通讯作者：李丛元
【摘要】 目的 评估笔者所在医院麻醉性镇痛药的应用情况，为该类药品的合理应用提供参考。方法 利用医院微机系统对本院2006年1月~2011年11月患者消耗麻醉性镇痛药数量和品种进行统计。用限定日剂量(DDD)和用药频度(DDDs)分析用药趋势。结果 本院麻醉性镇痛药的用药金额逐年增加，吗啡制剂用量增幅较大。结论 本院能给患者提供良好的治疗，用药合理，能够把握WHO癌症三阶梯止痛方案的规定，安全、合理、有效地使用麻醉性镇痛药。
【关键词】 麻醉性镇痛药； 限定日剂量(DDD)； 用药频度(DDDs)； 分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.056
临床应用的镇痛药一般分为阿片类镇痛药(又称为麻醉性镇痛药)和非麻醉性镇痛药［1］，阿片类镇痛药，镇痛作用强大，但长期应用可致生理和(或)心理上的依赖，目前应用的强效阿片类药都可能有成瘾性等不良反应，必须严格控制，一般只限于中、重度急慢性疼痛和癌症疼痛，不宜反复应用。癌性疼痛是现代医疗过程中面临的普遍问题，世界卫生组织(WHO)在全球范围的调查表明，50%～80%的癌症患者存在不同程度的疼痛，晚期癌症的疼痛发生率更是高达60%~90%［2］。作为医疗部门，及时了解医院麻醉性镇痛药的使用情况和掌握医院贯彻WTO推荐的有效止痛指导原则的情况，具有现实而深远的意义。本院是一所综合性三级甲等医院，现就全院2006年1月~2011年11月的麻醉性镇痛药用药数据进行统计、分析和评论，以期更好地管理和应用麻醉性镇痛药，为临床合理用药提供有益的参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本文资料来源于本院药库微机管理系统提供的2006年1月~2011年11月麻醉性镇痛药应用数据，包括药品名称、剂型、规格、单价、用量和销售金额等。
1.2 方法 采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(Defined daily dose，DDD)方法，计算各药的用药频度(DDDs)。DDDs=某药的年用量／该药的DDD值，其中某药的年用量=该药的年应用数量×规格，DDD值的确定主要依据《中国药典•临床用药须知》(2005年版) ［1］、《新编药物学》(第16版) ［3］规定的DDD和药品使用说明书规定的剂量范围的中间值及笔者所在医院临床实际应用情况确定各药的DDD。
2 结果
2.1 各年麻醉性镇痛药消耗金额统计 经统计，本院麻醉性镇痛药有12种，其中注射剂7种、片剂5种。各年度笔者所在医院的麻醉性镇痛药消耗金额及占该年度全部药品消耗金额的比例见表1。
由表1可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药销售金额逐年增加，从2006年的45.77万元增长到2011年的462.04万元，增长率达90.09%，呈逐年增加的趋势。
2.2 各年度各品规麻醉性镇痛药应用统计 通过统计和计算，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药用量逐年增加。舒芬太尼注射液从2007年开始应用，用量呈逐年上升趋势。瑞芬太尼注射液从2008年开始应用，用量也呈逐年上升趋势。在注射液品种中，舒芬太尼注射液和瑞芬太尼注射液的单价分别是54.73元和99.23元，单品种的价格是非常高的，应用的时候要考虑手术患者的经济承受能力。在片剂品种中，硫酸吗啡控释片和盐酸吗啡缓释片每片的单价分别是3.95元和7.96元，应用的时候要考虑癌症患者的经济承受能力。
2.3 各年度醉性镇痛药总DDDs、总数量、总金额统计 各年度麻醉性镇痛药总DDDs、总数量、总金额统计情况见表2。
由表2可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药芬太尼注射液、氯胺酮注射液、盐酸哌替啶注射液的总DDDs分别占据前三位，注射剂品种的使用数量也位列前三位，与各药的DDDs相吻合。而盐酸吗啡注射液、磷酸可待因片的总DDDs分别列前三药之后。氯胺酮注射液使用数量很多，单价较低，用药总金额也不算高。舒芬太尼注射液虽然使用数量不多，但单价较高，用药总金额也较大。盐酸哌替啶片的总DDDs排名最后，用药总金额也最少，符合麻醉性镇痛药规范化管理规定。
2.4 各年度吗啡用量统计 各年度吗啡用量统计情况见表3。
由表3可看出，各种剂型吗啡制剂的总用量都较上一年度有所增长，增长率最高的是2008年，较上一年度增长率是105.52%。增长率最低的是2010年，较上一年度增长率是5.66%。
3 讨论
3.1 由表l可见，本院2006年1月~2011年11月麻醉性镇痛药销售金额逐年增加，各年度麻醉性镇痛药销售金额占总金额的比例为0.55%～2.31%，变化幅度不大，这与笔者所在医院对麻醉性镇痛药管理严格，对癌症患者限制用量相关。
3.2 由表2可见，2006年1月~2011年11月本院麻醉性镇痛药芬太尼注射液、氯胺酮注射液、盐酸哌替啶注射液的总DDDs占据前三位，注射剂使用数量也位列前三位，这与本院是一所综合性三级甲等医院，手术使用量大相关。
3.3 芬太尼注射液此药合成于1960年，为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60～80倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸，有成瘾性。纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用。目前主要用于麻诱导和术中麻醉维持。静脉注射芬太尼诱发患者发生呛咳反应是其主要不良反应之一。芬太尼诱发呛咳反应是临床麻醉中经常遇到的问题，应引起麻醉医师的足够重视［4］。
3.4 盐酸哌替啶作用时间短，其作用类似吗啡。效力约为吗啡的1/10～1/8，无吗啡的镇咳作用。其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，长期应用易导致蓄积中毒。肌肉注射或皮下注射均可引起局部发炎和组织硬结，反复使用可造成肌肉组织重度纤维化，故该药不被推荐用于癌症患者的长期止痛治疗［5］。本院哌替啶注射液的用量一直居高不下，是因为哌替啶注射液价格便宜、手术使用量大、起效快、部分医师沿用多年的用药习惯。临床药师要与临床医生一起转变中、重度疼痛即用哌替啶注射液的观念，积极使用吗啡制剂。
3.5 氯胺酮注射液主要是选择性的抑制丘脑的内侧核，阻滞脊髓至网状结构的上行传导，兴奋边缘系统，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力。产生麻醉作用，主要是抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、Ｌ－谷氨酸）及N－甲基－D－天门冬酸受体的结果；镇痛作用主要由于阻滞脊髓至网状结构对痛觉传入的信号及与阿片受体的结合，而对脊髓丘脑传导无影响，故对内脏疼痛改善有限。大剂量应用时，可出现呼吸抑制和呼吸暂停，对肝肾功能无明显影响。
3.6 舒芬太尼此药合成于二十世纪七十年代中期，舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强，且舒芬太尼更易通过血脑屏障。其药物分布容积小于后者，终末清除半衰期也短。因此，舒芬太尼的起效更快，消除半衰期更短，镇痛作用更强且持续时间也更长［6］。
3.7 瑞芬太尼是芬太尼家族中的新成员，合成于二十世纪九十年代初，是纯μ-型阿片受体激动剂，清除半衰期仅9.5 min，是超短时、强效的阿片类镇痛药，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用、麻醉深度易于控制等优点［7］。
3.8 可待因片主要作为中枢镇咳药用于剧烈的无痰干咳，其次作用三阶梯止痛原则中二阶梯用药。有资料显示，当可待因片一次口服剂量超过60 mg时，可出现兴奋、烦躁不安、呼吸抑制、心率过缓，小儿可致惊厥等不良反应［8］，临床药师要提醒医师注意控制用量。
3.9 丁丙诺啡注射液为强效镇痛药，为阿片受体的部分拮抗-激动剂，用于各类手术后疼痛、癌症疼痛、烧伤后疼痛、脉管炎引起的肢痛及心绞痛和其他内脏痛。
3.10 吗啡为 WHO 推荐的治疗晚期癌症的首选药物，是癌痛三阶梯治疗中的第三阶梯药物，一个国家吗啡消耗量是衡量该国癌痛状况改善的一个重要指标。各年度笔者所在医院吗啡制剂的使用量有所增多表明，医院在麻醉药的使用上正在努力向国际标准靠拢，加强麻醉性镇痛药规范管理，努力改善癌痛患者的生活质量。笔者所在医院麻醉性镇痛药的应用情况表明，笔者所在医院能给患者提供良好的治疗，用药合理，能够把握ＷＨＯ癌症三阶梯止痛方案的规定，安全、合理、有效地使用麻醉性镇痛药。
参 考 文 献
［1］ 国家药典委员会编.中国药典•临床用药须知(化学和生物制品卷) ［S］.北京：人民卫生出版社，2005：96，99.
［2］ 利春元.疼痛的药物治疗［J］.国外医药合成药生化制剂分册，1998，19(1)：23.
［3］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第16版.北京：人民卫生出版社，2007：171.
［4］ Tweed WA，Dakin D.Explosive coughing after bolus fenmnyl injection［J］.Anesth Analg，2001，92：1442-1443.
［5］ 秦亚丽，杨军.我院麻醉性镇痛药应用分析［J］.中国药物滥用防治杂志，2005，11(4)：242.
［6］ Sanford TJJr，Smith NT，Dec Silver H，et al.A comparison of morphine，fentanyl and sufentanil anesthesiafor cardiac surgery：induction，emergence and extubation［J］.Anesth Analg，1986，65：259-266.
［7］ Glass PSA，Shafer SL，Reves JG.Intravenous drug delivery system ［M］.15th ed.New York: Churchill livingstone，2001：377-411.
［8］ 卫生部医政司，卫生部国际交流中心.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材［M］.北京：红旗出版社，2005：99.
（收稿日期：2011-12-12）
（本文编辑：梅宏伟）