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【摘要】 目的 ：研究1例维持性血液透析患者并发消化道出血护理体会。方法： 选择1例患者，以护理过程及流程为研究内容，以病情观察和护患沟通的方式进行研究。结果： 应加强常规护理、心理护理及无肝素血液透析的操作及护理、消化道出血的护理和饮食护理等。结论： 维持性血液透析患者，抗凝剂的使用，透析不充分致药物及机体代谢产物在体内蓄积，进食辛辣刺激性食物等都可诱发和加重上消化道出血，因此应认识血液透析患者并发急性上消化道出血的病因，采取合理的护理，可有效减少上消化道出血的风险。
【关键词】血液透析;护理;消化道出血
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2019）14-0097-01
1.基本资料与方法
1.1临床资料
患者，女，26岁，5年前因“血压升高半年，加重10天，尿检异常1天”入院。患者4天前出现黑便，查体：T：37.8℃ P：120次/分 P：19次/ BP：122/66mmhg 。神志清醒，贫血面容，体型偏瘦。查血常规：红细胞计数1.18*10～12/L↓，血红蛋白34.0g/L↓，中性粒细胞77.70%↑;电解质+肾功能：钾6.780mmol/L↑，钠132.3mmol/↓，尿素48.8mmol/L↑，肌酐876μmol/L↑，磷1.91mmol/L↑;凝血功能：活化部分凝血活酶时间23.4秒↓，纤维蛋白原浓度1.77g/L;心电图：窦性心动过速。粪常规颜色黑色，隐血阳性P。经消化道门诊诊断为“消化道出血”。医嘱予以止血，消炎，抑制胃酸分泌药物应用，无肝素血液透析治疗，定期复查血常规、血生化、甲状旁腺激素等，消化道门诊随访。
1.2出血后救治方法
在透析的过程中，患者可能会出现呕血、黑便等现象，在出现以上现象后，要及时的检查粪便及血常规，并施加抑酸、止血、补液和必要时进行输血等医治方法，并且可及时的根据检测结果，推知患者的病情，从而查明病因，并在胃镜下开展止血性治疗，主要的治疗方法，包含有胃镜下止血药物的喷洒、止血钛夹及电凝止血等方法，血液透析改为无肝素透析。
1.3护理干预
1.3.1常规护理
上机前向患者及家属讲明急性上消化道出血是长期维持性透析患者常见的并发症之一。消化道出血是来自屈式韧带以上的食管，胃和十二指肠以及胆道，胰腺疾病引起的出血，表现为呕血和黑便。维持性血液透析患者常引起胃肠道炎症，是造成上消化道出血的原因[1]。
对应观察要点如下：
1）患者体重在两次透析间期的变化 。
2）血压值。
3）皮肤有无可见的青紫、瘀斑。
4）鼻腔、牙龈有无出血 。
5）大便颜色及次数。
上机前予患者测量血压，若血压异常要及时汇报医生。消化道出血的患者常伴有低血压，要关注患者内瘘震颤、搏动是否良好[2]。
1.3.2心理护理
焦虑与恐惧，与生命受到威胁有关。操作时集中有次序，及时分析解释患者提出的问题，讲解消化道出血和肾脏病的机制和治疗方法，给予患者鼓励，提高自信心，使其战胜恐惧心理。尽量满足患者及家属的合理要求。
1.3.3无肝素血液透析的操作及护理
用500ml生理盐水预充管路，再用肝素生理盐水密闭循环20分钟，使透析材料肝素化，充分弥散减少凝血发生。透析前将透析器及透析管路最后再用无菌生理盐水冲洗排尽管路内的肝素生理盐水，以免肝素进入体内加重出血。透析时保证有效血流量，患者耐受情况下尽可能提高血流量，一般250到300ml/min。每半小时用150-200ml生理盐水快速冲洗管路，观察透析器及管路内有无凝血。透析时避免输血及静脉滴止血药，避免空气进入透析器。如果静脉压或跨膜压升高，体外循环血液颜色呈深黑色，要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理盐水冲洗管路并通知医生[3]。
1.3.4消化道出血的护理
患者透析时持续予以心电监护监测生命体征变化，观察患者神志、四肢情况，观察呕血、便血性质和量，准确判断出血量，观察有无再出血迹象，上消化道出血患者经常反复出血控制后仍应观察是否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由暗黑变成暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压，脉搏不稳定皆指示再出血，定时监测患者动静脉内瘘血管杂音，观察动静脉内瘘是否通畅。
1.3.5饮食护理
患者平日依从性差，饮食控制自制力差，给予患者进行合理的饮食指导：出血未控制前严格禁食水，待出血停止24小时以上给予半量流食，逐渐过渡至普通饮食[4]。
2结果
血液透析并发机型上消化道出血的病因中，主要是由于通过急诊胃镜的检查，发现胃溃疡、胃黏膜的病变及食管黏膜的腐烂，加上油门螺旋菌等其中的一项或者几项的组成因素导致的。
护理满意情况。护理干预良好，满意度良好。
3讨论
尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血是可以防治的疾病。
（1）在工作中护士应加强健康宣教，特别是对于依从性差的患者，提高对透析相关知识的认知。
（2）肝素长期使用可诱发血小板减少，增加出血风险、平时饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物。
（3）密切观察患者生命体征[5]，正确判断是否存在活动性出血、给予患者合理的饮食指导，同时注重与患者及家属沟通，减少患者的恐惧和烦躁，对合并急性消化道出血的患者應无肝素透析，以防止再次出血，在无肝素透析过程中，最重要的是防止凝血，因此应严密观察。
经过血液透析的尿毒症患者，主要是由于体内对应的毒素排泄、凝血功能下降导致，同时在透析的过程中，应用肝素进行抗凝，不仅严重的破坏了患者的凝血机制，同时也使得患者治理过程中的风险因素增加。通过本研究得出，维持血液透析的患者，主要的并发症包含有上消化道出血、消化道溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂后出血等原因导致。针对此类患者，应加强护理，预防和减少并发症的产生。
参考文献
[1]罗宇鸿，陆建枫，陈菊艳，等，兰索拉唑联合无肝素血液透析治疗尿毒症并发上消化道出血临床观察[J]，河北医药，2011，33（16）：2434-2435
[2]林尤冠，孙龙，曾仕平，尿毒症并发上消化道出血相关危险因素的分析[J]，现代预防医学，2010，37（22）：4363-4365
[3]李敬辉，李晓翠，维持性血液透析患者心理护理体会[J]，中国伤残医学，2013，21（3）191-192
[4]李杨麟，尿毒症并发上消化道出血的危险因素分析[J]，重庆医学，2006， 35 （15） ：1390-1391
[5].许勤，胡乃中，崔小玲，1520例上消化道出血病因和临床特点分析[J]，临床消化病杂志，2011，23（1）：12-15
（贵州医科大学附属医院血液科 贵州 贵阳 550001）
【关键词】血液透析;护理;消化道出血
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2019）14-0097-01
1.基本资料与方法
1.1临床资料
患者，女，26岁，5年前因“血压升高半年，加重10天，尿检异常1天”入院。患者4天前出现黑便，查体：T：37.8℃ P：120次/分 P：19次/ BP：122/66mmhg 。神志清醒，贫血面容，体型偏瘦。查血常规：红细胞计数1.18*10～12/L↓，血红蛋白34.0g/L↓，中性粒细胞77.70%↑;电解质+肾功能：钾6.780mmol/L↑，钠132.3mmol/↓，尿素48.8mmol/L↑，肌酐876μmol/L↑，磷1.91mmol/L↑;凝血功能：活化部分凝血活酶时间23.4秒↓，纤维蛋白原浓度1.77g/L;心电图：窦性心动过速。粪常规颜色黑色，隐血阳性P。经消化道门诊诊断为“消化道出血”。医嘱予以止血，消炎，抑制胃酸分泌药物应用，无肝素血液透析治疗，定期复查血常规、血生化、甲状旁腺激素等，消化道门诊随访。
1.2出血后救治方法
在透析的过程中，患者可能会出现呕血、黑便等现象，在出现以上现象后，要及时的检查粪便及血常规，并施加抑酸、止血、补液和必要时进行输血等医治方法，并且可及时的根据检测结果，推知患者的病情，从而查明病因，并在胃镜下开展止血性治疗，主要的治疗方法，包含有胃镜下止血药物的喷洒、止血钛夹及电凝止血等方法，血液透析改为无肝素透析。
1.3护理干预
1.3.1常规护理
上机前向患者及家属讲明急性上消化道出血是长期维持性透析患者常见的并发症之一。消化道出血是来自屈式韧带以上的食管，胃和十二指肠以及胆道，胰腺疾病引起的出血，表现为呕血和黑便。维持性血液透析患者常引起胃肠道炎症，是造成上消化道出血的原因[1]。
对应观察要点如下：
1）患者体重在两次透析间期的变化 。
2）血压值。
3）皮肤有无可见的青紫、瘀斑。
4）鼻腔、牙龈有无出血 。
5）大便颜色及次数。
上机前予患者测量血压，若血压异常要及时汇报医生。消化道出血的患者常伴有低血压，要关注患者内瘘震颤、搏动是否良好[2]。
1.3.2心理护理
焦虑与恐惧，与生命受到威胁有关。操作时集中有次序，及时分析解释患者提出的问题，讲解消化道出血和肾脏病的机制和治疗方法，给予患者鼓励，提高自信心，使其战胜恐惧心理。尽量满足患者及家属的合理要求。
1.3.3无肝素血液透析的操作及护理
用500ml生理盐水预充管路，再用肝素生理盐水密闭循环20分钟，使透析材料肝素化，充分弥散减少凝血发生。透析前将透析器及透析管路最后再用无菌生理盐水冲洗排尽管路内的肝素生理盐水，以免肝素进入体内加重出血。透析时保证有效血流量，患者耐受情况下尽可能提高血流量，一般250到300ml/min。每半小时用150-200ml生理盐水快速冲洗管路，观察透析器及管路内有无凝血。透析时避免输血及静脉滴止血药，避免空气进入透析器。如果静脉压或跨膜压升高，体外循环血液颜色呈深黑色，要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理盐水冲洗管路并通知医生[3]。
1.3.4消化道出血的护理
患者透析时持续予以心电监护监测生命体征变化，观察患者神志、四肢情况，观察呕血、便血性质和量，准确判断出血量，观察有无再出血迹象，上消化道出血患者经常反复出血控制后仍应观察是否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由暗黑变成暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压，脉搏不稳定皆指示再出血，定时监测患者动静脉内瘘血管杂音，观察动静脉内瘘是否通畅。
1.3.5饮食护理
患者平日依从性差，饮食控制自制力差，给予患者进行合理的饮食指导：出血未控制前严格禁食水，待出血停止24小时以上给予半量流食，逐渐过渡至普通饮食[4]。
2结果
血液透析并发机型上消化道出血的病因中，主要是由于通过急诊胃镜的检查，发现胃溃疡、胃黏膜的病变及食管黏膜的腐烂，加上油门螺旋菌等其中的一项或者几项的组成因素导致的。
护理满意情况。护理干预良好，满意度良好。
3讨论
尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血是可以防治的疾病。
（1）在工作中护士应加强健康宣教，特别是对于依从性差的患者，提高对透析相关知识的认知。
（2）肝素长期使用可诱发血小板减少，增加出血风险、平时饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物。
（3）密切观察患者生命体征[5]，正确判断是否存在活动性出血、给予患者合理的饮食指导，同时注重与患者及家属沟通，减少患者的恐惧和烦躁，对合并急性消化道出血的患者應无肝素透析，以防止再次出血，在无肝素透析过程中，最重要的是防止凝血，因此应严密观察。
经过血液透析的尿毒症患者，主要是由于体内对应的毒素排泄、凝血功能下降导致，同时在透析的过程中，应用肝素进行抗凝，不仅严重的破坏了患者的凝血机制，同时也使得患者治理过程中的风险因素增加。通过本研究得出，维持血液透析的患者，主要的并发症包含有上消化道出血、消化道溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂后出血等原因导致。针对此类患者，应加强护理，预防和减少并发症的产生。
参考文献
[1]罗宇鸿，陆建枫，陈菊艳，等，兰索拉唑联合无肝素血液透析治疗尿毒症并发上消化道出血临床观察[J]，河北医药，2011，33（16）：2434-2435
[2]林尤冠，孙龙，曾仕平，尿毒症并发上消化道出血相关危险因素的分析[J]，现代预防医学，2010，37（22）：4363-4365
[3]李敬辉，李晓翠，维持性血液透析患者心理护理体会[J]，中国伤残医学，2013，21（3）191-192
[4]李杨麟，尿毒症并发上消化道出血的危险因素分析[J]，重庆医学，2006， 35 （15） ：1390-1391
[5].许勤，胡乃中，崔小玲，1520例上消化道出血病因和临床特点分析[J]，临床消化病杂志，2011，23（1）：12-15
（贵州医科大学附属医院血液科 贵州 贵阳 550001）