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【摘要】 目的：分析连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效。方法：选取2011年1月-2014年12月于本院ICU住院治疗的脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征患者58例作为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组与研究组。对照组给予常规药物护肾、维持内环境稳定等对症支持治疗，研究组采用连续肾脏替代治疗，比较两组APACHE Ⅱ评分、炎性指标、死亡情况、住院时间及生命体征。结果：两组治疗后APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且研究组治疗后APACHE Ⅱ评分低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗后WBC、CRP及PCT水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组平均ICU住院时间明显短于对照组，体温、心率、呼吸及平均动脉压均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效较好，患者免疫功能恢复更快，值得临床推广应用。
【关键词】 连续性肾脏替代； 脓毒血症； 急性呼吸窘迫综合征； ICU
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU.Method：58 patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in the ICU of our hospital from January 2011 to December 2014 were selected as the research objects.They were divided into the control group and the research group according to different treatment methods.The control group was given symptomatic supportive treatment，such as conventional medicine to protect the kidney and maintain internal environment stability，the research group was given continuous renal replacement.The APACHE Ⅱ score，inflammatory indicators，death status，hospital stays and vital signs were compared between the two groups.Result：After treatment，the APACHE Ⅱ scores of the two groups were all lower than those before treatment and the APACHE Ⅱ score of the research group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of WBC，CRP and PCT in the research group were all lower than those in the control group and before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference in the death rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The average ICU hospital stays of the research group was shorter than that of the control group，the body temperature，heart rate，breathing and mean arterial pressure of the research group were all better than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU is better，patients’ immune function recovers faster.It is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Continuous renal replacement； Septicopyemia； Acute respiratory distress syndrome； ICU
First-author’s address：Nanhai District Sixth People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528248，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.009
连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的血液净化治疗技术，该治疗方法能够替代肾脏功能[1]。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因以及肺外原因引起的，是以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其病死率较高[2]。脓毒血症指的是由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶[3]。本研究对连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并ARDS患者的疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年12月于本院ICU住院治疗的脓毒血症合并ARDS患者58例作为研究对象，纳入标准：（1）确诊为脓毒血症合并ARDS；（2）年龄20～80岁；（3）APACHE Ⅱ评分15～30分。排除标准：（1）入院前接受过免疫制剂等相关药物治疗；（2）有吸毒史或吸烟史大于5年；（3）对本研究所用相关药物过敏。所有患者根据治疗方式的不同分为研究组与对照组。对照组29例，其中男16例，女13例，年龄30～74岁，平均（55.91±11.23）岁，平均急性生理与慢性健康评分为（22.7±4.9）分。研究组
29例，其中男18例，女11例，年龄31～78岁，平均（55.86±11.31）岁，平均急性生理与慢性健康评分为（22.9±5.1）分。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分以及生命体征等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组给予常规药物护肾、维持内环境稳定等对症支持治疗。研究组采用连续肾脏替代治疗：用生理盐水冲洗滤器以及管路，采用低分子肝素钠抗凝；每隔4 h监测血气以及电解质水平并根据监测结果调整置换液中的电解质含量。置换液由本院自行配置，其主要成分包括浓度为0.9%的氯化钠注射液、25%的硫酸镁注射液、5%的碳酸氢钠注射液、10%的氯化钾注射液、5%的葡萄糖注射液以及注射用水。置换速率为3～4 L/h。同时将浓度为10%的氯化钙输入到患者另一血管通路中，给予患者必要营养保证。置换每4小时监测血凝4项再调整低分子肝素。每次置换时间不少于8 h。每隔4 h复查血气、电解质、血常规、血凝四项等相关指标；连续治疗8～24 h左右。两组患者采用常规机械通气治疗。两组治疗前给予广谱抗生素，诊断确认病原菌后根据患者药敏结果替换为适合抗生素。在治疗过程中医护人员需要严密监测患者的生命体征，及时对患者出现的状况进行判断并给予相应措施。
1.3 观察指标 比较两组治疗前后APACHE Ⅱ评分；治疗前后抽取患者血液检测白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）以及降钙素原（procalcitonin，PCT）3项炎性指标水平；统计记录并比较两组ICU期间的死亡例数以及ICU住院时间。比较两组治疗后体温、心率以及动脉压等生命体征。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较 两组治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且研究组治疗后APACHE Ⅱ评分低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后WBC、CRP及PCT水平比较 两组治疗前WBC、CRP及PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组治疗后WBC、CRP及PCT水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组死亡情况及ICU住院时间比较 研究组的死亡率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组平均ICU住院时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组治疗后生命体征比较 研究组体温、心率以及呼吸明显低于对照组，平均动脉压高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），研究组生命体征更接近于正常值，见表4。
3 讨论
脓毒血症指的是由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。该病症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎和腹膜炎等疾病患者中。脓毒血症又常常与其他高危病症合并（如ARDS），因此会增加高危病症患者的治疗难度[4]。ARDS是由肺内原因以及肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其病死率较高[2，5-6]。脓毒血症合并ARDS加重了患者的病情，增加了治疗难度以及患者死亡的风险[7-8]。连续性肾脏替代治疗是目前国内外临床上治疗脓毒血症合并ARDS最为有效的手段之一[9]。
本文通过对两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较发现，两组治疗后APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且研究组治疗后APACHE Ⅱ评分低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），与陈伟等[10]的报道一致。这表明连续性肾脏替代治疗对脓毒血症合并ARDS患者的预后具有更为明显的改善作用。连续性肾脏替代治疗的主要特点包括血流动力学稳定、溶质清除率高以及清除炎性介质和提供充分的营养支持。连续性肾脏替换治疗能够通过高容量血液滤过有效清除血循环中的炎性介质细胞因子，进而改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善，改善微循环和实质细胞的摄氧能力，可以有效改善组织的氧利用，降低ARDS的死亡率[11]。脓毒症发病早期的主要表现是分泌大量炎性介质，随着疾病的进展，机体免疫功能受到抑制，其特征为淋巴细胞增殖能力低下、以Ⅱ型辅助性T细胞反应为主的免疫反应及淋巴细胞的大量凋亡等，因而使机体防御能力下降，感染机会增加[12]。ARDS的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。从两组患者治疗后WBC、CRP以及PCT水平对比情况来看，两组治疗前WBC、CRP以及PCT水平相差不大，研究组治疗后WBC、CRP及PCT水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。在Hoeboer等[13]的报道中也有相似结论。这表明连续性肾脏替换治疗能够有效降低脓毒血症合并ARDS患者WBC、CRP以及PCT等炎性指标的水平，减轻患者全身自我破坏性炎症反应的程度，稳定机体内环境，对严重创伤患者的预后可能具有较好的治疗意义[14-16]。在本文关于两组死亡率与住院时间对比结果中，研究组的死亡率为44.83%，低于对照组的62.07%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组平均ICU住院时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。这同样表明连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并ARDS患者较常规治疗效果更佳，患者死亡率较低。此外，在以往的报道中也能找到相同结论[17-19]。
【关键词】 连续性肾脏替代； 脓毒血症； 急性呼吸窘迫综合征； ICU
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU.Method：58 patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in the ICU of our hospital from January 2011 to December 2014 were selected as the research objects.They were divided into the control group and the research group according to different treatment methods.The control group was given symptomatic supportive treatment，such as conventional medicine to protect the kidney and maintain internal environment stability，the research group was given continuous renal replacement.The APACHE Ⅱ score，inflammatory indicators，death status，hospital stays and vital signs were compared between the two groups.Result：After treatment，the APACHE Ⅱ scores of the two groups were all lower than those before treatment and the APACHE Ⅱ score of the research group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of WBC，CRP and PCT in the research group were all lower than those in the control group and before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference in the death rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The average ICU hospital stays of the research group was shorter than that of the control group，the body temperature，heart rate，breathing and mean arterial pressure of the research group were all better than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU is better，patients’ immune function recovers faster.It is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Continuous renal replacement； Septicopyemia； Acute respiratory distress syndrome； ICU
First-author’s address：Nanhai District Sixth People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528248，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.009
连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的血液净化治疗技术，该治疗方法能够替代肾脏功能[1]。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因以及肺外原因引起的，是以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其病死率较高[2]。脓毒血症指的是由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶[3]。本研究对连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并ARDS患者的疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年12月于本院ICU住院治疗的脓毒血症合并ARDS患者58例作为研究对象，纳入标准：（1）确诊为脓毒血症合并ARDS；（2）年龄20～80岁；（3）APACHE Ⅱ评分15～30分。排除标准：（1）入院前接受过免疫制剂等相关药物治疗；（2）有吸毒史或吸烟史大于5年；（3）对本研究所用相关药物过敏。所有患者根据治疗方式的不同分为研究组与对照组。对照组29例，其中男16例，女13例，年龄30～74岁，平均（55.91±11.23）岁，平均急性生理与慢性健康评分为（22.7±4.9）分。研究组
29例，其中男18例，女11例，年龄31～78岁，平均（55.86±11.31）岁，平均急性生理与慢性健康评分为（22.9±5.1）分。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分以及生命体征等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组给予常规药物护肾、维持内环境稳定等对症支持治疗。研究组采用连续肾脏替代治疗：用生理盐水冲洗滤器以及管路，采用低分子肝素钠抗凝；每隔4 h监测血气以及电解质水平并根据监测结果调整置换液中的电解质含量。置换液由本院自行配置，其主要成分包括浓度为0.9%的氯化钠注射液、25%的硫酸镁注射液、5%的碳酸氢钠注射液、10%的氯化钾注射液、5%的葡萄糖注射液以及注射用水。置换速率为3～4 L/h。同时将浓度为10%的氯化钙输入到患者另一血管通路中，给予患者必要营养保证。置换每4小时监测血凝4项再调整低分子肝素。每次置换时间不少于8 h。每隔4 h复查血气、电解质、血常规、血凝四项等相关指标；连续治疗8～24 h左右。两组患者采用常规机械通气治疗。两组治疗前给予广谱抗生素，诊断确认病原菌后根据患者药敏结果替换为适合抗生素。在治疗过程中医护人员需要严密监测患者的生命体征，及时对患者出现的状况进行判断并给予相应措施。
1.3 观察指标 比较两组治疗前后APACHE Ⅱ评分；治疗前后抽取患者血液检测白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）以及降钙素原（procalcitonin，PCT）3项炎性指标水平；统计记录并比较两组ICU期间的死亡例数以及ICU住院时间。比较两组治疗后体温、心率以及动脉压等生命体征。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较 两组治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且研究组治疗后APACHE Ⅱ评分低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后WBC、CRP及PCT水平比较 两组治疗前WBC、CRP及PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组治疗后WBC、CRP及PCT水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组死亡情况及ICU住院时间比较 研究组的死亡率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组平均ICU住院时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组治疗后生命体征比较 研究组体温、心率以及呼吸明显低于对照组，平均动脉压高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），研究组生命体征更接近于正常值，见表4。
3 讨论
脓毒血症指的是由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。该病症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎和腹膜炎等疾病患者中。脓毒血症又常常与其他高危病症合并（如ARDS），因此会增加高危病症患者的治疗难度[4]。ARDS是由肺内原因以及肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其病死率较高[2，5-6]。脓毒血症合并ARDS加重了患者的病情，增加了治疗难度以及患者死亡的风险[7-8]。连续性肾脏替代治疗是目前国内外临床上治疗脓毒血症合并ARDS最为有效的手段之一[9]。
本文通过对两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较发现，两组治疗后APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且研究组治疗后APACHE Ⅱ评分低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），与陈伟等[10]的报道一致。这表明连续性肾脏替代治疗对脓毒血症合并ARDS患者的预后具有更为明显的改善作用。连续性肾脏替代治疗的主要特点包括血流动力学稳定、溶质清除率高以及清除炎性介质和提供充分的营养支持。连续性肾脏替换治疗能够通过高容量血液滤过有效清除血循环中的炎性介质细胞因子，进而改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善，改善微循环和实质细胞的摄氧能力，可以有效改善组织的氧利用，降低ARDS的死亡率[11]。脓毒症发病早期的主要表现是分泌大量炎性介质，随着疾病的进展，机体免疫功能受到抑制，其特征为淋巴细胞增殖能力低下、以Ⅱ型辅助性T细胞反应为主的免疫反应及淋巴细胞的大量凋亡等，因而使机体防御能力下降，感染机会增加[12]。ARDS的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。从两组患者治疗后WBC、CRP以及PCT水平对比情况来看，两组治疗前WBC、CRP以及PCT水平相差不大，研究组治疗后WBC、CRP及PCT水平均低于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。在Hoeboer等[13]的报道中也有相似结论。这表明连续性肾脏替换治疗能够有效降低脓毒血症合并ARDS患者WBC、CRP以及PCT等炎性指标的水平，减轻患者全身自我破坏性炎症反应的程度，稳定机体内环境，对严重创伤患者的预后可能具有较好的治疗意义[14-16]。在本文关于两组死亡率与住院时间对比结果中，研究组的死亡率为44.83%，低于对照组的62.07%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组平均ICU住院时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。这同样表明连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并ARDS患者较常规治疗效果更佳，患者死亡率较低。此外，在以往的报道中也能找到相同结论[17-19]。