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摘 要 党的十九大提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”是实施健康中国战略的重要举措，而目前基层是我国医疗卫生事业发展的短板。培养一支“下得去、干得好、留得住”的基层卫生人才队伍，是解决短板的关键。作为教育部、卫生部第一批卓越医生教育培养计划项目试点项目，立足于上海市郊基层卫生人才的需求，通过11年研究与实践，总结协同创新“医教结合”的助理全科医生培养机制，使基层卫生人才培养成为一个不断递进的过程，在形式和结构上形成一个较为完整培养体系，避免紧缺人才培养局限性和短视性，对“3+2”助理全科人才培养的可持续发展具有示范效应。
关键词 医教协同；助理全科医生；乡村医生；培养路径
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）24-0006-03
Research and practice of the innovation of “3+2” assistant general practice competences training mode by “medical-educational synergy”
QIN Jianye1， ZHU Kun2， CAI Qiaoling1， TANG Hongmei1， LI Chenlei1
（ 1. Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201318， China； 2. Central Hospital of Jiading District affiliated to Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT “Strengthening the grass-roots medical and health service system and the construction of general practitioners” put forward by the 19th National Congress of the Communist Party of China is an important measure to implement the strategy of healthy China， and at present， the grassroots level is the shortcoming of the development of China’s medical and health undertakings. The key to solve the shortcomings is to cultivate a contingent of grass-roots health professionals who can go down， do well and stay there. As the pilot project of the first batch of education and training program for excellent doctors of the Ministry of Education and the Ministry of Health， based on the needs of grass-roots health professionals in the suburbs of Shanghai， through 11 years of research and practice， this paper summarizes and innovates the training mechanism of assistant general practitioners of the “combination of medicine and education” so as to make the training of grassroots health personnel into a progressive process， form a relatively complete training system in form and structure， avoid the shortage of personnel training limitations and shortsightedness， and have a demonstration effect on the sustainable development of “3 + 2” assistant general practitioners training.
KEY WORDS medical-educational synergy； assistant general practitioner； rural doctor； training path
為解决我国乡村医生队伍质与量严重不足的难题，2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出“到2010年建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍”。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训”。自2010年起国家多部委文件中均指出：“助理全科医生是我国现阶段农村基层全科医生队伍的重要补充”。
上海健康医学院（以下简称学院），从2007年探索三年制临床医学（乡村医生方向）的人才培养，2011年联合上海交通大学医学院等多家单位设计、并于2012年开始实践乡村医生的毕业后教育——助理全科医生规范化培训。同年，学院入选为国家教育部“第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校”，开展“3+2”三年制专科临床医学教育人才培养模式改革试点。历时11年，形成三年院校学历教育阶段（以下简称“新乡医”）与二年毕业后规范化培训教育阶段（以下简称“助理全科医生”）相衔接的培养体系。以下对“3+2”助理全科人才培养的方法和成果进行介绍。 1 “3+2”助理全科人才培养的方法
1.1 分析人才规格、设计培养模式、制定培养标准、匹配岗位需求
2006年起，学院经多项课题研究及实践，将乡村医师岗位要求分解为12项知识结构、11项能力结构和12项素质结构。设计以“阶梯递进式”提升学生的乡医岗位核心能力，解决三年制“新乡医”培养学制短、教学内容相对较多的问题。通过专业操作技能的分层递进培养，实现学生在校实训与临床见习、顶岗实习等实际工作的连贯性和一致性。构建“一贯、二段、三阶”模式，其中一贯即乡医核心技能连贯三年；二段即校内和实践基地两段教学，理论-实践体验网状交互上升；三阶即三年中“阶梯递进式”完成项目训练。加強课程内容与实践的纵向衔接和横向联系；强化职业生涯发展教育，预留毕业后教育端口。
对社区基层医疗卫生机构服务功能、特点和助理全科医师的岗位职责进行分析，对社区居民的卫生服务需求进行梳理，结合上海市基层医疗机构全科医师岗位胜任力研究，特色形成《上海市助理全科医生规范化培养实施细则》，由上海市卫生计划委员会印发。结合个人职业生涯发展需求，提出学分银行运作方案，走通规范化培训和学员专升本部分课程及实践的学分互认的通道。学员规范培训结束后，能获得国家执业助理医师证书、助理全科规范化培训证书、临床医学本科文凭，部分优秀者获得上海交通大学学士学位[1]。
1.2 设置特色课程，开展教材建设，对接助理全科人才培养需求
按“新乡医”岗位能力需求，设置7大课程集群：职业基础、职业素质、临床基础、临床诊疗、公共卫生、社区保健及康复、专业技能。开设预防医学、妇女保健、儿童保健、康复、健康教育、社区卫生管理等6门独立课程，对接“六位一体”的岗位要求。学校、教学基地、区县卫计委共同开发社区见习课程并融入职业人文及地方文化元素，对学生进行乡医岗位的情感植入。将《全科医学概论》建设成为桥梁课程，开展进阶式的以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）教学：第一阶段（一年级上）：了解医学的责任和使命，初步导入全科医学概念；第二阶段（一年级下至二年级上）：基于临床问题探索基础医学知识；第三阶段（二年级全程），探索对疾病的认识；第四阶段（三年级）：合作体验（team-based learning，TBL）案例；第五阶段（规范化培训阶段）：全科沙龙体验，以临床病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）案例。引导学生（学员）强化对全科工作的认识度和认同度。
以实际工作任务为引领，梳理出专业核心技能32项，并开发了兼有临床医生诊疗技能和乡村医生岗位技能的《基层医生综合技能》复合型实训课程，贯穿三年的在校教育中。在学校、附属医院建设仿真实训中心，设计相关基层卫生工作场景，结合早临床、多临床、反复临床，提高学生解决问题的能力[2]。
1.3 创联盟化教学基地集群、建多元化双师队伍，解决全特人才培养特殊需求
以学校为主体，充分发挥附属医院在当地的医疗地位，联合区县疾控中心、各社区卫生服务中心，形成“一核心（附属医院）、多辐射（区县CDC、多个社区卫生服务中心联合）”的教学实践基地联盟[3]，统一标准，制定严格的过程管理与督导制度，保证建设质量。通过学校及附属医院下基层的分类指导，以一个社区带一组学生的“对口带教、团队指导”的培养模式，建立标杆性社区教学基地，提高社区基地的带教能力，补足社区基地教学能力薄弱的短板。以此为基础，实施《助理全科医生规范化培训基地准入机制》，建设以学校主导的助理全科医生规范化培训基地群，在全市8个郊区同质化开展，使之成为助理全科人才培养的主阵地。
提出并实施了“双向同步交叉培训”的双师队伍建设方案。以学院专任教师、附属医院一线兼职教师、社区卫生服务中心带教老师形成多元化的优秀临床及社区教学与研究团队，以组织专题培训、联盟内部间互派交流、外派学习交流、教学法比赛、科研平台全面对接等，提升队伍的综合水平[4]。
1.4 以教学基地评估、教师能力评价、学生综合能力评价，引导提升培养质量
运行“上海市助理全科规范化培训师资培训中心”，整合上海市的资源，建设行业专家领衔的“专业教学质量管理委员会”“专业教学指导委员会”，全程督导三年院校教育阶段的质量。开展督导考评附属医院，附属医院督导社区基地的评估评价模式，提高各联盟内部的管理和带教水平。对不同层面的师资队伍设计诊断性评价标准，引导教学能力的提升。
运行“上海市助理全科规范化培训考评中心”，统一规范助理全科规范化培训的结业综合考核，建立考核试题库，标准化考核规程，把好助理全科规范化培训出口关。实施多维度评价学生综合能力的方案，以客观结构化临床技能考试（objective structured clinical examination，OSCE）考核[5]，真实的床边考试，现场病史书写、宣教能力测试、防控能力桌面推演等考核[6]，实施有效评价，也为学生适应今后的执业助理考试环境打基础。
1.5 政策支持、医教协同、全方位育人，保证人才培养的外部环境
设计并运行“学校-附属医院-委托方”三方共管共育机制。按照委托方（地方）上报需要，单独招生、单独划线、提前录取。保障生源质量、数量。通过招生面试、录取签约和就业签约等环节，实现“入学委托培养协议100%”和“毕业就业签约100%”的双百模式，确保学生毕业后到岗。三方对学生在院校教育阶段进行全程管理，形成了系列制度：《三方联席会议制度》、《暑期委托方组织定期见习制度》、《定向培养学生的学校管理规定》，促进教学工作有序发展，保证订单培养效果。在规范化培训阶段，延续三方共管模式，学校为主导，对规培基地的教学工作开展督导，反馈矫正培训过程中的问题。明确学员“单位人”身份，用人单位对学员的管理力度更为加强，同时也解决了培训经费上的瓶颈，提升培训效能。 2 “3+2”助理全科人才培养的效果
2.1 以岗位需求具象培养目标，“新乡医”首岗稳定，岗位发展能力强
连续11年订单式培养，1 152名“新乡医”毕业到岗，服务于上海各郊县农村基层（图1）；建成19家助理全科规范化培训基地，开展对430名学员的职后规范化培训，其中230名学员结业回到岗位，无人才流失。从“新乡医”到“助理全科医生”，在基层成为家庭医生服务制团队中的中坚力量。
2.2 培养模式创新，实施院校教育、毕业后教育、继续教育有机衔接的人才培养
立足上海远郊基层医疗工作的实际，以培养“新乡医”为目标，在人才规格-培养方案-教学设计-质量监控-可持续发展各环节进行创新探索及实践。以特色的招生和就业制度为保障，保证人才能够“下得去”“用得上”“留得住”，避免紧缺人才培养的局限性和短视性。有效对接院校教育的预留端口，成功实践了助理全科人才培养。
2.3 课程建设创新，以能力为导向，实现“不断线”，保证“同质化”
院校教育阶段改革传统“三段式”为课堂理论与临床实践相互交替的“早临床、多临床、反复临床”模式；设置课程集群；出版特色教材；开展“乡村医生工作情景”为载体的项目化教学，以阶梯递进方式开展对学生进行岗位核心能力的培养。建设桥梁课程，实现与毕业后教育的专业知识、基本技能和人文素养的不断线。
以社区工作案例为导向的《全科医生规范化培训教程》系列教材，对培训过程中的临床和社区纵向课程进行实质性的描述，确保各基地同质化的规范化培训效果[7]。
3 结语
党的十九大提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”是实施健康中国战略的重要举措，而目前基层是我国医疗卫生事业发展的短板。培养一支“下得去、干得好、留得住”的基层卫生人才队伍，是解决短板的关键。
2018年1月24日，国务院办公厅《關于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》的出台为我国基层全科医生队伍建设注入了新的动力。
“3+2”助理全科医师作为临床医学教育必要的补充，不是“三年专科”“专升本”“毕业后教育”三者简单的组合或拼接，而是一种可持续发展的培养路径，其教育质量和成效决定着基层卫生网底的稳定性和牢固性。本次实践，立足上海市郊基层卫生人才培养，总结协同创新“医教结合”的助理全科医生培养机制，使基层卫生人才培养成为一个不断递进的过程，在形式和结构上形成一个较为完整培养体系，避免紧缺人才培养局限性和短视性，对高职教育的可持续发展具有示范效应。
参考文献
[1] 周浩. 纵向复合型公共卫生教学基地建设实践与思考[J].上海医药， 2013， 34（14）： 5-9.
[2] 秦建晔， 黄旭元， 朱堃， 等. 提升乡村医生专业师资培训有效性的调查与分析[J]. 上海交通大学学报（医学版）， 2013， 33（12）： 1663-1666.
[3] 高艳敏， 杜望春， 李晨蕾， 等. OSCE考核标准化与诊断学课程教学的对接[J]. 中国高等医学教育， 2016， 31（2）： 7-8.
[4] 季莹， 周志远. 医学高职乡村医生预防医学模块化实践教学探索[J]. 上海医药， 2013， 34（14）： 9-12.
[5] 陈颖敏， 朱堃， 翟怡， 等. 助理全科医生规范化培训 的成效分析[J]. 中国临床医生杂志， 2016， 44（4）： 101-103.
关键词 医教协同；助理全科医生；乡村医生；培养路径
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）24-0006-03
Research and practice of the innovation of “3+2” assistant general practice competences training mode by “medical-educational synergy”
QIN Jianye1， ZHU Kun2， CAI Qiaoling1， TANG Hongmei1， LI Chenlei1
（ 1. Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201318， China； 2. Central Hospital of Jiading District affiliated to Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT “Strengthening the grass-roots medical and health service system and the construction of general practitioners” put forward by the 19th National Congress of the Communist Party of China is an important measure to implement the strategy of healthy China， and at present， the grassroots level is the shortcoming of the development of China’s medical and health undertakings. The key to solve the shortcomings is to cultivate a contingent of grass-roots health professionals who can go down， do well and stay there. As the pilot project of the first batch of education and training program for excellent doctors of the Ministry of Education and the Ministry of Health， based on the needs of grass-roots health professionals in the suburbs of Shanghai， through 11 years of research and practice， this paper summarizes and innovates the training mechanism of assistant general practitioners of the “combination of medicine and education” so as to make the training of grassroots health personnel into a progressive process， form a relatively complete training system in form and structure， avoid the shortage of personnel training limitations and shortsightedness， and have a demonstration effect on the sustainable development of “3 + 2” assistant general practitioners training.
KEY WORDS medical-educational synergy； assistant general practitioner； rural doctor； training path
為解决我国乡村医生队伍质与量严重不足的难题，2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出“到2010年建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍”。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训”。自2010年起国家多部委文件中均指出：“助理全科医生是我国现阶段农村基层全科医生队伍的重要补充”。
上海健康医学院（以下简称学院），从2007年探索三年制临床医学（乡村医生方向）的人才培养，2011年联合上海交通大学医学院等多家单位设计、并于2012年开始实践乡村医生的毕业后教育——助理全科医生规范化培训。同年，学院入选为国家教育部“第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校”，开展“3+2”三年制专科临床医学教育人才培养模式改革试点。历时11年，形成三年院校学历教育阶段（以下简称“新乡医”）与二年毕业后规范化培训教育阶段（以下简称“助理全科医生”）相衔接的培养体系。以下对“3+2”助理全科人才培养的方法和成果进行介绍。 1 “3+2”助理全科人才培养的方法
1.1 分析人才规格、设计培养模式、制定培养标准、匹配岗位需求
2006年起，学院经多项课题研究及实践，将乡村医师岗位要求分解为12项知识结构、11项能力结构和12项素质结构。设计以“阶梯递进式”提升学生的乡医岗位核心能力，解决三年制“新乡医”培养学制短、教学内容相对较多的问题。通过专业操作技能的分层递进培养，实现学生在校实训与临床见习、顶岗实习等实际工作的连贯性和一致性。构建“一贯、二段、三阶”模式，其中一贯即乡医核心技能连贯三年；二段即校内和实践基地两段教学，理论-实践体验网状交互上升；三阶即三年中“阶梯递进式”完成项目训练。加強课程内容与实践的纵向衔接和横向联系；强化职业生涯发展教育，预留毕业后教育端口。
对社区基层医疗卫生机构服务功能、特点和助理全科医师的岗位职责进行分析，对社区居民的卫生服务需求进行梳理，结合上海市基层医疗机构全科医师岗位胜任力研究，特色形成《上海市助理全科医生规范化培养实施细则》，由上海市卫生计划委员会印发。结合个人职业生涯发展需求，提出学分银行运作方案，走通规范化培训和学员专升本部分课程及实践的学分互认的通道。学员规范培训结束后，能获得国家执业助理医师证书、助理全科规范化培训证书、临床医学本科文凭，部分优秀者获得上海交通大学学士学位[1]。
1.2 设置特色课程，开展教材建设，对接助理全科人才培养需求
按“新乡医”岗位能力需求，设置7大课程集群：职业基础、职业素质、临床基础、临床诊疗、公共卫生、社区保健及康复、专业技能。开设预防医学、妇女保健、儿童保健、康复、健康教育、社区卫生管理等6门独立课程，对接“六位一体”的岗位要求。学校、教学基地、区县卫计委共同开发社区见习课程并融入职业人文及地方文化元素，对学生进行乡医岗位的情感植入。将《全科医学概论》建设成为桥梁课程，开展进阶式的以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）教学：第一阶段（一年级上）：了解医学的责任和使命，初步导入全科医学概念；第二阶段（一年级下至二年级上）：基于临床问题探索基础医学知识；第三阶段（二年级全程），探索对疾病的认识；第四阶段（三年级）：合作体验（team-based learning，TBL）案例；第五阶段（规范化培训阶段）：全科沙龙体验，以临床病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）案例。引导学生（学员）强化对全科工作的认识度和认同度。
以实际工作任务为引领，梳理出专业核心技能32项，并开发了兼有临床医生诊疗技能和乡村医生岗位技能的《基层医生综合技能》复合型实训课程，贯穿三年的在校教育中。在学校、附属医院建设仿真实训中心，设计相关基层卫生工作场景，结合早临床、多临床、反复临床，提高学生解决问题的能力[2]。
1.3 创联盟化教学基地集群、建多元化双师队伍，解决全特人才培养特殊需求
以学校为主体，充分发挥附属医院在当地的医疗地位，联合区县疾控中心、各社区卫生服务中心，形成“一核心（附属医院）、多辐射（区县CDC、多个社区卫生服务中心联合）”的教学实践基地联盟[3]，统一标准，制定严格的过程管理与督导制度，保证建设质量。通过学校及附属医院下基层的分类指导，以一个社区带一组学生的“对口带教、团队指导”的培养模式，建立标杆性社区教学基地，提高社区基地的带教能力，补足社区基地教学能力薄弱的短板。以此为基础，实施《助理全科医生规范化培训基地准入机制》，建设以学校主导的助理全科医生规范化培训基地群，在全市8个郊区同质化开展，使之成为助理全科人才培养的主阵地。
提出并实施了“双向同步交叉培训”的双师队伍建设方案。以学院专任教师、附属医院一线兼职教师、社区卫生服务中心带教老师形成多元化的优秀临床及社区教学与研究团队，以组织专题培训、联盟内部间互派交流、外派学习交流、教学法比赛、科研平台全面对接等，提升队伍的综合水平[4]。
1.4 以教学基地评估、教师能力评价、学生综合能力评价，引导提升培养质量
运行“上海市助理全科规范化培训师资培训中心”，整合上海市的资源，建设行业专家领衔的“专业教学质量管理委员会”“专业教学指导委员会”，全程督导三年院校教育阶段的质量。开展督导考评附属医院，附属医院督导社区基地的评估评价模式，提高各联盟内部的管理和带教水平。对不同层面的师资队伍设计诊断性评价标准，引导教学能力的提升。
运行“上海市助理全科规范化培训考评中心”，统一规范助理全科规范化培训的结业综合考核，建立考核试题库，标准化考核规程，把好助理全科规范化培训出口关。实施多维度评价学生综合能力的方案，以客观结构化临床技能考试（objective structured clinical examination，OSCE）考核[5]，真实的床边考试，现场病史书写、宣教能力测试、防控能力桌面推演等考核[6]，实施有效评价，也为学生适应今后的执业助理考试环境打基础。
1.5 政策支持、医教协同、全方位育人，保证人才培养的外部环境
设计并运行“学校-附属医院-委托方”三方共管共育机制。按照委托方（地方）上报需要，单独招生、单独划线、提前录取。保障生源质量、数量。通过招生面试、录取签约和就业签约等环节，实现“入学委托培养协议100%”和“毕业就业签约100%”的双百模式，确保学生毕业后到岗。三方对学生在院校教育阶段进行全程管理，形成了系列制度：《三方联席会议制度》、《暑期委托方组织定期见习制度》、《定向培养学生的学校管理规定》，促进教学工作有序发展，保证订单培养效果。在规范化培训阶段，延续三方共管模式，学校为主导，对规培基地的教学工作开展督导，反馈矫正培训过程中的问题。明确学员“单位人”身份，用人单位对学员的管理力度更为加强，同时也解决了培训经费上的瓶颈，提升培训效能。 2 “3+2”助理全科人才培养的效果
2.1 以岗位需求具象培养目标，“新乡医”首岗稳定，岗位发展能力强
连续11年订单式培养，1 152名“新乡医”毕业到岗，服务于上海各郊县农村基层（图1）；建成19家助理全科规范化培训基地，开展对430名学员的职后规范化培训，其中230名学员结业回到岗位，无人才流失。从“新乡医”到“助理全科医生”，在基层成为家庭医生服务制团队中的中坚力量。
2.2 培养模式创新，实施院校教育、毕业后教育、继续教育有机衔接的人才培养
立足上海远郊基层医疗工作的实际，以培养“新乡医”为目标，在人才规格-培养方案-教学设计-质量监控-可持续发展各环节进行创新探索及实践。以特色的招生和就业制度为保障，保证人才能够“下得去”“用得上”“留得住”，避免紧缺人才培养的局限性和短视性。有效对接院校教育的预留端口，成功实践了助理全科人才培养。
2.3 课程建设创新，以能力为导向，实现“不断线”，保证“同质化”
院校教育阶段改革传统“三段式”为课堂理论与临床实践相互交替的“早临床、多临床、反复临床”模式；设置课程集群；出版特色教材；开展“乡村医生工作情景”为载体的项目化教学，以阶梯递进方式开展对学生进行岗位核心能力的培养。建设桥梁课程，实现与毕业后教育的专业知识、基本技能和人文素养的不断线。
以社区工作案例为导向的《全科医生规范化培训教程》系列教材，对培训过程中的临床和社区纵向课程进行实质性的描述，确保各基地同质化的规范化培训效果[7]。
3 结语
党的十九大提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”是实施健康中国战略的重要举措，而目前基层是我国医疗卫生事业发展的短板。培养一支“下得去、干得好、留得住”的基层卫生人才队伍，是解决短板的关键。
2018年1月24日，国务院办公厅《關于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》的出台为我国基层全科医生队伍建设注入了新的动力。
“3+2”助理全科医师作为临床医学教育必要的补充，不是“三年专科”“专升本”“毕业后教育”三者简单的组合或拼接，而是一种可持续发展的培养路径，其教育质量和成效决定着基层卫生网底的稳定性和牢固性。本次实践，立足上海市郊基层卫生人才培养，总结协同创新“医教结合”的助理全科医生培养机制，使基层卫生人才培养成为一个不断递进的过程，在形式和结构上形成一个较为完整培养体系，避免紧缺人才培养局限性和短视性，对高职教育的可持续发展具有示范效应。
参考文献
[1] 周浩. 纵向复合型公共卫生教学基地建设实践与思考[J].上海医药， 2013， 34（14）： 5-9.
[2] 秦建晔， 黄旭元， 朱堃， 等. 提升乡村医生专业师资培训有效性的调查与分析[J]. 上海交通大学学报（医学版）， 2013， 33（12）： 1663-1666.
[3] 高艳敏， 杜望春， 李晨蕾， 等. OSCE考核标准化与诊断学课程教学的对接[J]. 中国高等医学教育， 2016， 31（2）： 7-8.
[4] 季莹， 周志远. 医学高职乡村医生预防医学模块化实践教学探索[J]. 上海医药， 2013， 34（14）： 9-12.
[5] 陈颖敏， 朱堃， 翟怡， 等. 助理全科医生规范化培训 的成效分析[J]. 中国临床医生杂志， 2016， 44（4）： 101-103.