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[摘要]目的：观察自体颗粒脂肪移植重塑面部轮廓的疗效，探讨脂肪干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）改善皮肤质地的作用。方法：选取37例先天或后天因素所致颞部、眶周、颊部凹陷患者，抽取腰腹部、臀部或大腿部脂肪颗粒，静置纯化后，于凹陷区域进行多隧道、多层次注射。每例脂肪移植1～3次，间隔3～6个月。通过比较术前及术后的照片差异、脂肪吸收程度、皮肤质地变化和患者自我感觉等指标，评价治疗效果。结果：所有病例均随访6个月以上，最长2年。其中17例颊部、9例眶周凹陷均在1次注射后取得满意疗效；4例眶周、6例颞部凹陷2～3次注射后基本满意；1例颞部凹陷3次注射后仍不满意。另外，19例脂肪移植后表面皮肤的色泽、弹性明显改善；13例稍有改善；5例变化不明显。结论：自体颗粒脂肪移植的疗效不仅取决于脂肪收集、纯化、注射方法，而且还受病人体质，手术部位等因素的影响。脂肪干细胞对改善皮肤质地起到一定作用。
[关键词]自体脂肪移植；面部轮廓；脂肪干细胞；皮肤质地
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1104-03
随着脂肪存活理论、脂肪干细胞作用的深入研究， 自体颗粒脂肪移植的临床应用范围不断扩大，长期治疗效果不断提高。笔者从2009年9月～2012年2月，应用自体颗粒脂肪移植进行面部轮廓重塑手术37例，取得了满意的临床效果，并观察到病人肤质明显改善。
1 临床资料
本组共37例，男4例，女33例，年龄18～45岁。其中颊部凹陷17例、眶周萎缩13例、颞部低平7例。每例脂肪移植1～3次，间隔3～6个月。脂肪供区主要选择腰腹部、臀部或大腿部。
2 手术方法
术前常规照相，美蓝画线标记脂肪供区和面部术区，估计所需脂肪量。常规消毒铺巾，局部肿胀麻醉脂肪供区（2%利多卡因400mg+1：1000肾上腺素lmg+生理盐水1 000ml）。用20ml注射器接针径2mm钝头脂肪抽吸针，经3mm皮肤小切口刺入皮下脂肪层，固定针芯保持负压，由深至浅扇形往复抽吸，获取脂肪颗粒。轻柔清洗、静置分层后，去除底层肿胀液、血液成分、破碎细胞和纤维组织。将纯化脂肪颗粒加入碱性成纤维生长因子（100U/ml）备用。局部浸润麻醉面部术区。用lml注射器接18号针头刺入标记部位远端，回抽无血后，边退针边缓慢、均匀注射脂肪颗粒于凹陷区域，注射时采用多隧道、多层次、放射状注射，注射后轻柔按摩，抚平局部隆起团块，使脂肪颗粒分布均匀。鉴于脂肪有一定吸收率，一般超量注射20%～30%。填充量：依局部凹陷程度而定，一般单侧颊部15m1左右，眶周不超过3ml，颞部10ml左右；填充层次：均为皮下组织深层，SMAS筋膜浅层。注射针孔涂金霉素眼膏，术后轻度加压24h，避免血肿，口服抗生素3天，预防感染。5天后复查，如有结节、包块或不匀称，可通过轻柔按摩重新塑形。
3 结果及评定
以改善面部轮廓的圆润度，手感度及患者满意度为标准，将术后效果评定分为优、良、差。本组37例患者随访6个月～2年，优良率97.3%。其中，颊部充填l7例，均一次完成，患者对外形改善满意。眶周充填13例，一次注射满意者9例，4例因注入量偏少，再次补充注射后较为满意。颞部充填7例，6例在2～3次注射后较满意，1例3次注射后仍不满意。
术后随访中，笔者发现多数患者皮肤质地较术前改善。经患者自我评价和查体，其中19例脂肪移植后表面皮肤色泽、弹性明显改善；13例稍有改善；5例变化不明显。典型病例如图1、2。
4 讨论
面部软组织凹陷充填迄今仍是美容及修复重建外科的重要课题之一。选择何种填充方法，一直是本专业不断追求的目标。目前临床常用的方法有：真皮组织瓣移植，硅胶、膨体聚四氟乙烯填充，同种或异种胶原蛋白、透明质酸注射等，均有各自的优缺点。临床实践中，笔者发现自体脂肪来源丰富，取材方便，脂肪移植存活后完全符合面部软组织特性，不仅受区手感自然，而且供区无瘢痕形成，患者容易接受，因此具有广阔的应用前景[1-2]。关于移植脂肪成活理论，Illouz[3]认为，移植脂肪能够存活是由于脂肪细胞能耐受一定程度创伤、缺氧、缺血而成活。当脂肪细胞植入体内后，能在血运建立之前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。目前研究证实，自体脂肪移植成活率与移植部位、获取脂肪方式及注射方法等因素有关。笔者对37例面部凹陷患者的充填术后疗效进行分析，总结了提高脂肪成活率的方法，并发现脂肪干细胞可能对改善皮肤质地起到一定作用。
4.1 供区和受区选择：尽管目前最佳供区还未明确，很多人选择大腿外侧作为理想的脂肪来源，因为此处脂肪内纤维少并且属于相对无血管区。笔者在选择供区时发现，大腿内外侧及臀部脂肪细胞体积小、致密，完整的脂肪细胞数目明显多于腹部，注射移植效果优于腹部脂肪。
众所周知，移植脂肪的成活取决于受区早期血运的建立。Butterwick等[4]报道100例自体脂肪细胞注入面部表情肌，效果满意。李青峰[5]认为在脂肪组织间的脂肪颗粒移植有更高的存活率，即受区组织生理同源性环境有利于提高脂肪移植的成活率。笔者在观察不同受区疗效时也发现，颊部效果最明显，眶周稍差，颞部最差，脂肪吸收率高。笔者分析，颊部、眶周表情肌丰富，能使移植脂肪快速建立血运，有利于其早期成活，而颞部仅有颞浅和颞深筋膜，移植脂肪成活困难，长期疗效受到影响。在改进颞部充填方法时，笔者适当增加充填量达到矫枉过正，期望提高长期疗效。
4.2 取脂方法：取材对脂肪细胞损伤程度是决定移植脂肪是否成活的重要因素之一。Gonzalez等[6]应用3mm吸脂针连接60ml注射器以及2mm吸脂针连接10ml注射器两种方法进行脂肪抽吸，后一种方法所得前脂肪细胞较多，这种低压吸脂可减少细胞损伤，保护细胞完整性，细胞活力明显提高。笔者在吸脂时，通常采用20ml注射器接针径2mm的钝头吸脂针，并且固定针芯时余留5ml气体，使抽吸负压相对较小，采用这种方法获得的脂肪颗粒色泽橙黄，油滴较少，无明显纤维成分，因此脂肪细胞的完整性和纯度较高，有利于移植脂肪在受区的成活。 4.3 纯化方法：纯化脂肪颗粒是脂肪移植术中的必要步骤，目的是尽量去除混杂的血液、麻醉液、破碎脂肪及纤维组织。目前应用较多的是静置法与离心法。雷华等[7]认为，大于等于6OOrpm的离心均会损伤脂肪颗粒活性，建议脂肪移植术中慎用离心方法。Rose等[8]研究认为，静置后获得的脂肪细胞要比离心获得的脂肪细胞存活更好一些。笔者纯化脂肪颗粒时均采取静置法析出血液、麻醉液等杂质，而且尽量不用生理盐水冲洗，以便保留血浆中有利于脂肪成活的多种营养成分和促血管生长因子等，使移植脂肪细胞在受区尽早建立血运。
4.4 注射方法及注射量：脂肪颗粒注射移植采取多层次、多隧道方法得到一致认同，其机理是如果游离脂肪颗粒过于集中，中央脂肪组织得不到营养供应而坏死液化。笔者在注射脂肪时，先穿刺入标记部位远端，然后边退针边缓慢推注，在形成隧道的同时将脂肪颗粒定位于受植床内部。另外面部脂肪颗粒移植时，笔者一般选用1ml注射器接18号针头注射，可显著减轻局部压力，避免对脂肪细胞形成机械性损伤。
4.5 生长因子：移植脂肪颗粒在体内环境受到多种生长因子调控。杜学亮等[9]发现在移植脂肪中加入一定浓度的bFGF，可以促进移植脂肪的存活。张晗等[10]用患者自身静脉血离心后，选取血浆部分与脂肪细胞混合后注射移植，使脂肪吸收控制在10%～20%。笔者在处理脂肪颗粒时很少清洗，尽量保留抽吸脂肪时获得的血浆营养成分和生长因子，同时注射脂肪颗粒前加入适量碱性成纤维生长因子，实践证明，通过以上措施，脂肪吸收率明显降低，脂肪移植远期疗效显著提高。
4.6 脂肪干细胞：近年来研究发现脂肪组织中含有很高比例的成体干细胞，也称脂肪干细胞。其中每克脂肪组织中包含约5 000个脂肪干细胞，而每毫升骨髓中仅有100～1000个骨髓干细胞[11]。动物实验证实，脂肪干细胞除了能分化为脂肪前体细胞，还能分化为骨、软骨、肌肉、血管、神经和皮肤等组织细胞[12]。然而脂肪移植于人体后，脂肪干细胞究竟发生了什么变化尚无法验证。笔者在临床实践中发现，脂肪移植部位的皮肤光泽、弹性、柔韧度均较术前明显改善，当然脂肪干细胞改善皮肤质地的作用机制尚需大量研究才能阐明。
[参考文献]
[1]Toledo LS，Mauad R.Fat Injection： A 20-Year Revision[J]. Clin Plast Surg，2006，33（1）：47-53.
[2]Coleman SR. Structural Fat grafting： more than a permanent filler[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（3Suppl）：108S-120S.
[3]Illouz YG. The fat cell "graft"： a new technique to fill depressions[J].Plast Reconstr Surg，1986，78（1）： 122-123.
[4]Butterwick KJ，Lack EA.Facial volume restoration with the fat autograft muscle injection technique[J].Dermatol Surg，2003，29（1O）：1019-1026.
[5]李青峰.自体脂肪颗粒移植临床应用回顾与分析[J].中国美容医学，2005，14（1）：17-18.
[6]Gonzalez AM，Lobocki C，Kelly CP，et a1.An alternative method for harvest and processing fat grafts：an in vitro study of cell viability and surviva1[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（1）：285-294.
[7]雷华，李青峰.离心对脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学，2005，14（1）：21-24.
[8]Rose JG Jr，Lucarelli MJ，Lemke BN，et a1.Histologic comparison of autologous fat processing methods[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2006，22（3）：195-200.
[9]杜学亮，罗少军，郝新光，等.碱性成纤维细胞生长因子在颗粒脂肪移植后血运重建过程的作用[J].中华整形外科杂志，2005，21（2）：128-131.
[10]张晗，堵顶云.自体脂肪移植技术的临床应用[J].中国现代医药杂志，2008，10（7）：113.
[11]Strem BM， Hicok KC， Zhu M，et al. Multipotential differentiation of adipose tissue-derived stem cells[J]. Keio J Med，2005，54（3）：132-141.
[12]Gimble J，Guilak F. Adipose-derived adult stem cells： isolation，characterization， and differentiation potential[J].Cytotherapy，2003，5（5）： 362-369.
[收稿日期]2012-03-26 [修回日期]2012-05-19
编辑/张惠娟
[关键词]自体脂肪移植；面部轮廓；脂肪干细胞；皮肤质地
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1104-03
随着脂肪存活理论、脂肪干细胞作用的深入研究， 自体颗粒脂肪移植的临床应用范围不断扩大，长期治疗效果不断提高。笔者从2009年9月～2012年2月，应用自体颗粒脂肪移植进行面部轮廓重塑手术37例，取得了满意的临床效果，并观察到病人肤质明显改善。
1 临床资料
本组共37例，男4例，女33例，年龄18～45岁。其中颊部凹陷17例、眶周萎缩13例、颞部低平7例。每例脂肪移植1～3次，间隔3～6个月。脂肪供区主要选择腰腹部、臀部或大腿部。
2 手术方法
术前常规照相，美蓝画线标记脂肪供区和面部术区，估计所需脂肪量。常规消毒铺巾，局部肿胀麻醉脂肪供区（2%利多卡因400mg+1：1000肾上腺素lmg+生理盐水1 000ml）。用20ml注射器接针径2mm钝头脂肪抽吸针，经3mm皮肤小切口刺入皮下脂肪层，固定针芯保持负压，由深至浅扇形往复抽吸，获取脂肪颗粒。轻柔清洗、静置分层后，去除底层肿胀液、血液成分、破碎细胞和纤维组织。将纯化脂肪颗粒加入碱性成纤维生长因子（100U/ml）备用。局部浸润麻醉面部术区。用lml注射器接18号针头刺入标记部位远端，回抽无血后，边退针边缓慢、均匀注射脂肪颗粒于凹陷区域，注射时采用多隧道、多层次、放射状注射，注射后轻柔按摩，抚平局部隆起团块，使脂肪颗粒分布均匀。鉴于脂肪有一定吸收率，一般超量注射20%～30%。填充量：依局部凹陷程度而定，一般单侧颊部15m1左右，眶周不超过3ml，颞部10ml左右；填充层次：均为皮下组织深层，SMAS筋膜浅层。注射针孔涂金霉素眼膏，术后轻度加压24h，避免血肿，口服抗生素3天，预防感染。5天后复查，如有结节、包块或不匀称，可通过轻柔按摩重新塑形。
3 结果及评定
以改善面部轮廓的圆润度，手感度及患者满意度为标准，将术后效果评定分为优、良、差。本组37例患者随访6个月～2年，优良率97.3%。其中，颊部充填l7例，均一次完成，患者对外形改善满意。眶周充填13例，一次注射满意者9例，4例因注入量偏少，再次补充注射后较为满意。颞部充填7例，6例在2～3次注射后较满意，1例3次注射后仍不满意。
术后随访中，笔者发现多数患者皮肤质地较术前改善。经患者自我评价和查体，其中19例脂肪移植后表面皮肤色泽、弹性明显改善；13例稍有改善；5例变化不明显。典型病例如图1、2。
4 讨论
面部软组织凹陷充填迄今仍是美容及修复重建外科的重要课题之一。选择何种填充方法，一直是本专业不断追求的目标。目前临床常用的方法有：真皮组织瓣移植，硅胶、膨体聚四氟乙烯填充，同种或异种胶原蛋白、透明质酸注射等，均有各自的优缺点。临床实践中，笔者发现自体脂肪来源丰富，取材方便，脂肪移植存活后完全符合面部软组织特性，不仅受区手感自然，而且供区无瘢痕形成，患者容易接受，因此具有广阔的应用前景[1-2]。关于移植脂肪成活理论，Illouz[3]认为，移植脂肪能够存活是由于脂肪细胞能耐受一定程度创伤、缺氧、缺血而成活。当脂肪细胞植入体内后，能在血运建立之前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。目前研究证实，自体脂肪移植成活率与移植部位、获取脂肪方式及注射方法等因素有关。笔者对37例面部凹陷患者的充填术后疗效进行分析，总结了提高脂肪成活率的方法，并发现脂肪干细胞可能对改善皮肤质地起到一定作用。
4.1 供区和受区选择：尽管目前最佳供区还未明确，很多人选择大腿外侧作为理想的脂肪来源，因为此处脂肪内纤维少并且属于相对无血管区。笔者在选择供区时发现，大腿内外侧及臀部脂肪细胞体积小、致密，完整的脂肪细胞数目明显多于腹部，注射移植效果优于腹部脂肪。
众所周知，移植脂肪的成活取决于受区早期血运的建立。Butterwick等[4]报道100例自体脂肪细胞注入面部表情肌，效果满意。李青峰[5]认为在脂肪组织间的脂肪颗粒移植有更高的存活率，即受区组织生理同源性环境有利于提高脂肪移植的成活率。笔者在观察不同受区疗效时也发现，颊部效果最明显，眶周稍差，颞部最差，脂肪吸收率高。笔者分析，颊部、眶周表情肌丰富，能使移植脂肪快速建立血运，有利于其早期成活，而颞部仅有颞浅和颞深筋膜，移植脂肪成活困难，长期疗效受到影响。在改进颞部充填方法时，笔者适当增加充填量达到矫枉过正，期望提高长期疗效。
4.2 取脂方法：取材对脂肪细胞损伤程度是决定移植脂肪是否成活的重要因素之一。Gonzalez等[6]应用3mm吸脂针连接60ml注射器以及2mm吸脂针连接10ml注射器两种方法进行脂肪抽吸，后一种方法所得前脂肪细胞较多，这种低压吸脂可减少细胞损伤，保护细胞完整性，细胞活力明显提高。笔者在吸脂时，通常采用20ml注射器接针径2mm的钝头吸脂针，并且固定针芯时余留5ml气体，使抽吸负压相对较小，采用这种方法获得的脂肪颗粒色泽橙黄，油滴较少，无明显纤维成分，因此脂肪细胞的完整性和纯度较高，有利于移植脂肪在受区的成活。 4.3 纯化方法：纯化脂肪颗粒是脂肪移植术中的必要步骤，目的是尽量去除混杂的血液、麻醉液、破碎脂肪及纤维组织。目前应用较多的是静置法与离心法。雷华等[7]认为，大于等于6OOrpm的离心均会损伤脂肪颗粒活性，建议脂肪移植术中慎用离心方法。Rose等[8]研究认为，静置后获得的脂肪细胞要比离心获得的脂肪细胞存活更好一些。笔者纯化脂肪颗粒时均采取静置法析出血液、麻醉液等杂质，而且尽量不用生理盐水冲洗，以便保留血浆中有利于脂肪成活的多种营养成分和促血管生长因子等，使移植脂肪细胞在受区尽早建立血运。
4.4 注射方法及注射量：脂肪颗粒注射移植采取多层次、多隧道方法得到一致认同，其机理是如果游离脂肪颗粒过于集中，中央脂肪组织得不到营养供应而坏死液化。笔者在注射脂肪时，先穿刺入标记部位远端，然后边退针边缓慢推注，在形成隧道的同时将脂肪颗粒定位于受植床内部。另外面部脂肪颗粒移植时，笔者一般选用1ml注射器接18号针头注射，可显著减轻局部压力，避免对脂肪细胞形成机械性损伤。
4.5 生长因子：移植脂肪颗粒在体内环境受到多种生长因子调控。杜学亮等[9]发现在移植脂肪中加入一定浓度的bFGF，可以促进移植脂肪的存活。张晗等[10]用患者自身静脉血离心后，选取血浆部分与脂肪细胞混合后注射移植，使脂肪吸收控制在10%～20%。笔者在处理脂肪颗粒时很少清洗，尽量保留抽吸脂肪时获得的血浆营养成分和生长因子，同时注射脂肪颗粒前加入适量碱性成纤维生长因子，实践证明，通过以上措施，脂肪吸收率明显降低，脂肪移植远期疗效显著提高。
4.6 脂肪干细胞：近年来研究发现脂肪组织中含有很高比例的成体干细胞，也称脂肪干细胞。其中每克脂肪组织中包含约5 000个脂肪干细胞，而每毫升骨髓中仅有100～1000个骨髓干细胞[11]。动物实验证实，脂肪干细胞除了能分化为脂肪前体细胞，还能分化为骨、软骨、肌肉、血管、神经和皮肤等组织细胞[12]。然而脂肪移植于人体后，脂肪干细胞究竟发生了什么变化尚无法验证。笔者在临床实践中发现，脂肪移植部位的皮肤光泽、弹性、柔韧度均较术前明显改善，当然脂肪干细胞改善皮肤质地的作用机制尚需大量研究才能阐明。
[参考文献]
[1]Toledo LS，Mauad R.Fat Injection： A 20-Year Revision[J]. Clin Plast Surg，2006，33（1）：47-53.
[2]Coleman SR. Structural Fat grafting： more than a permanent filler[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（3Suppl）：108S-120S.
[3]Illouz YG. The fat cell "graft"： a new technique to fill depressions[J].Plast Reconstr Surg，1986，78（1）： 122-123.
[4]Butterwick KJ，Lack EA.Facial volume restoration with the fat autograft muscle injection technique[J].Dermatol Surg，2003，29（1O）：1019-1026.
[5]李青峰.自体脂肪颗粒移植临床应用回顾与分析[J].中国美容医学，2005，14（1）：17-18.
[6]Gonzalez AM，Lobocki C，Kelly CP，et a1.An alternative method for harvest and processing fat grafts：an in vitro study of cell viability and surviva1[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（1）：285-294.
[7]雷华，李青峰.离心对脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学，2005，14（1）：21-24.
[8]Rose JG Jr，Lucarelli MJ，Lemke BN，et a1.Histologic comparison of autologous fat processing methods[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2006，22（3）：195-200.
[9]杜学亮，罗少军，郝新光，等.碱性成纤维细胞生长因子在颗粒脂肪移植后血运重建过程的作用[J].中华整形外科杂志，2005，21（2）：128-131.
[10]张晗，堵顶云.自体脂肪移植技术的临床应用[J].中国现代医药杂志，2008，10（7）：113.
[11]Strem BM， Hicok KC， Zhu M，et al. Multipotential differentiation of adipose tissue-derived stem cells[J]. Keio J Med，2005，54（3）：132-141.
[12]Gimble J，Guilak F. Adipose-derived adult stem cells： isolation，characterization， and differentiation potential[J].Cytotherapy，2003，5（5）： 362-369.
[收稿日期]2012-03-26 [修回日期]2012-05-19
编辑/张惠娟