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【摘 要】 目的：探讨机械通气患者困难脱机的原因以及相应的治疗措施。方法：分析我院收治呼吸衰竭行有创机械通气在病情缓解后脱机失败患者的临床资料。结果：呼吸衰竭患者上机后发生脱机困难50例次。困难脱机原因可分为两类，由原发病恶化而脱机失败者16例（32%）；生理学指标变化而脱机困难者34例次（68%）。结论：机械通气撤机困难有多因素参与，应综合各种原因积极采取相应措施，并掌握适宜的脱机时间和脱机模式。
【关键词】 机械通气 呼吸机 失败原因
前言
机械通气是目前医疗工作者救治呼吸衰竭的重要辅助工具之一，目前已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者[1]。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早脱机又可导致脱机失败，增加死亡率。现将我院 20012年1月～ 2 016年1月共50例机械通气患者困难报告如下，分析原因和对策。
1 一般资料
2012年1月～2016年1月，我科收治例撤机失败患者50例，男32例，女18例，年龄21 ～ 85岁。其中慢性阻塞性肺疾病16例，感染性休克9例，重症肺炎8例，脑梗死6例，双肺间质性纤维化4例，有机农药中毒3例，重症胰腺炎4例。
2 撤机失败标准
撤机失败的临床征象：呼吸窘迫及循环不稳定，呼吸频率>30～35次/min，心 率 > 110次/分或增加20次/分，出现高血压：收缩压或舒张压改变>20%；精神症状改变（躁动，出汗等），脉搏氧饱和度（SPO2）<0.90，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加>10mmHg或低氧血症PaO2<60mmHg，动脉血pH<7.20即确定为自主呼吸试验失败。
3 结果
患者上机后发生撤机失败者50例次。从脱机原因分析可分为两大类，因为原发病恶化的原因撤机失败的患者16例（32%），包括肺部感染控制不力、心功能不全、营养状态差等；生理学指标变化的原因撤机失败的患者34例次（68%）。
4 讨论
4.1 撤机失败原因
4.1.1 心理因素：患者得知要脱机时，往往表现的紧张、抑郁、恐惧，使患者产生呼吸、心率加快、血压升高等，影响正常生理机能和脱机的实施。撤机过程中患者常害怕自己会忽然停止呼吸，下意识的呼吸加深加快，从而额外增加了呼吸做功和耗氧量，不利顺利成功撤机。
4.1.2 呼吸功能不全：长时间的机械通气、长期卧床、缺少呼吸功能锻炼，呼吸肌可发生废用性萎缩。以及呼吸机相关性肺炎，导致肺顺应性下降，呼吸做功增加，导致呼吸肌疲劳。
4.1.3 全身营养状态差： 应用呼吸机病人营养情况均较差，多合并有低蛋白血症、贫血等。而机械通气时机体又处于高代谢状态，当营养不足时， 机体此时靠分解蛋白来提供能量， 引起呼吸肌肌力 和功能下降， 呼吸做功的能力减退， 导致呼吸肌无力。
4.1.4 原发病控制不佳：例如重症颅脑损伤后的患者中枢性呼吸抑制；重症肌无力的周围性呼吸衰竭；COPD患者肺功能差，肺部感染尚未有效控制，有机磷农药中毒患者在撤机时出现反跳及中间综合征；原发病治疗周期长，造成脱机困难。
4.2 对策
4.2.1 掌握撤机方法及时间：患者病情稳定，严格掌握撤机指征，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，做好心理疏通工作，以增强其信心。
4.2.2 积极治疗原发病，预防并发症：对心功能不全患者，脱机前控制心力衰竭、改善心脏负荷并使用无创呼吸机序贯脱机等综合治疗，使脱机拔管成功。加强呼吸道管理也是至关重要的，对疑有呼吸机相关性肺炎者，每天行痰培养，并对呼吸机管道进行细菌培养，根据痰培养及药敏试验结果正确选择抗生素。
4.2.3 个体化呼吸机模式、参数：对脱机模式选择应个体化。目前较为广泛应用的脱机模式是同步间歇指令通气（ SIMV）及持续正压通气（CPAP）。该方法脱机视时间较长，应循序渐进，并配合无创呼吸机序贯疗法。
4.2.4 重视营养支持：是保证成功撤机必不可少的步骤。对长期应用呼吸机患者可采用肠内或肠外营养支持，营养物质的配比多推荐每日供给热量50 % ～ 60 % 为碳水化合物，20 %为蛋白质，30%为脂肪。但需尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷和氧耗。同时注意微量元素的补充及水、电解质的入量与出量的平衡。
5 小结
呼吸机治疗是抢救各种危重患者呼吸衰竭最有效的措施之一，但呼吸机依赖是机械通气中常见到的并发症。呼吸机依赖是由多种生理和心理因素共同作用的结果[2]。对脱机困难病人，在脱机前应对其做一个全面正确的评估，寻找出其根本原因。准确把握呼吸机依赖的相关因素，结合患者的身体机能状况进行综合评估并做到及时正确的处理，就可以降低困难撤机发生率。
参考文献
[1]宋建伟，王 玲，孙 敏. 呼吸机依赖患者营养支持及研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2015，21（17） ： 54-55.
[2]张育.呼吸機撤机技术的研究进展[J]. 河北联合大学学报（ 医学版），2012，14（3） ： 340-341.
作者简介：秦怡 汉族 1986年9月 籍贯 重庆 职称 住院医师 学历 硕士研究生 科室：荆州市中心医院ICU
【关键词】 机械通气 呼吸机 失败原因
前言
机械通气是目前医疗工作者救治呼吸衰竭的重要辅助工具之一，目前已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者[1]。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早脱机又可导致脱机失败，增加死亡率。现将我院 20012年1月～ 2 016年1月共50例机械通气患者困难报告如下，分析原因和对策。
1 一般资料
2012年1月～2016年1月，我科收治例撤机失败患者50例，男32例，女18例，年龄21 ～ 85岁。其中慢性阻塞性肺疾病16例，感染性休克9例，重症肺炎8例，脑梗死6例，双肺间质性纤维化4例，有机农药中毒3例，重症胰腺炎4例。
2 撤机失败标准
撤机失败的临床征象：呼吸窘迫及循环不稳定，呼吸频率>30～35次/min，心 率 > 110次/分或增加20次/分，出现高血压：收缩压或舒张压改变>20%；精神症状改变（躁动，出汗等），脉搏氧饱和度（SPO2）<0.90，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加>10mmHg或低氧血症PaO2<60mmHg，动脉血pH<7.20即确定为自主呼吸试验失败。
3 结果
患者上机后发生撤机失败者50例次。从脱机原因分析可分为两大类，因为原发病恶化的原因撤机失败的患者16例（32%），包括肺部感染控制不力、心功能不全、营养状态差等；生理学指标变化的原因撤机失败的患者34例次（68%）。
4 讨论
4.1 撤机失败原因
4.1.1 心理因素：患者得知要脱机时，往往表现的紧张、抑郁、恐惧，使患者产生呼吸、心率加快、血压升高等，影响正常生理机能和脱机的实施。撤机过程中患者常害怕自己会忽然停止呼吸，下意识的呼吸加深加快，从而额外增加了呼吸做功和耗氧量，不利顺利成功撤机。
4.1.2 呼吸功能不全：长时间的机械通气、长期卧床、缺少呼吸功能锻炼，呼吸肌可发生废用性萎缩。以及呼吸机相关性肺炎，导致肺顺应性下降，呼吸做功增加，导致呼吸肌疲劳。
4.1.3 全身营养状态差： 应用呼吸机病人营养情况均较差，多合并有低蛋白血症、贫血等。而机械通气时机体又处于高代谢状态，当营养不足时， 机体此时靠分解蛋白来提供能量， 引起呼吸肌肌力 和功能下降， 呼吸做功的能力减退， 导致呼吸肌无力。
4.1.4 原发病控制不佳：例如重症颅脑损伤后的患者中枢性呼吸抑制；重症肌无力的周围性呼吸衰竭；COPD患者肺功能差，肺部感染尚未有效控制，有机磷农药中毒患者在撤机时出现反跳及中间综合征；原发病治疗周期长，造成脱机困难。
4.2 对策
4.2.1 掌握撤机方法及时间：患者病情稳定，严格掌握撤机指征，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，做好心理疏通工作，以增强其信心。
4.2.2 积极治疗原发病，预防并发症：对心功能不全患者，脱机前控制心力衰竭、改善心脏负荷并使用无创呼吸机序贯脱机等综合治疗，使脱机拔管成功。加强呼吸道管理也是至关重要的，对疑有呼吸机相关性肺炎者，每天行痰培养，并对呼吸机管道进行细菌培养，根据痰培养及药敏试验结果正确选择抗生素。
4.2.3 个体化呼吸机模式、参数：对脱机模式选择应个体化。目前较为广泛应用的脱机模式是同步间歇指令通气（ SIMV）及持续正压通气（CPAP）。该方法脱机视时间较长，应循序渐进，并配合无创呼吸机序贯疗法。
4.2.4 重视营养支持：是保证成功撤机必不可少的步骤。对长期应用呼吸机患者可采用肠内或肠外营养支持，营养物质的配比多推荐每日供给热量50 % ～ 60 % 为碳水化合物，20 %为蛋白质，30%为脂肪。但需尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷和氧耗。同时注意微量元素的补充及水、电解质的入量与出量的平衡。
5 小结
呼吸机治疗是抢救各种危重患者呼吸衰竭最有效的措施之一，但呼吸机依赖是机械通气中常见到的并发症。呼吸机依赖是由多种生理和心理因素共同作用的结果[2]。对脱机困难病人，在脱机前应对其做一个全面正确的评估，寻找出其根本原因。准确把握呼吸机依赖的相关因素，结合患者的身体机能状况进行综合评估并做到及时正确的处理，就可以降低困难撤机发生率。
参考文献
[1]宋建伟，王 玲，孙 敏. 呼吸机依赖患者营养支持及研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2015，21（17） ： 54-55.
[2]张育.呼吸機撤机技术的研究进展[J]. 河北联合大学学报（ 医学版），2012，14（3） ： 340-341.
作者简介：秦怡 汉族 1986年9月 籍贯 重庆 职称 住院医师 学历 硕士研究生 科室：荆州市中心医院ICU