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摘 要 肾素-血管紧张素系统(RAS)是参与心血管功能调节的重要内分泌系统，循环及局部RAS在高血压及肾脏病的发生发展中均起着十分重要的作用。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)作为一种生长激素，能通过促进原癌基因表达促使血管增生，导致血管重构；另一方面AngⅡ作用于肾上腺皮质AT1/AT2受体，促进醛固酮分泌，增加水钠潴留，作用與肾皮质小球血管AT1受体，使之收缩，减少肾小球血流量及尿量，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)向血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)转化，降低血管中AngⅡ水平。广泛应用于肾脏病治疗。
关键词 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ 肾脏病
ACEI的治疗作用
治疗肾性高血压：对轻、中、重度肾性高血压选用ACEI是有效的，不会产生假性耐药性。当与利尿药合用时，其降压效果会明显增强。临床上无钠潴留或使用利尿剂后反而血压增高的肾性高血压病人、透析超滤脱水达干体重后血压仍不能控制的慢性肾衰病人，使用其他降压药无效时，选用ACEI降压往往有效。上述病人的高血压可能与高肾素-血管紧张素有关。而降压速度和程度取决于用药后血管紧张素Ⅱ下降的速度与程度。
治疗原发性肾小球肾炎：肾小球肾炎伴高血压病人用ACEI后血压降低的同时，尿蛋白可减少大约43%。对肾病综合征病人，即使没有高血压，用ACEI后，亦可减轻蛋白尿。对没有高血压的肾小球肾炎病人给予ACEI治疗3个月后，蛋白尿亦减轻30%。在实验性动物肾脏病模型中，ACEI可抑制系膜细胞的增生，降低肾小球毛细血管对蛋白的通透性，从而减轻蛋白尿，阻止肾小球硬化的发生和发展[1]。
治疗糖尿病肾病：ACEI治疗糖尿病肾病的疗效已肯定。临床实践表明，影响糖尿病肾病发展的主要因素是高血糖和高血压，而尤以高血压为著。降低全身血压可有效减轻蛋白尿，延缓肾功能减退进程。
保护肾功能，延缓肾功衰竭的进程。肾脏疾病多伴有高血压、蛋白尿，而高血压、蛋白尿又会加重肾脏的高过滤状态而形成恶性循环，加速肾功能恶化。ACEI除能降低血压外，还通过多种机制保护肾功能，使肾衰达到终点的总危险率降低50%；对肾衰早期更有保护作用，使其发展到终点的危险率下降70%，进而延缓轻至中、重度肾衰的进程。
ACEI常见的不良反应
咳嗽：为较常见的不良反应，约30%病人服用ACEI后发生刺激性干咳。表现为：无痰，夜间加剧，停药1周左右消退。其发生可能是激肽P物质和前列腺素积聚所致。
低血压：首次使用ACEI，尤其剂量较大者，可引起血压明显下降，造成晕厥，称为“首剂低血压反应”。对有效血容量不足和严重心衰病人应以最低有效剂量开始，如卡托普利6.25mg，依那普利25mg，赖诺普利5mg，贝那普利5mg，并于开始使用ACEI前2天停用利尿剂，在给药数小时内注意监测血压。
高钾血症：易发生于慢性肾功能不全者，同时使用影响肾排泄钾的利尿剂如安体舒通、非甾体类抗炎药等。故应注意监测血清钾的浓度，一旦发生高血钾症则要及时纠正并立即停用ACEI。
急性肾功能不全：在双侧肾动脉狭窄、单肾伴肾动脉狭窄、双侧肾实质病变、肾功能严重损害及肾移植的病人中使用ACEI，可致可逆性急性肾功能衰竭，尤其与利尿剂合用时更易发生。最近有报道妊娠高血压病人服用ACEI类药物，如赖诺普利，新生儿发生急性肾功能衰竭。对高危患者给予ACEI类药物时应注意在第1个月内每周监测血肌酐浓度，一旦升高即刻停药。对妊高症病人应慎用或不用ACEI，如新生儿因母亲服用ACEI后出现无尿，建议早期透析治疗[2]。
血管神经性水肿：是本药最严重的不良反应，发生率0.1%，伴发咽喉水肿者会导致死亡。发生后应立即给予肾上腺素治疗，必要时气管内插管。有血管性水肿病史者禁用此类药物。
过敏样反应：血管透析病人用ACEI后过敏样反应的发生率增加，包括首次使用或者复用聚丙烯腈膜、醋酸纤维膜或铜仿膜透析器的病人。这些反应常发生在透析初期的2～3分钟，轻者仅皮肤发痒，重度者可出现气管痉挛、低血压和肺虚脱。
急性间质性肾炎：卡托普利可致急性间质性肾炎，但较少见，确诊后应停用此药并加用肾上腺皮质激素。
其他：在使用ACEI过程中可出现味觉障碍、白细胞减少、皮疹、蛋白尿等，可能与巯基有关。改用非巯基ACEI类药物，如依那普利、贝那普利可减少这些不良反应的发生。
参考文献
1 KakinumaY，KawamauraT，etal.Blood pressure independent effect of angiotensin inhibition on uascular lesions of chronic renal failure.Kidney Int，2002，42(1)：56
2 Lavoratti G，SeraciniD，FioriniP，et al.Neonatal anuria by ACE inhibitors during pregnancy.Nephion，2005，72(2)：214.
关键词 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ 肾脏病
ACEI的治疗作用
治疗肾性高血压：对轻、中、重度肾性高血压选用ACEI是有效的，不会产生假性耐药性。当与利尿药合用时，其降压效果会明显增强。临床上无钠潴留或使用利尿剂后反而血压增高的肾性高血压病人、透析超滤脱水达干体重后血压仍不能控制的慢性肾衰病人，使用其他降压药无效时，选用ACEI降压往往有效。上述病人的高血压可能与高肾素-血管紧张素有关。而降压速度和程度取决于用药后血管紧张素Ⅱ下降的速度与程度。
治疗原发性肾小球肾炎：肾小球肾炎伴高血压病人用ACEI后血压降低的同时，尿蛋白可减少大约43%。对肾病综合征病人，即使没有高血压，用ACEI后，亦可减轻蛋白尿。对没有高血压的肾小球肾炎病人给予ACEI治疗3个月后，蛋白尿亦减轻30%。在实验性动物肾脏病模型中，ACEI可抑制系膜细胞的增生，降低肾小球毛细血管对蛋白的通透性，从而减轻蛋白尿，阻止肾小球硬化的发生和发展[1]。
治疗糖尿病肾病：ACEI治疗糖尿病肾病的疗效已肯定。临床实践表明，影响糖尿病肾病发展的主要因素是高血糖和高血压，而尤以高血压为著。降低全身血压可有效减轻蛋白尿，延缓肾功能减退进程。
保护肾功能，延缓肾功衰竭的进程。肾脏疾病多伴有高血压、蛋白尿，而高血压、蛋白尿又会加重肾脏的高过滤状态而形成恶性循环，加速肾功能恶化。ACEI除能降低血压外，还通过多种机制保护肾功能，使肾衰达到终点的总危险率降低50%；对肾衰早期更有保护作用，使其发展到终点的危险率下降70%，进而延缓轻至中、重度肾衰的进程。
ACEI常见的不良反应
咳嗽：为较常见的不良反应，约30%病人服用ACEI后发生刺激性干咳。表现为：无痰，夜间加剧，停药1周左右消退。其发生可能是激肽P物质和前列腺素积聚所致。
低血压：首次使用ACEI，尤其剂量较大者，可引起血压明显下降，造成晕厥，称为“首剂低血压反应”。对有效血容量不足和严重心衰病人应以最低有效剂量开始，如卡托普利6.25mg，依那普利25mg，赖诺普利5mg，贝那普利5mg，并于开始使用ACEI前2天停用利尿剂，在给药数小时内注意监测血压。
高钾血症：易发生于慢性肾功能不全者，同时使用影响肾排泄钾的利尿剂如安体舒通、非甾体类抗炎药等。故应注意监测血清钾的浓度，一旦发生高血钾症则要及时纠正并立即停用ACEI。
急性肾功能不全：在双侧肾动脉狭窄、单肾伴肾动脉狭窄、双侧肾实质病变、肾功能严重损害及肾移植的病人中使用ACEI，可致可逆性急性肾功能衰竭，尤其与利尿剂合用时更易发生。最近有报道妊娠高血压病人服用ACEI类药物，如赖诺普利，新生儿发生急性肾功能衰竭。对高危患者给予ACEI类药物时应注意在第1个月内每周监测血肌酐浓度，一旦升高即刻停药。对妊高症病人应慎用或不用ACEI，如新生儿因母亲服用ACEI后出现无尿，建议早期透析治疗[2]。
血管神经性水肿：是本药最严重的不良反应，发生率0.1%，伴发咽喉水肿者会导致死亡。发生后应立即给予肾上腺素治疗，必要时气管内插管。有血管性水肿病史者禁用此类药物。
过敏样反应：血管透析病人用ACEI后过敏样反应的发生率增加，包括首次使用或者复用聚丙烯腈膜、醋酸纤维膜或铜仿膜透析器的病人。这些反应常发生在透析初期的2～3分钟，轻者仅皮肤发痒，重度者可出现气管痉挛、低血压和肺虚脱。
急性间质性肾炎：卡托普利可致急性间质性肾炎，但较少见，确诊后应停用此药并加用肾上腺皮质激素。
其他：在使用ACEI过程中可出现味觉障碍、白细胞减少、皮疹、蛋白尿等，可能与巯基有关。改用非巯基ACEI类药物，如依那普利、贝那普利可减少这些不良反应的发生。
参考文献
1 KakinumaY，KawamauraT，etal.Blood pressure independent effect of angiotensin inhibition on uascular lesions of chronic renal failure.Kidney Int，2002，42(1)：56
2 Lavoratti G，SeraciniD，FioriniP，et al.Neonatal anuria by ACE inhibitors during pregnancy.Nephion，2005，72(2)：214.