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摘要 目的：观察归龙丸治疗糖尿病下肢血管病变的临床疗效。方法：采用归龙丸方治疗糖尿痛下肢血管病变34例，并设单纯西药治疗34例为对照组。总疗程为12周。结果：治疗组治愈14例，显效lO例，有效8例，无效2例，总有效率94.17％；对照组治愈9例，显效8例，有效7例，无效10例，总有效率70.58％。两组比较有显著差异(P<0.05)
关键词 归龙丸方 糖尿病下肢血管病变踝，肱指数 西洛他唑
糖尿病下肢血管病变fLower extremity arterial disease in diabetes patients。(EADDP)是一组以下肢间歇性跛行、疼痛、麻木、冷重着感为主要表现的慢性闭塞性动脉粥样硬化性病变。糖尿病患者发生肢血管病变的机率是非糖尿病患者的7—10倍，其发病率高，病变进展快，发病年龄要比非糖尿病患者平均提前10年，并且随着病程延长，病情逐渐加重，会发生血管狭窄、阻塞，造成下肢及足部缺血，最终导致截肢。LEADDP不仅给病人也给社会带来了沉重的经济负担，影响了病人的生活质量，也造成了医疗资源的极大浪费。越来越多的流行病学家、内分泌专家、临床药理学家都已投入到本病早期干预及治疗中来。
目前西医对于糖尿病下肢血管病变的治疗还没有特异性药物及疗法。大多以内科治疗为主。内科治疗包括基础治疗、对因治疗和对症治疗。基础治疗主要是控制糖代谢、纠正贫血、脂代谢紊乱、戒烟。以及生活方式的改善等。对因治疗主要应用醛糖还原酶抑制药物、抗氧化药物、微循环改善药物、扩血管药物、抗动脉粥样硬化以及各种生长因子等。对症治疗目的是缓解血管病变引起的疼痛，改善合并痛性糖尿病周围神经病变症状。临床治疗糖尿病下肢血管病变大多采用扩血管、改善血液循环、抗血小板聚集的药物，对于病变的早期和轻度的患者以及无法行下肢血管重建的患者，大多数患者的效果不理想，尚需行外科处理。外科治疗包括下肢血管的重建和截肢。但内科方法对病程较长、病情较重者无明显疗效。外科治疗给病人及社会造成较大负担。自2008年1月至2009年6月，笔者用归龙丸方加味治疗本病68例，并设西药治疗34例为对照组，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 一般资料
病例为广东省中医院珠海医院门诊或住院病例，依据2007年《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准并进行踝，肱指数(ABI)及下肢彩色多普勒检查提示有下肢血液循环障碍的，并参照2007年《中药新药临床研究指导原则》中除外阴虚热盛证的糖尿病下肢血管病变住院及门诊病人共68例，随机分为治疗组和对照组各34例。
两组病人年龄经t检验(t=0.4877，P>0.05)，差异无显著性意义；两组病人病程经t检验“=0.6175，P>0.05)，差异无显著性意义；两组病人男女人数经卡方检验(X2=0.0608，P>0.05)，无明显统计学意义，但从每组内男女比例来看，女性患者明显多于男性。
2 治疗方法
两组患者均经严格饮食控制及运动治疗，常规给予胰岛素控制血糖，在此基础上：治疗组：给予归龙丸方加减，(当归尾15g，干地龙lOg，赤芍15g，桂枝10g，细辛4g，银杏叶10g，路路通20g，)加500ml水煎至150ml，温服，每日两次温服，日两剂；对照组：予西洛他唑片，50mg口服，每日2次，疗程为12周。
3 疗效观察
观察治疗前后患者临床症状及体征改善情况，对每个病例进行间歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感等临床症状评分，根据临床症状总评分分为无、轻、中、重四个等级：无：0分；轻度：1-4分；中度：5—8分；重度：9-16分。同时监测治疗前后血清CRP水平、ABI及下肢血管彩色多普勒超声变化，比较有效率。从而得出归龙丸方在糖尿病下肢血管病变中有无治疗作用。
4 临床疗效评定标准(自拟)
临床痊愈：自觉症状消失，ABI≥1.0，症状积分或下肢血管彩超声积分≥75％，血清CRP水平恢复至正常。显效：自觉症状明显改善，ABI：0.8～1.0，症状积分或下肢血管彩超声积分I>50％。血清CRP水平接近正常。有效：临床症状、体征均有好转，ABI：0.6～0.8，症状积分或下肢血管彩超积分≥30％。血清CRP水平比治疗前有所减少。无效：自觉症状无好转，ABI及下肢血管彩超无改善.血清CRP水平较治疗前没有好转，反而有所加重。注：治疗前后症状以及彩超积分比较均采用尼莫地平法，计算公式为：(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分1×100％。
5.2总体疗效表如表7从表7及图2可以看出；治疗有效性及总有效率试验组与对照组比较(X2：6.476，P<0.05)，有显著性差异，说明归龙丸方疗效明显优于西洛他唑。
5 讨论
LEADDP主要表现以下肢间歇性跛行、疼痛、麻木，冷重着感为主要表现的慢性闭塞性动脉粥样硬化性病变，是糖尿病的常见慢性并发症之一，也是糖尿病足的主要致病因素之一，糖尿病下肢血管病变引起动脉供血不足是影响糖尿病足结局的最重要因素。糖尿病足单纯由下肢血管病变引起的为11％～77％，一旦发展为糖尿病足溃疡或坏疽，治疗难度大，费用高，因此早期诊治十分重要。糖尿病及其大血管、微血管病变的病因与发病机制尚未完全阐明。但是西医学认为糖尿病下肢血管病变的发生、发展除与年龄、肥胖、高血压、高脂血症和吸烟等因素相关外，还与高胰岛素血症，糖尿病性动脉硬化闭塞症的脂质代谢异常、载脂蛋白的成分比例异常、高血糖、氧自由基对脂质的过氧化修饰作用，慢性炎症反应以及血液流变学改变，血小板功能异常等因素相关。研究已经证实早期诊断糖尿病下肢血管病变并对血管病变进行干预可以降低糖尿病患者的截肢率。LEADDP属于祖国医学“血痹”“脱疽”“脉痹”等范畴。本病的发生与阳虚寒凝，瘀阻络脉最为密切。糖尿病日久，耗伤机体津液，日久则见气血阴阳俱虚，血液运行不畅，又易复感寒邪，瘀血痹阻于络脉，则见肢体疼痛等症。正如《金匮要略·血痹虚劳病》篇云“问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人，骨弱而肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”元代《丹溪心法》中也详细描述了消渴病的临床表现，即：“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，未发疽之先烦躁发热颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于足面，痛如汤泼火燃”。本病的发生与阳虚寒凝，瘀阻络脉最为密切。针对LEADDP的病机我们拟归龙丸方(归尾、地龙、赤芍、桂枝、细辛、路路通)予以治疗。归龙丸方取自张仲景《伤寒论》中经方《当归四逆汤》，当归甘温，归人肝经，为补肝血要药，具有补血活血止痛之功；赤芍苦微寒，亦归肝经，清热凉血，祛瘀止痛，二者共用为君；桂枝温通经脉，与地龙、路路通共为臣药，且地龙为虫类药物，通络力尤强；佐以银杏叶，清热散结；细辛芳香气浓，性善走窜，药理研究证实细辛对动物有明显的止痛作用。既通络止痛，又能引药人病所，而为使药。诸药合用，活血通络而无伤阴之弊，寒温并用既不温燥耗津，又不寒凉留滞，共奏活血通络之功。现代中药药理学研究表明当归主要含有藁苯内酯类及其异构物、香豆素类、黄酮类以及有机酸类等化学成分，其主要的作用是抗血栓、改善血液循环、抗炎镇痛、清除氧自由基及抗脂质过氧化作用，从而改善动脉粥样硬化；地龙是蚯蚓的干燥全体，是重要的动物药材之一。经临床研究发现其提取物有抗血栓、溶血栓作用，免疫增强及促进伤口修复及愈合作用从而防治LEADDP的进一步进展；赤芍具有消除炎症水肿，改善微循环，调节免疫功能，解除肌肉痉挛疼痛等功能：桂枝的主要成分桂皮醛具有镇痛、消炎、控制感染、解热等作用以减轻LEADDP患者的炎症反应；细辛的主要成分是甲基丁香油酚、a-蒎烯、B-蒎烯等，主要作用是广谱抗菌、抗炎镇痛及抗变态及免疫抑制作用等；路路通的有效成份兰七皂甙有增强机体功能、扩张血管、增强组织对缺氧的耐受性，抑制血小板、降低血脂及血粘度、抗自由基损伤等作用。桂枝的桂皮醛具有镇痛、消炎、控制感染、解热等作用；以上试验证实，归龙丸方能明显缓解患者下肢疼痛等症状、改善下肢血流状态、抗血栓形成、减轻血管免疫炎症反应、促进血管代谢产物的排泄，是一种治疗LEADDP的有效方法。
关键词 归龙丸方 糖尿病下肢血管病变踝，肱指数 西洛他唑
糖尿病下肢血管病变fLower extremity arterial disease in diabetes patients。(EADDP)是一组以下肢间歇性跛行、疼痛、麻木、冷重着感为主要表现的慢性闭塞性动脉粥样硬化性病变。糖尿病患者发生肢血管病变的机率是非糖尿病患者的7—10倍，其发病率高，病变进展快，发病年龄要比非糖尿病患者平均提前10年，并且随着病程延长，病情逐渐加重，会发生血管狭窄、阻塞，造成下肢及足部缺血，最终导致截肢。LEADDP不仅给病人也给社会带来了沉重的经济负担，影响了病人的生活质量，也造成了医疗资源的极大浪费。越来越多的流行病学家、内分泌专家、临床药理学家都已投入到本病早期干预及治疗中来。
目前西医对于糖尿病下肢血管病变的治疗还没有特异性药物及疗法。大多以内科治疗为主。内科治疗包括基础治疗、对因治疗和对症治疗。基础治疗主要是控制糖代谢、纠正贫血、脂代谢紊乱、戒烟。以及生活方式的改善等。对因治疗主要应用醛糖还原酶抑制药物、抗氧化药物、微循环改善药物、扩血管药物、抗动脉粥样硬化以及各种生长因子等。对症治疗目的是缓解血管病变引起的疼痛，改善合并痛性糖尿病周围神经病变症状。临床治疗糖尿病下肢血管病变大多采用扩血管、改善血液循环、抗血小板聚集的药物，对于病变的早期和轻度的患者以及无法行下肢血管重建的患者，大多数患者的效果不理想，尚需行外科处理。外科治疗包括下肢血管的重建和截肢。但内科方法对病程较长、病情较重者无明显疗效。外科治疗给病人及社会造成较大负担。自2008年1月至2009年6月，笔者用归龙丸方加味治疗本病68例，并设西药治疗34例为对照组，取得了较满意的疗效，现报道如下。
1 一般资料
病例为广东省中医院珠海医院门诊或住院病例，依据2007年《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准并进行踝，肱指数(ABI)及下肢彩色多普勒检查提示有下肢血液循环障碍的，并参照2007年《中药新药临床研究指导原则》中除外阴虚热盛证的糖尿病下肢血管病变住院及门诊病人共68例，随机分为治疗组和对照组各34例。
两组病人年龄经t检验(t=0.4877，P>0.05)，差异无显著性意义；两组病人病程经t检验“=0.6175，P>0.05)，差异无显著性意义；两组病人男女人数经卡方检验(X2=0.0608，P>0.05)，无明显统计学意义，但从每组内男女比例来看，女性患者明显多于男性。
2 治疗方法
两组患者均经严格饮食控制及运动治疗，常规给予胰岛素控制血糖，在此基础上：治疗组：给予归龙丸方加减，(当归尾15g，干地龙lOg，赤芍15g，桂枝10g，细辛4g，银杏叶10g，路路通20g，)加500ml水煎至150ml，温服，每日两次温服，日两剂；对照组：予西洛他唑片，50mg口服，每日2次，疗程为12周。
3 疗效观察
观察治疗前后患者临床症状及体征改善情况，对每个病例进行间歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感等临床症状评分，根据临床症状总评分分为无、轻、中、重四个等级：无：0分；轻度：1-4分；中度：5—8分；重度：9-16分。同时监测治疗前后血清CRP水平、ABI及下肢血管彩色多普勒超声变化，比较有效率。从而得出归龙丸方在糖尿病下肢血管病变中有无治疗作用。
4 临床疗效评定标准(自拟)
临床痊愈：自觉症状消失，ABI≥1.0，症状积分或下肢血管彩超声积分≥75％，血清CRP水平恢复至正常。显效：自觉症状明显改善，ABI：0.8～1.0，症状积分或下肢血管彩超声积分I>50％。血清CRP水平接近正常。有效：临床症状、体征均有好转，ABI：0.6～0.8，症状积分或下肢血管彩超积分≥30％。血清CRP水平比治疗前有所减少。无效：自觉症状无好转，ABI及下肢血管彩超无改善.血清CRP水平较治疗前没有好转，反而有所加重。注：治疗前后症状以及彩超积分比较均采用尼莫地平法，计算公式为：(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分1×100％。
5.2总体疗效表如表7从表7及图2可以看出；治疗有效性及总有效率试验组与对照组比较(X2：6.476，P<0.05)，有显著性差异，说明归龙丸方疗效明显优于西洛他唑。
5 讨论
LEADDP主要表现以下肢间歇性跛行、疼痛、麻木，冷重着感为主要表现的慢性闭塞性动脉粥样硬化性病变，是糖尿病的常见慢性并发症之一，也是糖尿病足的主要致病因素之一，糖尿病下肢血管病变引起动脉供血不足是影响糖尿病足结局的最重要因素。糖尿病足单纯由下肢血管病变引起的为11％～77％，一旦发展为糖尿病足溃疡或坏疽，治疗难度大，费用高，因此早期诊治十分重要。糖尿病及其大血管、微血管病变的病因与发病机制尚未完全阐明。但是西医学认为糖尿病下肢血管病变的发生、发展除与年龄、肥胖、高血压、高脂血症和吸烟等因素相关外，还与高胰岛素血症，糖尿病性动脉硬化闭塞症的脂质代谢异常、载脂蛋白的成分比例异常、高血糖、氧自由基对脂质的过氧化修饰作用，慢性炎症反应以及血液流变学改变，血小板功能异常等因素相关。研究已经证实早期诊断糖尿病下肢血管病变并对血管病变进行干预可以降低糖尿病患者的截肢率。LEADDP属于祖国医学“血痹”“脱疽”“脉痹”等范畴。本病的发生与阳虚寒凝，瘀阻络脉最为密切。糖尿病日久，耗伤机体津液，日久则见气血阴阳俱虚，血液运行不畅，又易复感寒邪，瘀血痹阻于络脉，则见肢体疼痛等症。正如《金匮要略·血痹虚劳病》篇云“问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人，骨弱而肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”元代《丹溪心法》中也详细描述了消渴病的临床表现，即：“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，未发疽之先烦躁发热颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于足面，痛如汤泼火燃”。本病的发生与阳虚寒凝，瘀阻络脉最为密切。针对LEADDP的病机我们拟归龙丸方(归尾、地龙、赤芍、桂枝、细辛、路路通)予以治疗。归龙丸方取自张仲景《伤寒论》中经方《当归四逆汤》，当归甘温，归人肝经，为补肝血要药，具有补血活血止痛之功；赤芍苦微寒，亦归肝经，清热凉血，祛瘀止痛，二者共用为君；桂枝温通经脉，与地龙、路路通共为臣药，且地龙为虫类药物，通络力尤强；佐以银杏叶，清热散结；细辛芳香气浓，性善走窜，药理研究证实细辛对动物有明显的止痛作用。既通络止痛，又能引药人病所，而为使药。诸药合用，活血通络而无伤阴之弊，寒温并用既不温燥耗津，又不寒凉留滞，共奏活血通络之功。现代中药药理学研究表明当归主要含有藁苯内酯类及其异构物、香豆素类、黄酮类以及有机酸类等化学成分，其主要的作用是抗血栓、改善血液循环、抗炎镇痛、清除氧自由基及抗脂质过氧化作用，从而改善动脉粥样硬化；地龙是蚯蚓的干燥全体，是重要的动物药材之一。经临床研究发现其提取物有抗血栓、溶血栓作用，免疫增强及促进伤口修复及愈合作用从而防治LEADDP的进一步进展；赤芍具有消除炎症水肿，改善微循环，调节免疫功能，解除肌肉痉挛疼痛等功能：桂枝的主要成分桂皮醛具有镇痛、消炎、控制感染、解热等作用以减轻LEADDP患者的炎症反应；细辛的主要成分是甲基丁香油酚、a-蒎烯、B-蒎烯等，主要作用是广谱抗菌、抗炎镇痛及抗变态及免疫抑制作用等；路路通的有效成份兰七皂甙有增强机体功能、扩张血管、增强组织对缺氧的耐受性，抑制血小板、降低血脂及血粘度、抗自由基损伤等作用。桂枝的桂皮醛具有镇痛、消炎、控制感染、解热等作用；以上试验证实，归龙丸方能明显缓解患者下肢疼痛等症状、改善下肢血流状态、抗血栓形成、减轻血管免疫炎症反应、促进血管代谢产物的排泄，是一种治疗LEADDP的有效方法。