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下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上较为常见的疾病，是美国第3大最常见的心血管疾病，其年发病率56～182/100 000［1］，在我国缺乏精确的统计。DVT的主要危险因素有高龄、手术、损伤、恶性肿瘤、妊娠、长期卧床不动、各种易栓症及DVT病史［2］。DVT最严重的并发症是肺栓塞，其病死率达7.5%～17%。据估计近端DVT患者中40%～50%有隐性肺栓塞［2］。2004～2011年收治下肢深静脉血栓形成患者62例，采用下腔静脉滤器放置同时辅以介入溶栓治疗，现将治疗及护理体会总结如下。
资料与方法
62例患者均行超声多普勒检查，彩超检查表现为血栓呈低回声或无回声、静脉管腔增宽，其中男38例，女24例；年龄49～79岁，平均67岁；发病时间48小时～20天。14天内无活动性出血，无凝血功能及脏器功能严重障碍。
治疗方法：①抗凝治疗：低分子肝素钙5000U皮下注射，12小时1次。②IVC滤器的放置：先行下腔静脉造影，了解下腔静脉的口径大小及有无解剖变异；了解肾静脉的位置；了解髂静脉及肾静脉下方的下腔静脉有无血栓存在。当下腔静脉直径＞28mm时，必须使用BNF滤器；当造影发现下腔静脉有血栓时，滤器应该置放在血栓上方。若血栓在肾静脉水平的腔静脉内，滤器则置放在肾静脉之上，且需从右颈内静脉引入。根据不同类型滤器，按其置放操作程序，由导管鞘将滤器送人预定位置。置入术毕即刻摄取腹部平片，以观察滤器的位置［3］。因此，术前的准确定位，术中医护人员的密切配合是手术成功的关键。③导管溶栓：在X线的引导下，穿刺右颈内静脉或健侧股静脉，引入血管鞘，将溶栓导管尽可能穿过血栓的全长，达到血栓远心段内，以利于提高溶栓药物的浓度，延长药物与血栓的作用时间，提高溶栓的成功率和血管的再通率。连接微量泵经导管在1小时内注射溶栓药物尿激酶50万U。返回病房后每天经溶栓导管24小时泵入尿激酶50万U。定期造影复查调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。复查彩超，血栓消失后拔出导管，溶栓过程中和溶栓后继续肝素化1周左右，抗凝治疗3个月。④辅助治疗：抬高患肢高于心脏平面20～30cm，促进血液回流。在溶栓过程中，护理人员每日用双手对患者的患肢由足侧向头侧进行有力的按摩，按摩的要领我们形象地比喻为“挤海绵中的水”，同时静脉给予其他辅助用药，如低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环，扩张血管。
疗效判断标准：①痊愈：患肢肿胀消失，站立或活动后无下肢肿胀痛，静脉造影后静脉壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰；②显效：患肢肿胀明显减轻，站立或活动后下肢轻度胀痛，静脉造影后管腔以再通为主，但有血栓残留，瓣膜模糊不清；③有效：患肢肿胀减轻，站立或活动后下肢胀痛改善，静脉造影示静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富；④无效：患肢肿胀未消失，胀痛无改善，静脉造影血栓与用药前差异不大或加重或并发肺栓塞者。
结果
本组62例下肢深静脉血栓形成导管溶栓患者，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退，按照疗效评价标准痊愈31例，显效23例，有效14例。
护 理
心理疏导：护理人员应主动、热情地向患者及其家属解释本病发生的原因、介入手术的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，减轻患者的紧张、恐惧心理，必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作，积极配合治疗。
基础护理：①穿刺侧观察：密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成，穿刺侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍。②心理护理：由于常需留置导管及导管鞘，使患者产生不适感，护理人员应给患者解释留置导管的作用及注意事项，关心体贴患者，使患者情绪稳定配合治疗和护理。③溶栓导管的护理：妥善固定，防止脱出、受压、折曲和阻塞。溶栓导管引出部位皮肤每天用0.5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。④生命体征的观察：加强生命体征的监护，术后遵医嘱测血压、脉搏、呼吸，同时观察有无对比剂反应及肺栓塞的发生。如果有异常现象，应协助医师及时处理。
并发症的观察和护理：①观察出血：出血为下肢静脉血栓介入治疗过程中的并发症，一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致患者的死亡，应给予高度重视。一旦发生穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物。②滤器并发症：护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。若出现血压下降、心率增快、面色苍白、末梢循环障碍等休克表現及有腹痛、背痛等，立即通知医师进行抢救。
出院后应保持适当的下肢活动，避免久坐、长时间卧床等容易再次诱发血栓的因素。本组病例住院时间较长，但未发生院内交叉感染及其他并发症，治疗效果非常明显，腔静脉滤器置入及介入溶栓治疗下肢深静脉栓塞是最有效的方法之一，在临床上已广泛应用。患者出院后应按医嘱服用抗凝药物，并定期检查凝血时间及血液流变学，注意清淡饮食，戒烟酒，忌辛辣，早晚抬高双下肢各15分钟，睡觉时最好垫高下肢高于心脏位置，防止再次发生栓塞。
参考文献
1 王深明,李晓曦.周围血管介入治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2010:385-395.
2 王忠.下肢深静脉血栓形成的病因及其综合治疗［J］.介入放射学杂志,2005,14:660-664.
3 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识［J］.中华放射学杂志,2011,45:297-300.
资料与方法
62例患者均行超声多普勒检查，彩超检查表现为血栓呈低回声或无回声、静脉管腔增宽，其中男38例，女24例；年龄49～79岁，平均67岁；发病时间48小时～20天。14天内无活动性出血，无凝血功能及脏器功能严重障碍。
治疗方法：①抗凝治疗：低分子肝素钙5000U皮下注射，12小时1次。②IVC滤器的放置：先行下腔静脉造影，了解下腔静脉的口径大小及有无解剖变异；了解肾静脉的位置；了解髂静脉及肾静脉下方的下腔静脉有无血栓存在。当下腔静脉直径＞28mm时，必须使用BNF滤器；当造影发现下腔静脉有血栓时，滤器应该置放在血栓上方。若血栓在肾静脉水平的腔静脉内，滤器则置放在肾静脉之上，且需从右颈内静脉引入。根据不同类型滤器，按其置放操作程序，由导管鞘将滤器送人预定位置。置入术毕即刻摄取腹部平片，以观察滤器的位置［3］。因此，术前的准确定位，术中医护人员的密切配合是手术成功的关键。③导管溶栓：在X线的引导下，穿刺右颈内静脉或健侧股静脉，引入血管鞘，将溶栓导管尽可能穿过血栓的全长，达到血栓远心段内，以利于提高溶栓药物的浓度，延长药物与血栓的作用时间，提高溶栓的成功率和血管的再通率。连接微量泵经导管在1小时内注射溶栓药物尿激酶50万U。返回病房后每天经溶栓导管24小时泵入尿激酶50万U。定期造影复查调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。复查彩超，血栓消失后拔出导管，溶栓过程中和溶栓后继续肝素化1周左右，抗凝治疗3个月。④辅助治疗：抬高患肢高于心脏平面20～30cm，促进血液回流。在溶栓过程中，护理人员每日用双手对患者的患肢由足侧向头侧进行有力的按摩，按摩的要领我们形象地比喻为“挤海绵中的水”，同时静脉给予其他辅助用药，如低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环，扩张血管。
疗效判断标准：①痊愈：患肢肿胀消失，站立或活动后无下肢肿胀痛，静脉造影后静脉壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰；②显效：患肢肿胀明显减轻，站立或活动后下肢轻度胀痛，静脉造影后管腔以再通为主，但有血栓残留，瓣膜模糊不清；③有效：患肢肿胀减轻，站立或活动后下肢胀痛改善，静脉造影示静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富；④无效：患肢肿胀未消失，胀痛无改善，静脉造影血栓与用药前差异不大或加重或并发肺栓塞者。
结果
本组62例下肢深静脉血栓形成导管溶栓患者，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退，按照疗效评价标准痊愈31例，显效23例，有效14例。
护 理
心理疏导：护理人员应主动、热情地向患者及其家属解释本病发生的原因、介入手术的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，减轻患者的紧张、恐惧心理，必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作，积极配合治疗。
基础护理：①穿刺侧观察：密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成，穿刺侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍。②心理护理：由于常需留置导管及导管鞘，使患者产生不适感，护理人员应给患者解释留置导管的作用及注意事项，关心体贴患者，使患者情绪稳定配合治疗和护理。③溶栓导管的护理：妥善固定，防止脱出、受压、折曲和阻塞。溶栓导管引出部位皮肤每天用0.5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。④生命体征的观察：加强生命体征的监护，术后遵医嘱测血压、脉搏、呼吸，同时观察有无对比剂反应及肺栓塞的发生。如果有异常现象，应协助医师及时处理。
并发症的观察和护理：①观察出血：出血为下肢静脉血栓介入治疗过程中的并发症，一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致患者的死亡，应给予高度重视。一旦发生穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物。②滤器并发症：护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。若出现血压下降、心率增快、面色苍白、末梢循环障碍等休克表現及有腹痛、背痛等，立即通知医师进行抢救。
出院后应保持适当的下肢活动，避免久坐、长时间卧床等容易再次诱发血栓的因素。本组病例住院时间较长，但未发生院内交叉感染及其他并发症，治疗效果非常明显，腔静脉滤器置入及介入溶栓治疗下肢深静脉栓塞是最有效的方法之一，在临床上已广泛应用。患者出院后应按医嘱服用抗凝药物，并定期检查凝血时间及血液流变学，注意清淡饮食，戒烟酒，忌辛辣，早晚抬高双下肢各15分钟，睡觉时最好垫高下肢高于心脏位置，防止再次发生栓塞。
参考文献
1 王深明,李晓曦.周围血管介入治疗［M］.北京:人民卫生出版社,2010:385-395.
2 王忠.下肢深静脉血栓形成的病因及其综合治疗［J］.介入放射学杂志,2005,14:660-664.
3 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识［J］.中华放射学杂志,2011,45:297-300.