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【摘要】目的总结特急性颅内血肿的发展规律、临床特点及诊治经验，选择正确的手术时机。方法回顾性分析笔者所在科近6年121例特急性颅内血肿患者的临床资料。通过对其临床表现、影像学特征的分析研究，找出特急性颅内血肿的发展规律，发现最佳手术时机。结果根据GOS评分判断预后，非手术治疗43例，恢复良好21例（488%），中残7例（163%）,重残3例（70%），植物生存4例（93%）,死亡8例（186%）。手术治疗78例：恢复良好38例（487%），中残10例（128%）,重残9例（115%），植物生存9例（115%）,死亡12例（154%）。结论对入院有误吸、低血压、缺氧情况存在及颅内多发血肿早期尽量保守治疗，改善供氧，动态CT观察，选择好手术时机可避免或减少脑膨出发生。对迟发血肿导致脑膨出，根据头颅CT和临床表现分析脑膨出原因，采取正确方案。【关键词】特急性颅内血肿 脑膨出 脑肿胀 天幕裂孔切开
Analysis of treatment of peracute intracranial hematomaSHENG Jun,XI Deng-guo，LI Bo-wei. Wuxi New District Pheonix Hospital,Wuxi 214028,China【Abstract】ObjectiveTo summarize developmental tendency, clinical characteristics and therapeutical experience of peracute intracranial hematoma and to choose correctly operative or non-operative method.MethodsTo retrospecively analyze the clinical data of 121 cases for peracute intracranial hematoma for about 6 years. Summarizing on clinical characteristics and iconographic manifestation, we found developmental tendency, optimal therapeutic time and method.ResultsAccording to GOS score, in non-operative 43 cases, 21 cases(488%) were survived in good condition, 7 cases(163%) had moderate disability, 3 cases(70%) had severe deficit, 4 cases(93%) were vegetative and 8 cases(186%) were dead. In operative 78 cases, 38 cases(487%) in good condition, 10 cases(128%) had moderate disability, 9 cases(115%) had severe deficit, 9 cases(115%) were vegetative and 12 cases(154%) were dead.ConclusionNon-operative method and dynamically CT scan could be selected temporary for cases accompanied with inhalation pneumonia, anoxia and intracranial multihematomas. Motality may be reduced by emergent holing hematoma evacuation, craniotomy with large bone-flap, and tentorium cerebelli hiatus incision. The acute intraoperative encephalocele in traumatic head injured patients could be prevented and treated according to different causes by early discovery, preperatoin.【Key words】Peracute intracranial hematoma;Encephalocele;Brain swelling;Tentorium cerebelli hiatus incision特急性颅内血肿是指受伤3 h内出现有脑受压及脑疝表现的颅内血肿［1］。随着意外事故的频发及CT的应用，特急性颅内血肿发生及发现越来越多。其病情变化快，死亡率及致残率高，处理较棘手。笔者所在医院自2003年5月~2009年5月共收治121例特急性颅内血肿患者，现报告如下。1资料与方法
11一般资料本组121例，男99例(82%)，女22例(18%)。年龄18~75岁,平均年龄386岁。伤情分析：93例为交通事故，6例为重物砸伤，22例为高处坠落伤。血肿部位：硬膜外血肿27例，硬膜下血肿65例，脑内血肿22例，其中多发血肿62例，血肿量20~100 ml，平均45 ml。
12入院时的GCS积分9~12分41例，6~8分44例，3~5分29例，入院时间20 min~3 h，平均2 h。
13治疗方法入院时患者均在ICU行止血、脱水、亚低温等治疗。每隔6 h复查CT，如有生命体征、意识、瞳孔的变化，或有尿失禁、癫痫的发生随时复查CT。手术指征：GCS<8分,幕上血肿量>30 ml,幕下血肿量>10 ml，中线移位>05 cm应积极手术。2结果根据GOS评分判断预后见表1。特急性颅内血肿的预后与患者GCS评分密切相关，伤后GCS＜6的患者经手术与非手术治疗，预后仍相对较差，而GCS≥6的患者经手术与非手术治疗，预后则相对较好。3讨论特急性颅内血肿是颅脑损伤中最急的类型，由于伤后短时间内形成血肿，颅内压力的梯度改变较复杂多变，它的病理改变尚未停止，选择手术时机是个难题，如处理不当，死亡率及致残率高［2］。有两种情况笔者倾向暂时保守治疗：（1）伤后6 h内GCS>8，血肿量<30 ml，术前有误吸、低血压、缺氧情况存在，CT示脑肿胀、环池显示不清。（2）颅内多发血肿，伤后6 h内GCS>8，血肿量<30 ml。第一种情况如果过早行手术治疗，术中一旦发生脑膨出，处理将较困难。近年也反复遇见过分积极手术，特别是基层医院转诊的患者术前昏迷并不深，血肿量并不大而行手术治疗，术中发生急性脑膨出导致患者预后极差。本组发现一部分患者为伤前饱餐及酒后受伤，CT示脑肿胀发生率明显增加，但收入NICU严密监测下积极给予改善通气纠正缺氧、加强脱水及大剂量激素治疗，6 h后复查CT示脑肿胀好转、环池有显示，甚至血肿缩小、中线部分回位，见图1和图2。表1非手术治疗组预后情况GCS评分非手术治疗组43例恢复良好中残重残植物生存死亡GCS 3~5分（16）02347GCS 6~8分(12)74001GCS 9~12分(15)141000合计21（488%）7（163%）3（70%）4（93%）8（186%）表2手术治疗组预后表GCS评分手术治疗组78例恢复良好中残重残植物生存死亡GCS 3~5分(30)55677GCS 6~8分(28)202213GCS 9~12分(20)133112合计38（487%）10（128%）9（115%）9（115%）12（154%）图1伤后30 min颅内血肿情况图2伤后6 h颅内血肿情况此种患者强调积极院前抢救，伤后应短时间纠正缺氧，保持呼吸道通畅。此种患者考虑为伤后呕吐误吸导致缺氧，因为脑组织对缺氧敏感，组织缺氧后乳酸代谢产物存积，导致脑血管扩张。Langfitt［2］认为脑肿胀发生的机制主要是由于急性脑血管扩张脑血流量增加导致。Lobato等［3］认为脑肿胀形成过程可能是，损伤涉及脑干血管运动中枢引起脑血管扩张，脑血流量增加导致颅内压增高，并认为除需要清除颅内血肿外，手术对缓解脑肿胀致颅内压增高无效，甚至有害。关于脑肿胀发生时间，可早自脑损伤的数十分钟［4］。多数学者认为外伤性脑肿胀可发生在脑损伤后数小时，24 h达高峰，后逐渐消退。对多发血肿早期手术减压，其它部位血肿因压力效应减除或消失形成术中脑膨出。有时短时间入院患者血肿仍在进展，根据本组30例分析，6 h后开颅患者对侧迟发血肿明显减少。入院时即GCS 3~5分，双侧瞳孔散大的特急特重型颅内血肿的手术组患者多合并严重脑挫裂伤及脑肿胀或脑干伤，死亡率及致残率均较高，尽管治疗效果不满意，但医生应争分夺秒在患者呼吸停止前行手术。有学者认为双侧散大时间超过60 min者不宜手术［5］。本组对部分患者先在急诊快速钻颅放血初步缓解颅内压，给常规开颅争取时间，有的患者甚至出现一侧瞳孔缩小。开颅时常规大骨瓣减压及术中行天幕裂孔切开,天幕裂孔孔切开术能有效使脑疝复位，迅速解除脑干及其周围结构（大脑后动脉、中脑导水管、动眼神经）的受压情况，神经功能得到了顺利恢复，明显降低死亡率及病残率、明显降低大脑后动脉及应激性胃溃疡出血的发生［6］。术后亚低温冬眠治疗，近年临床应用认为亚低温（33 ℃~35 ℃）对脑损伤有良好保护作用，能显著降低重型脑损伤死亡率，提高生存质量［7］。且轻度低温（1 ℃~3 ℃）就可对大脑缺血结局产生重大结局［8］。而对入院后保守治疗的患者如果意识下降，GCS<8分,血肿量>30 ml,中线移位>05 cm应积极手术。对一些对冲伤的患者着力部位有骨折或血肿，此种患者手术的原则是如果着力部位有明确硬膜外血肿，量少，血肿可在硬膜外部位先钻孔置管引流。如果血肿量>20 ml,在病情允许的情况下，先清除硬膜外血肿，电凝可能导致出血的硬膜动脉，悬吊硬膜，置管引流，可避免术中的急性脑膨出。通常情况下，如果切开硬脑膜时脑组织压力正常，脑搏动尚可，在清除一侧硬膜下血肿和挫伤脑组织过程中出现脑组织进行性脑膨出，首先考虑着力部位有硬膜外血肿；另一种情况是开颅后脑组织质地硬实、弹性差，脑博动弱，脑组织膨出迅速，此情况预后差，但术前积极改善缺氧、大剂量激素应用及术后积极行腰穿能显著提高生存率和生存质量，对迟发血肿导致脑膨出，术前应意识到，并做好准备，早发现、早处理［9］。参 考 文 献
［1］ 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京：人民卫生出版社，2000:132.
［2］ Langfitt TW, Tannanbaum HM，Kasell AF. The etiology of acute brain swelling experimental head injury. J Nurosurg,1996，24：47-56.
［3］ Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling: analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Nurosurg,1988,68:417-423.
［4］ Ito U, Yamazaki TS, Takada Y. Brain swelling and brain edema in acute head injury. Acta Neurochir, 1986，79：120-124.
［5］ 胡开树，蔡学见，陈铮立，等.双瞳孔散大患者手术治疗经验.中华神经外科杂志，1996，12（2）：124-125.
［6］ 蔡学见，王玉海，陈铮立，等.重行特重型颅脑伤损伤脑疝时应用天幕裂孔孔切开术的临床研究（附89例报告）.中华神经外科杂志，2002，18（2）：123-126.
［7］ Shiozki, Sugimotoh,Tanedam, et al.Selection of severely head injured patients mild hypothermia therapy. Neurosurgery,1998, 28: 206-211.
［8］ 岳云.脑缺血期间大脑呈反应性高温.国外医学·麻醉学与复苏分册，1995，16（6）：350-352.
［9］ 徐勤义，蔡学见，陈铮立，等.颅脑伤伤员开颅术中急性脑膨出的原因及处理.东南国防医药，1999，1（1）：3-4.
（收稿日期：2010-09-28）
（本文编辑：郎威）
Analysis of treatment of peracute intracranial hematomaSHENG Jun,XI Deng-guo，LI Bo-wei. Wuxi New District Pheonix Hospital,Wuxi 214028,China【Abstract】ObjectiveTo summarize developmental tendency, clinical characteristics and therapeutical experience of peracute intracranial hematoma and to choose correctly operative or non-operative method.MethodsTo retrospecively analyze the clinical data of 121 cases for peracute intracranial hematoma for about 6 years. Summarizing on clinical characteristics and iconographic manifestation, we found developmental tendency, optimal therapeutic time and method.ResultsAccording to GOS score, in non-operative 43 cases, 21 cases(488%) were survived in good condition, 7 cases(163%) had moderate disability, 3 cases(70%) had severe deficit, 4 cases(93%) were vegetative and 8 cases(186%) were dead. In operative 78 cases, 38 cases(487%) in good condition, 10 cases(128%) had moderate disability, 9 cases(115%) had severe deficit, 9 cases(115%) were vegetative and 12 cases(154%) were dead.ConclusionNon-operative method and dynamically CT scan could be selected temporary for cases accompanied with inhalation pneumonia, anoxia and intracranial multihematomas. Motality may be reduced by emergent holing hematoma evacuation, craniotomy with large bone-flap, and tentorium cerebelli hiatus incision. The acute intraoperative encephalocele in traumatic head injured patients could be prevented and treated according to different causes by early discovery, preperatoin.【Key words】Peracute intracranial hematoma;Encephalocele;Brain swelling;Tentorium cerebelli hiatus incision特急性颅内血肿是指受伤3 h内出现有脑受压及脑疝表现的颅内血肿［1］。随着意外事故的频发及CT的应用，特急性颅内血肿发生及发现越来越多。其病情变化快，死亡率及致残率高，处理较棘手。笔者所在医院自2003年5月~2009年5月共收治121例特急性颅内血肿患者，现报告如下。1资料与方法
11一般资料本组121例，男99例(82%)，女22例(18%)。年龄18~75岁,平均年龄386岁。伤情分析：93例为交通事故，6例为重物砸伤，22例为高处坠落伤。血肿部位：硬膜外血肿27例，硬膜下血肿65例，脑内血肿22例，其中多发血肿62例，血肿量20~100 ml，平均45 ml。
12入院时的GCS积分9~12分41例，6~8分44例，3~5分29例，入院时间20 min~3 h，平均2 h。
13治疗方法入院时患者均在ICU行止血、脱水、亚低温等治疗。每隔6 h复查CT，如有生命体征、意识、瞳孔的变化，或有尿失禁、癫痫的发生随时复查CT。手术指征：GCS<8分,幕上血肿量>30 ml,幕下血肿量>10 ml，中线移位>05 cm应积极手术。2结果根据GOS评分判断预后见表1。特急性颅内血肿的预后与患者GCS评分密切相关，伤后GCS＜6的患者经手术与非手术治疗，预后仍相对较差，而GCS≥6的患者经手术与非手术治疗，预后则相对较好。3讨论特急性颅内血肿是颅脑损伤中最急的类型，由于伤后短时间内形成血肿，颅内压力的梯度改变较复杂多变，它的病理改变尚未停止，选择手术时机是个难题，如处理不当，死亡率及致残率高［2］。有两种情况笔者倾向暂时保守治疗：（1）伤后6 h内GCS>8，血肿量<30 ml，术前有误吸、低血压、缺氧情况存在，CT示脑肿胀、环池显示不清。（2）颅内多发血肿，伤后6 h内GCS>8，血肿量<30 ml。第一种情况如果过早行手术治疗，术中一旦发生脑膨出，处理将较困难。近年也反复遇见过分积极手术，特别是基层医院转诊的患者术前昏迷并不深，血肿量并不大而行手术治疗，术中发生急性脑膨出导致患者预后极差。本组发现一部分患者为伤前饱餐及酒后受伤，CT示脑肿胀发生率明显增加，但收入NICU严密监测下积极给予改善通气纠正缺氧、加强脱水及大剂量激素治疗，6 h后复查CT示脑肿胀好转、环池有显示，甚至血肿缩小、中线部分回位，见图1和图2。表1非手术治疗组预后情况GCS评分非手术治疗组43例恢复良好中残重残植物生存死亡GCS 3~5分（16）02347GCS 6~8分(12)74001GCS 9~12分(15)141000合计21（488%）7（163%）3（70%）4（93%）8（186%）表2手术治疗组预后表GCS评分手术治疗组78例恢复良好中残重残植物生存死亡GCS 3~5分(30)55677GCS 6~8分(28)202213GCS 9~12分(20)133112合计38（487%）10（128%）9（115%）9（115%）12（154%）图1伤后30 min颅内血肿情况图2伤后6 h颅内血肿情况此种患者强调积极院前抢救，伤后应短时间纠正缺氧，保持呼吸道通畅。此种患者考虑为伤后呕吐误吸导致缺氧，因为脑组织对缺氧敏感，组织缺氧后乳酸代谢产物存积，导致脑血管扩张。Langfitt［2］认为脑肿胀发生的机制主要是由于急性脑血管扩张脑血流量增加导致。Lobato等［3］认为脑肿胀形成过程可能是，损伤涉及脑干血管运动中枢引起脑血管扩张，脑血流量增加导致颅内压增高，并认为除需要清除颅内血肿外，手术对缓解脑肿胀致颅内压增高无效，甚至有害。关于脑肿胀发生时间，可早自脑损伤的数十分钟［4］。多数学者认为外伤性脑肿胀可发生在脑损伤后数小时，24 h达高峰，后逐渐消退。对多发血肿早期手术减压，其它部位血肿因压力效应减除或消失形成术中脑膨出。有时短时间入院患者血肿仍在进展，根据本组30例分析，6 h后开颅患者对侧迟发血肿明显减少。入院时即GCS 3~5分，双侧瞳孔散大的特急特重型颅内血肿的手术组患者多合并严重脑挫裂伤及脑肿胀或脑干伤，死亡率及致残率均较高，尽管治疗效果不满意，但医生应争分夺秒在患者呼吸停止前行手术。有学者认为双侧散大时间超过60 min者不宜手术［5］。本组对部分患者先在急诊快速钻颅放血初步缓解颅内压，给常规开颅争取时间，有的患者甚至出现一侧瞳孔缩小。开颅时常规大骨瓣减压及术中行天幕裂孔切开,天幕裂孔孔切开术能有效使脑疝复位，迅速解除脑干及其周围结构（大脑后动脉、中脑导水管、动眼神经）的受压情况，神经功能得到了顺利恢复，明显降低死亡率及病残率、明显降低大脑后动脉及应激性胃溃疡出血的发生［6］。术后亚低温冬眠治疗，近年临床应用认为亚低温（33 ℃~35 ℃）对脑损伤有良好保护作用，能显著降低重型脑损伤死亡率，提高生存质量［7］。且轻度低温（1 ℃~3 ℃）就可对大脑缺血结局产生重大结局［8］。而对入院后保守治疗的患者如果意识下降，GCS<8分,血肿量>30 ml,中线移位>05 cm应积极手术。对一些对冲伤的患者着力部位有骨折或血肿，此种患者手术的原则是如果着力部位有明确硬膜外血肿，量少，血肿可在硬膜外部位先钻孔置管引流。如果血肿量>20 ml,在病情允许的情况下，先清除硬膜外血肿，电凝可能导致出血的硬膜动脉，悬吊硬膜，置管引流，可避免术中的急性脑膨出。通常情况下，如果切开硬脑膜时脑组织压力正常，脑搏动尚可，在清除一侧硬膜下血肿和挫伤脑组织过程中出现脑组织进行性脑膨出，首先考虑着力部位有硬膜外血肿；另一种情况是开颅后脑组织质地硬实、弹性差，脑博动弱，脑组织膨出迅速，此情况预后差，但术前积极改善缺氧、大剂量激素应用及术后积极行腰穿能显著提高生存率和生存质量，对迟发血肿导致脑膨出，术前应意识到，并做好准备，早发现、早处理［9］。参 考 文 献
［1］ 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京：人民卫生出版社，2000:132.
［2］ Langfitt TW, Tannanbaum HM，Kasell AF. The etiology of acute brain swelling experimental head injury. J Nurosurg,1996，24：47-56.
［3］ Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling: analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Nurosurg,1988,68:417-423.
［4］ Ito U, Yamazaki TS, Takada Y. Brain swelling and brain edema in acute head injury. Acta Neurochir, 1986，79：120-124.
［5］ 胡开树，蔡学见，陈铮立，等.双瞳孔散大患者手术治疗经验.中华神经外科杂志，1996，12（2）：124-125.
［6］ 蔡学见，王玉海，陈铮立，等.重行特重型颅脑伤损伤脑疝时应用天幕裂孔孔切开术的临床研究（附89例报告）.中华神经外科杂志，2002，18（2）：123-126.
［7］ Shiozki, Sugimotoh,Tanedam, et al.Selection of severely head injured patients mild hypothermia therapy. Neurosurgery,1998, 28: 206-211.
［8］ 岳云.脑缺血期间大脑呈反应性高温.国外医学·麻醉学与复苏分册，1995，16（6）：350-352.
［9］ 徐勤义，蔡学见，陈铮立，等.颅脑伤伤员开颅术中急性脑膨出的原因及处理.东南国防医药，1999，1（1）：3-4.
（收稿日期：2010-09-28）
（本文编辑：郎威）