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临床药师对1例心源性休克、急性ST段抬高性心肌梗死、房颤,行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后出现消化道出血的患者实施药学监护,关注患者治疗康复过程,协助医师制定用药方案,针对患者消化道出血后抗栓与止血治疗矛盾及时调整用药方案,保障患者药物治疗的安全、有效、经济.本案例为临床药师参与三联抗栓患者的药学监护提供参考.