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【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
感染是癌症病人最常见的并发症和主要的死亡原因。据报道，感染在尸解中的检出率，在急性白血病中占70 %，慢性淋巴细胞性白血病中占80 %，淋巴瘤中占75 %，实体瘤中占15 %～40 %。
易感因素和发病机理 癌症病人由于恶性肿瘤本身，皮肤和粘膜的损害，特异和非特异免疫功能受损，放射治疗和免疫抑制药物例如抗癌药物，肾上腺糖皮质激素等，尤其是抗癌药物除具有免疫抑制作用外，还可产生持续性严重的中性粒细胞减少，以上种种因素都减弱机体的抵抗力和防御功能，为感染创造了条件。
一、生理性局部屏障防御破坏 对一部分危重癌症病人的感染是有意义的，不仅因为是恶性肿瘤的影响，也可以是抗癌治疗的结果。诱因很多，包括：1.细胞和体液免疫缺陷，2.肿瘤引起相关脏器的梗阻，3.白细胞减少症，4.粘膜破坏（呼吸道和消化道），5.医疗器械产生的医源性损伤，6.中枢神经系统机能障碍，7.脾功能减退和脾切除。除外科尤其腹部外科手术对皮肤和粘膜的直接损伤外，放射治疗和抗癌药物对皮肤和粘膜的正常屏障作用产生严重的影响，使上皮功能紊乱，例如呼吸道粘膜纤毛损害致分泌排泄障碍。糖皮质激素目前也广泛应用于肿瘤的治疗中，与其他抗癌药物联合用于淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、也可用于减轻放、化疗引起胃肠道反应和骨髓抑制。长期应用可致皮肤粘膜的局部炎症反应受到抑制，但有助于感染的蔓延。
二、中性粒细胞防御机能降低 严重的感染主要是白细胞减少症的结果。感染的机会与外周血中性粒细胞计数成反比。中性粒细胞绝对计数<2000/μl称之粒细胞减少症，若<1000/μl称之严重粒细胞减少或粒细胞缺乏症。若中性粒细胞<2000/μl，感染发生率仅2 %，当粒细胞<500μl，感染的危险性显著增加，发生率可达28 %～50 %。感染的发生也与粒细胞减少的持续时间有关，若粒细胞<1000/μl持续1周或1周以上是全身真菌感染的主要发病机制，当粒细胞<100/μl时，有可能发生播散性白色念珠菌病。感染后所致死亡率与粒细胞减少后持续的时间有关，若<1000/μl持续1周以上，感染死亡率可高达80 %。以上情况往往在大面积照射（包括同位素内照射）以及绝大多数抗癌化疗药，例如烷化剂类、抗代谢药类、抗癌抗生素和植物碱类等治疗中常见的骨髓抑制所致的粒细胞减少症中出现。总之，粒细胞减少也是真菌感染，尤其是念珠菌和曲菌感染最重要因素。
三、免疫功能低下 惡性肿瘤患者机体本身存在某种程度的免疫缺损（Immunocompromised host）且增加对感染的危险性。皮质激素、化疗和放疗都可使细胞免疫和体液免疫功能受损。粒细胞减少往往也伴有淋巴细胞减少。T淋巴细胞缺陷为主的细胞免疫功能低下常见于霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤和晚期实体瘤患者，体液免疫功能低下者可见于白血病和多发性骨髓瘤。一些非特异性白细胞免疫功能损害者主要表现在单核一巨噬细胞、中性粒细胞吞噬功能障碍或杀伤细胞（K细胞）和自然杀伤细胞（NK细胞）功能异常以及非特异性体液免疫功能失调例如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子和粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等细胞因子及补体等方面功能失调。
四、其它 抗生素的不合理应用，尤其长期应用广谱抗生素，使胃肠道内革兰氏阴性杆菌和厌氧菌减少而念珠菌繁殖增强可诱发真菌二重感染的危险。近几年来骨髓移植和外周血干细胞移植综合治疗中，其成败的主要原因是机体免疫功能严重受损，从而增加了严重感染的危险性，虽然仍以细菌感染为最常见，但深部真菌感染也常发生并带来更高的死亡率。
（一）细菌感染
致病菌 白细胞减少的最常见感染是革兰氏阴性杆菌。在马里兰（Maryland）大学癌症中心，206例细菌感染中约50 %由革兰氏阴性杆菌引起，>90 %病人有三次革兰氏阴性杆菌检出记录，白细胞减少病人容易感染的致病菌有脆弱类杆菌等厌氧的革兰氏阴性杆菌。革兰氏阳性球菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌引起革兰氏阳性球菌感染比较常见。以下的细菌感染在癌症病人中也应考虑；①绿脓杆菌 在革兰氏阴性杆菌感染中占25 %。肺是最常见感染部位，绿脓杆菌败血症的死亡率达60%。②粘质沙雷氏菌 是非致病菌，多见于接受广谱抗生素和刚手术的病人。泌尿道和肺是常见感染部位，其中约30 %可产生败血症。③单核细胞增多性李司忒菌 是革兰氏阳性杆菌，好发于淋巴瘤患者，可引起脑膜炎、脑炎、心内膜炎和败血症、死亡率高。④沙门氏菌 以鼠伤寒沙门氏菌为最常见。腹腔内有肿瘤或肝转移的病人尤易产生，大多表现为胃肠炎，30 %可产生败血症。⑤结核杆菌 结核感染是晚期霍奇金氏病常见的并发症，也可见于其它恶性淋巴瘤和支气管肺癌等。30 %呈播散性感染，死亡率可达17 %～48 %。⑥产气荚膜梭状芽孢杆菌 寄生于胃肠道和阴道。90 %以上产生败血症，死亡率高。
治疗 淋巴瘤白血病发热，起初体检证实无感染灶，通常需要立即建立非肠道大范围的抗感染治疗。有混合感染的病人常进展很快，要求尽早积极的治疗，在重危的白血病病人，选择两种以上杀菌剂和不同机制的抗生素药物，提供最有力的治疗。
氨基糖苷类 如卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类以及半合成的广谱青霉素都是有效的广谱抗菌剂。半合成青霉素和头孢菌素毒性小。要注意的是氨基糖苷类可对肾脏和中枢第8对神经产生毒性。肿瘤病人有假单孢菌感染可选择庆大霉素和羧苄青霉素，在此前应获取培养和药敏结果，将能达到最有效的治疗。病人有肾功能损害，氨基糖苷类剂量要减少，这是主要的。
白血病、淋巴瘤病人由于血小板减少易出血可以输注血小板，在特殊感染者白细胞减少时可输注白细胞和给予GM-CSF或G-CSF。病人输注白细胞分离出的NCI—IBM细胞对控制严重细菌感染是有帮助的。血小板减少病人接受血小板输注后可引起血管内广泛凝固。近年应用基因工程技术从大肠杆菌中重组，纯化而制成的粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）具有刺激粒细胞、巨噬细胞系统增殖、分化、活化作用，并可提高它们吞噬细胞和消灭癌细胞的能力。每天注射200 μg或150 μg能取得良好效果
感染是癌症病人最常见的并发症和主要的死亡原因。据报道，感染在尸解中的检出率，在急性白血病中占70 %，慢性淋巴细胞性白血病中占80 %，淋巴瘤中占75 %，实体瘤中占15 %～40 %。
易感因素和发病机理 癌症病人由于恶性肿瘤本身，皮肤和粘膜的损害，特异和非特异免疫功能受损，放射治疗和免疫抑制药物例如抗癌药物，肾上腺糖皮质激素等，尤其是抗癌药物除具有免疫抑制作用外，还可产生持续性严重的中性粒细胞减少，以上种种因素都减弱机体的抵抗力和防御功能，为感染创造了条件。
一、生理性局部屏障防御破坏 对一部分危重癌症病人的感染是有意义的，不仅因为是恶性肿瘤的影响，也可以是抗癌治疗的结果。诱因很多，包括：1.细胞和体液免疫缺陷，2.肿瘤引起相关脏器的梗阻，3.白细胞减少症，4.粘膜破坏（呼吸道和消化道），5.医疗器械产生的医源性损伤，6.中枢神经系统机能障碍，7.脾功能减退和脾切除。除外科尤其腹部外科手术对皮肤和粘膜的直接损伤外，放射治疗和抗癌药物对皮肤和粘膜的正常屏障作用产生严重的影响，使上皮功能紊乱，例如呼吸道粘膜纤毛损害致分泌排泄障碍。糖皮质激素目前也广泛应用于肿瘤的治疗中，与其他抗癌药物联合用于淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、也可用于减轻放、化疗引起胃肠道反应和骨髓抑制。长期应用可致皮肤粘膜的局部炎症反应受到抑制，但有助于感染的蔓延。
二、中性粒细胞防御机能降低 严重的感染主要是白细胞减少症的结果。感染的机会与外周血中性粒细胞计数成反比。中性粒细胞绝对计数<2000/μl称之粒细胞减少症，若<1000/μl称之严重粒细胞减少或粒细胞缺乏症。若中性粒细胞<2000/μl，感染发生率仅2 %，当粒细胞<500μl，感染的危险性显著增加，发生率可达28 %～50 %。感染的发生也与粒细胞减少的持续时间有关，若粒细胞<1000/μl持续1周或1周以上是全身真菌感染的主要发病机制，当粒细胞<100/μl时，有可能发生播散性白色念珠菌病。感染后所致死亡率与粒细胞减少后持续的时间有关，若<1000/μl持续1周以上，感染死亡率可高达80 %。以上情况往往在大面积照射（包括同位素内照射）以及绝大多数抗癌化疗药，例如烷化剂类、抗代谢药类、抗癌抗生素和植物碱类等治疗中常见的骨髓抑制所致的粒细胞减少症中出现。总之，粒细胞减少也是真菌感染，尤其是念珠菌和曲菌感染最重要因素。
三、免疫功能低下 惡性肿瘤患者机体本身存在某种程度的免疫缺损（Immunocompromised host）且增加对感染的危险性。皮质激素、化疗和放疗都可使细胞免疫和体液免疫功能受损。粒细胞减少往往也伴有淋巴细胞减少。T淋巴细胞缺陷为主的细胞免疫功能低下常见于霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤和晚期实体瘤患者，体液免疫功能低下者可见于白血病和多发性骨髓瘤。一些非特异性白细胞免疫功能损害者主要表现在单核一巨噬细胞、中性粒细胞吞噬功能障碍或杀伤细胞（K细胞）和自然杀伤细胞（NK细胞）功能异常以及非特异性体液免疫功能失调例如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子和粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等细胞因子及补体等方面功能失调。
四、其它 抗生素的不合理应用，尤其长期应用广谱抗生素，使胃肠道内革兰氏阴性杆菌和厌氧菌减少而念珠菌繁殖增强可诱发真菌二重感染的危险。近几年来骨髓移植和外周血干细胞移植综合治疗中，其成败的主要原因是机体免疫功能严重受损，从而增加了严重感染的危险性，虽然仍以细菌感染为最常见，但深部真菌感染也常发生并带来更高的死亡率。
（一）细菌感染
致病菌 白细胞减少的最常见感染是革兰氏阴性杆菌。在马里兰（Maryland）大学癌症中心，206例细菌感染中约50 %由革兰氏阴性杆菌引起，>90 %病人有三次革兰氏阴性杆菌检出记录，白细胞减少病人容易感染的致病菌有脆弱类杆菌等厌氧的革兰氏阴性杆菌。革兰氏阳性球菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌引起革兰氏阳性球菌感染比较常见。以下的细菌感染在癌症病人中也应考虑；①绿脓杆菌 在革兰氏阴性杆菌感染中占25 %。肺是最常见感染部位，绿脓杆菌败血症的死亡率达60%。②粘质沙雷氏菌 是非致病菌，多见于接受广谱抗生素和刚手术的病人。泌尿道和肺是常见感染部位，其中约30 %可产生败血症。③单核细胞增多性李司忒菌 是革兰氏阳性杆菌，好发于淋巴瘤患者，可引起脑膜炎、脑炎、心内膜炎和败血症、死亡率高。④沙门氏菌 以鼠伤寒沙门氏菌为最常见。腹腔内有肿瘤或肝转移的病人尤易产生，大多表现为胃肠炎，30 %可产生败血症。⑤结核杆菌 结核感染是晚期霍奇金氏病常见的并发症，也可见于其它恶性淋巴瘤和支气管肺癌等。30 %呈播散性感染，死亡率可达17 %～48 %。⑥产气荚膜梭状芽孢杆菌 寄生于胃肠道和阴道。90 %以上产生败血症，死亡率高。
治疗 淋巴瘤白血病发热，起初体检证实无感染灶，通常需要立即建立非肠道大范围的抗感染治疗。有混合感染的病人常进展很快，要求尽早积极的治疗，在重危的白血病病人，选择两种以上杀菌剂和不同机制的抗生素药物，提供最有力的治疗。
氨基糖苷类 如卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素类以及半合成的广谱青霉素都是有效的广谱抗菌剂。半合成青霉素和头孢菌素毒性小。要注意的是氨基糖苷类可对肾脏和中枢第8对神经产生毒性。肿瘤病人有假单孢菌感染可选择庆大霉素和羧苄青霉素，在此前应获取培养和药敏结果，将能达到最有效的治疗。病人有肾功能损害，氨基糖苷类剂量要减少，这是主要的。
白血病、淋巴瘤病人由于血小板减少易出血可以输注血小板，在特殊感染者白细胞减少时可输注白细胞和给予GM-CSF或G-CSF。病人输注白细胞分离出的NCI—IBM细胞对控制严重细菌感染是有帮助的。血小板减少病人接受血小板输注后可引起血管内广泛凝固。近年应用基因工程技术从大肠杆菌中重组，纯化而制成的粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）具有刺激粒细胞、巨噬细胞系统增殖、分化、活化作用，并可提高它们吞噬细胞和消灭癌细胞的能力。每天注射200 μg或150 μg能取得良好效果