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【摘要】 目的：研究儿童急性创伤的救护方法。方法：本组42例患儿病例中, 年龄2～14岁，男27例,女15例。其中颅脑外伤2例，开放性腹部损伤8例，肝、脾、肾损伤7例，四肢骨折13例，复合伤12例，患儿均伴有不同程度的休克。结果∶经有效急救救护手术治疗后均痊愈出院。结论：儿童急性创伤的救护做好院前急救的伤情评估、院前急救的紧急处理、院内救护、心理护理几个环节，对有效治疗和提高伤者存活率、降低致残率意义重大。
【关键词】 儿童；急性创伤；救护；治疗
创伤是儿童常见的急症之一。据不完全统计,我国每年有上万例儿童死于意外伤害,更有上千万儿童因意外事故而受伤、致残甚至死亡，这给受害儿童及家庭造成很大的损失[1]。有调查显示，目前意外伤害已经成为我国14岁以下儿童死亡的最重要原因之一。常见的创伤包括交通意外、高空坠下、刺伤、烫伤、爆炸伤及烧伤等。由于严重创伤患儿病情重，伤情复杂，常伴有休克，感染，严重低氧血症，极易发生多器官功能衰竭。我院于2009年1月至2011年12月共收治42例急性严重创伤儿童，现将急性创伤救护体会综述如下：
1 一般资料
本组42例患儿病例中, 年龄2～14岁，男27例,女15例。其中颅脑外伤2例，开放性腹部损伤8例，肝、脾、肾损伤7例，四肢骨折13例，复合伤12例，患儿均伴有不同程度的休克，经有效急救救护手术治疗后均痊愈出院。
2 院前救护时间
急性创伤患儿具有伤势重、病情急、变化快、并发症多、病死率高等特点, 救护必须分秒必争地进行。院前急救与护理是创伤救治体系的重要组成部分，对突发事件现场抢救危重伤员尤为重要。创伤后1小时为抢救黄金时间，把伤后10分钟称为“白金10分钟”，这样现场急救和转运途中的救治护理就显得非常重要[2]。院前急诊急救人员应在最短的时间内到达现场，迅速对患儿病情做出评估并做出全面、细致、周到的护理，为进一步救治打好基础。因此，院前急救对提高伤者存活率、降低致残率意义重大，起着举足轻重的作用[3]。
3 院前急救的伤情评估
院前急救的医护人员到达现场后应立即根据患儿的神志、呼吸、脉搏、面色等生命体征进行迅速判断，评估呼吸及循环状况，是否存在致死的危险因素，有无呼吸道阻塞、气胸、活动性大出血、头颅外伤等。依据现场情况充分暴露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，及时实施心肺复苏、止血、固定等并迅速转运，遇到有群伤的首选检伤，并对患儿进行救治分类和后送分类。
4 院前急救的紧急处理
创伤急救应本着先救命、后治伤的原则。创伤院前急救可按两个阶段进行，第一阶段为:A气道处理并固定顶椎;B呼吸处理;C循环处理并控制出血;D评估神经功能缺损;E暴露伤者以进行彻底检查;其目的是尽早发现致命伤并尽早采取有效处置措施。第二阶段应待生命体征平稳后进行，从头到脚进行病情评估，确定每个部位都经过全面彻底检查，进一步对受伤部位及时、适当及有效地处理。
4.1 保持呼吸道通畅 患儿保持平卧位，并将头偏向一侧，防止胃内容物倒流至口腔引起窒息。可以用纱布清理口腔和呼吸道的分泌物及异物，或者使用负压吸引。抬起下颌解除舌后坠，紧急情况下可以行环甲膜穿刺术、气管插管或切开术。胸部有开放性创口者,立即用敷料覆盖并封闭伤口。多发性肋骨骨折致胸壁软化者,用两横指宽的胶布条或肋骨背心作环状固定,以减轻胸壁浮动。
4.2 妥善止血 ①指压法：手指压迫动脉近心端;②抬高患肢加压包扎：敷料覆盖创面后绷带加压包扎;③止血带法：对于四肢大血管的出血，不能加压包扎时使用，注意记录时间，防止患肢的缺血性损伤;④钳夹包扎法：止血钳钳夹血管断端后，连同止血钳包扎。
4.3 固定 妥善固定是防止骨折断端损伤血管、神经和重要器官，减少疼痛便于搬运。应根据情况就地取材，可利用夹板、木板、木棍或者健肢(指)来固定。但在固定时应注意：①伤口有出血时，应先止血、后包扎、再固定;②固定时动作要轻，尽量避免不必要的搬动和扭动，以免使骨折加重和引起疼痛或骨折断端损伤血管神经；③固定时松紧适宜、可靠牢固，不但要固定上下两端，还要包括骨折部位上下两个关节;④四肢骨折时应先固定骨折上段，然后固定骨折下段，并把指(趾)露在外面，以便观察血液循环情况；⑤固定时应尽可能将骨折肢体牵引正直，固定器材不能直接接触皮肤，尤其是骨突出部和固定器材上下两端，都应垫适量棉花、纱布或衣物等，以防压伤皮肤和浅表神经[4]。
4.4 搬运 首先要注意保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，以防误吸。为防止舌后坠造成患儿窒息，可用舌钳将舌头拉出，必要时可用别针穿过舌尖拉出固定于领口附近。脊柱伤在搬运时应使脊柱保持在正常的伸直姿势，严禁使颈部和躯干前屈或扭转，更不能采用一人抱胸一人抬腿的搬运方法，以免加重伤情。腹部伤肠脱出的搬运,注意不能回纳，用敷料和合适大小的容器覆盖进行保护，嘱咐患儿双下肢屈曲，腹部肌肉放松，可以防止内脏继续脱出[5]。
4.5 建立有效的静脉通道 根据病情迅速建立一条或两条以上静脉快速输液通道，快速输液以保证不同液体、药物在短时间内进入机体，以恢复有效循环血容量，保证重要脏器功能的血液灌注[6]。必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，有条件的监测中心静脉压，了解循环功能和调整补液速度。
4.6 监护 随时观察病情，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图情况。如出现血压下降、脉搏加快，提示患儿有休克发生，应立即抗休克治疗。如出现血氧饱和度下降、呼吸频率改变，则提示有呼吸功能改变，应立即调整氧流量或面罩吸氧，根据情况配合医生行气管切开或气管插管等措施。休克或者昏迷的患儿留置导尿管，准确记录尿量,预防急性肾功能衰竭[7]。
4.7 止痛 疼痛可加重患儿的休克，疼痛较轻时可心理安慰，剧烈疼痛时可适当使用镇静剂、止痛剂。但要注意其抑制呼吸或呕吐的副作用。骨折后的妥善固定、制动也是有效减轻疼痛的措施，尽量减少搬动,以免加重患儿疼痛。 4.8 心理支持 创伤患儿受伤后遭受着身体和心理上的痛苦，严重的伤情还可能有生命危险，紧张、焦虑等不良情绪可能使病情加重，所以应及时了解患儿心理状态，有高度的同情心和责任心，做好伤者的思想工作，减轻伤者心理上的痛苦。抢救工作中沉着冷静、有条不紊、迅速准确，以从容镇定的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给患儿及家长增加信任和安全感[8]。
5 院内救护
5.1 入院救护 严重创伤患儿抢救必须迅速、准确、果断、有效。国内外许多学者主张运用预见性程序对多发伤患儿进行入院后急诊室救护，提出VIPC，即V（ventilation）保持呼吸道通畅及充分通气给氧。I（infusion）输血补液、扩充血容量及细胞外液，P（puls-sation）对心泵功能的检测，及早发现除低血容量外还可发生的心源性休克。C（control bleeding）紧急控制明显或隐蔽的出血。王美如[9]用标准化程序对多发伤者进处理。预见性程序的应用有效减少了医护沟通反应时间，为抢救患儿赢得了宝贵的时间。余汉芳等[10]在大批伤员的入院救护中运用护理程序，使抢救工作高效有序，提高了伤员的救治成功率。有人对多例中重度创伤患儿入急诊室后外观体表症状进行观察，发现手足发凉，四肢浅静脉变细。苍白及毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著，对判断预测休克有一定的指导意义。台湾有学者认为早期快速补充改良液体凝胶较常规乳酸林格氏液效果更好。还有报道建议对严重创伤患儿使用白蛋白，可显著降低休克发病率和病死率。
5.2 呼吸系统支持 现主张人工气道湿化，选用0.45%盐水代替等渗盐水。因生理盐水进入支气管时肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。有人采用输液管/微泵持续滴注湿化，配合圆形喷嘴雾化，较之传统的气管内定时湿化和静脉输液形成持续湿化，此方法更能够保证人工气道的有效湿化，有效预防由人工气道湿化不足而引起的各种并发症[11]。
5.3 重要脏器的保护 有研究发现，有严重颅脑损伤的病死率与低血压的关系比格拉斯哥评分的关系更具相关性，低血压的总发生次数和日平均发生次数与预后不良有关。护士应严密监护，做到及早发现，及时纠正和积极防止低血压。
5.4 并发症的防治 多器官功能障碍综合征（MODS）为严重创伤患儿主要的并发症和死亡原因之一。可通过早期认症，预防救治而抢救病人生命，把各部位伤看成一个整体，加强对伤情全面动态观察及治疗护理连续性。
5.5 预防控制感染 创伤导致死亡的主要因素是失血和感染。创伤后机体免疫功能受抑制，伤口污染严重，肠道菌群移位等以及进行抢救时，侵入性操作和留置人体内的导管破坏了机体的防御屏障，并且把体外的致病菌带入体内，增加了机体感染的概率而致病[12]。因此必须严格遵守无菌操作规程，避免污染无菌物品，防止交叉感染，树立正确的无菌观念并正确使用消毒剂，认真执行手卫生消毒。对有创导管进行监测评估。加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症。并对严重创伤患儿每日进行体温，心率，呼吸，白细胞计数4项全身炎症反应综合征评分。
6 心理护理
急性创伤是引起心理危机一种常见因素，创伤早期心理干预直接关系到伤员的治疗及预后。创伤作为一种应激源，使病人产生强烈的生理，心理应激反应。医学心理学在现代医学的地位已日渐突出，对创伤病人施行身心各方位的整体治疗与护理对于医务人员来说是一个巨大的挑战，每位医务人员都有责任学习和应用心理学的知识与技能去治疗和护理病人，排除病人身心的痛苦，促进其全面康复[13]。
7 安全宣教
儿童是未来的希望，关心儿童健康成长是家庭和社会的共同责任。随着儿童年龄增长、活动范围扩大，托幼机构、学校及其周边与户外娱乐、游乐场所，常有意外事故发生。放寒、暑假，特别是暑假，儿童离开学校，家长若是疏于照管，儿童尤其容易受到意外伤害，致命的意外伤害无疑会在家长的内心留下永远无法弥补的伤痛；而非致命的伤害也有可能会造成儿童终身残疾，严重影响其身心健康、正常发育和学习，给他们带来无尽的痛苦。因此，做好儿童安全教育和安全防范尤其重要。
参考文献
[1]申贺利.儿童急性创伤的手术治体会. 中国民康医学，2011，2（23）:457.
[2]何忠杰.创伤急救新概念-白金10分钟. 解放军医学杂志，2004，29（11）:1009-1010.
[3]周俊萍.多发伤病人的急救护理[J]. 中国医学研究与临床，2006，（1）:98-98.
[4]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（1）:4-6.
[5]赵桂英，王宁，李金焕.急性严重创伤现状及救护进展.护理研究2005，3（19）：381-383.
[6]王玉华，史秀春.多发性创伤伴骨折伤院前急救中护理体会.中国医药指南，2011，8（9）:143.
[7]姚银春.急性严重创伤的救护进展. 护理实践与研究，2009，6（5）：98-100.
[8]周秀华，张静.急危重症护理学.北京：人民卫生出版社，2006，1：85-86.
[9]王美如.用标准化急救护理程序在多发伤患者护理中的应用[J].护理学杂志，2001，16（12）：742-743.
[10]余汉芳，等.护理程序在大批车祸伤员急救护中的应用[J]. 现代护理，2004，10（1）：78.
[11]王美玉.人工气道湿化方法的研究进展.中华护理杂志，2002，37（7）：539-541.
[12]张兴华，姜保芹，戴青梅，等.基层医院感染及相关因素分析. 中华医院感染学杂志，2000，10（4）：262-263.
[13]杨瑞，江亚洁.创伤病人的心理学效应及心理护理[J]. 护理研究，2004，18（4A）：577-579.
【关键词】 儿童；急性创伤；救护；治疗
创伤是儿童常见的急症之一。据不完全统计,我国每年有上万例儿童死于意外伤害,更有上千万儿童因意外事故而受伤、致残甚至死亡，这给受害儿童及家庭造成很大的损失[1]。有调查显示，目前意外伤害已经成为我国14岁以下儿童死亡的最重要原因之一。常见的创伤包括交通意外、高空坠下、刺伤、烫伤、爆炸伤及烧伤等。由于严重创伤患儿病情重，伤情复杂，常伴有休克，感染，严重低氧血症，极易发生多器官功能衰竭。我院于2009年1月至2011年12月共收治42例急性严重创伤儿童，现将急性创伤救护体会综述如下：
1 一般资料
本组42例患儿病例中, 年龄2～14岁，男27例,女15例。其中颅脑外伤2例，开放性腹部损伤8例，肝、脾、肾损伤7例，四肢骨折13例，复合伤12例，患儿均伴有不同程度的休克，经有效急救救护手术治疗后均痊愈出院。
2 院前救护时间
急性创伤患儿具有伤势重、病情急、变化快、并发症多、病死率高等特点, 救护必须分秒必争地进行。院前急救与护理是创伤救治体系的重要组成部分，对突发事件现场抢救危重伤员尤为重要。创伤后1小时为抢救黄金时间，把伤后10分钟称为“白金10分钟”，这样现场急救和转运途中的救治护理就显得非常重要[2]。院前急诊急救人员应在最短的时间内到达现场，迅速对患儿病情做出评估并做出全面、细致、周到的护理，为进一步救治打好基础。因此，院前急救对提高伤者存活率、降低致残率意义重大，起着举足轻重的作用[3]。
3 院前急救的伤情评估
院前急救的医护人员到达现场后应立即根据患儿的神志、呼吸、脉搏、面色等生命体征进行迅速判断，评估呼吸及循环状况，是否存在致死的危险因素，有无呼吸道阻塞、气胸、活动性大出血、头颅外伤等。依据现场情况充分暴露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，及时实施心肺复苏、止血、固定等并迅速转运，遇到有群伤的首选检伤，并对患儿进行救治分类和后送分类。
4 院前急救的紧急处理
创伤急救应本着先救命、后治伤的原则。创伤院前急救可按两个阶段进行，第一阶段为:A气道处理并固定顶椎;B呼吸处理;C循环处理并控制出血;D评估神经功能缺损;E暴露伤者以进行彻底检查;其目的是尽早发现致命伤并尽早采取有效处置措施。第二阶段应待生命体征平稳后进行，从头到脚进行病情评估，确定每个部位都经过全面彻底检查，进一步对受伤部位及时、适当及有效地处理。
4.1 保持呼吸道通畅 患儿保持平卧位，并将头偏向一侧，防止胃内容物倒流至口腔引起窒息。可以用纱布清理口腔和呼吸道的分泌物及异物，或者使用负压吸引。抬起下颌解除舌后坠，紧急情况下可以行环甲膜穿刺术、气管插管或切开术。胸部有开放性创口者,立即用敷料覆盖并封闭伤口。多发性肋骨骨折致胸壁软化者,用两横指宽的胶布条或肋骨背心作环状固定,以减轻胸壁浮动。
4.2 妥善止血 ①指压法：手指压迫动脉近心端;②抬高患肢加压包扎：敷料覆盖创面后绷带加压包扎;③止血带法：对于四肢大血管的出血，不能加压包扎时使用，注意记录时间，防止患肢的缺血性损伤;④钳夹包扎法：止血钳钳夹血管断端后，连同止血钳包扎。
4.3 固定 妥善固定是防止骨折断端损伤血管、神经和重要器官，减少疼痛便于搬运。应根据情况就地取材，可利用夹板、木板、木棍或者健肢(指)来固定。但在固定时应注意：①伤口有出血时，应先止血、后包扎、再固定;②固定时动作要轻，尽量避免不必要的搬动和扭动，以免使骨折加重和引起疼痛或骨折断端损伤血管神经；③固定时松紧适宜、可靠牢固，不但要固定上下两端，还要包括骨折部位上下两个关节;④四肢骨折时应先固定骨折上段，然后固定骨折下段，并把指(趾)露在外面，以便观察血液循环情况；⑤固定时应尽可能将骨折肢体牵引正直，固定器材不能直接接触皮肤，尤其是骨突出部和固定器材上下两端，都应垫适量棉花、纱布或衣物等，以防压伤皮肤和浅表神经[4]。
4.4 搬运 首先要注意保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，以防误吸。为防止舌后坠造成患儿窒息，可用舌钳将舌头拉出，必要时可用别针穿过舌尖拉出固定于领口附近。脊柱伤在搬运时应使脊柱保持在正常的伸直姿势，严禁使颈部和躯干前屈或扭转，更不能采用一人抱胸一人抬腿的搬运方法，以免加重伤情。腹部伤肠脱出的搬运,注意不能回纳，用敷料和合适大小的容器覆盖进行保护，嘱咐患儿双下肢屈曲，腹部肌肉放松，可以防止内脏继续脱出[5]。
4.5 建立有效的静脉通道 根据病情迅速建立一条或两条以上静脉快速输液通道，快速输液以保证不同液体、药物在短时间内进入机体，以恢复有效循环血容量，保证重要脏器功能的血液灌注[6]。必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，有条件的监测中心静脉压，了解循环功能和调整补液速度。
4.6 监护 随时观察病情，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图情况。如出现血压下降、脉搏加快，提示患儿有休克发生，应立即抗休克治疗。如出现血氧饱和度下降、呼吸频率改变，则提示有呼吸功能改变，应立即调整氧流量或面罩吸氧，根据情况配合医生行气管切开或气管插管等措施。休克或者昏迷的患儿留置导尿管，准确记录尿量,预防急性肾功能衰竭[7]。
4.7 止痛 疼痛可加重患儿的休克，疼痛较轻时可心理安慰，剧烈疼痛时可适当使用镇静剂、止痛剂。但要注意其抑制呼吸或呕吐的副作用。骨折后的妥善固定、制动也是有效减轻疼痛的措施，尽量减少搬动,以免加重患儿疼痛。 4.8 心理支持 创伤患儿受伤后遭受着身体和心理上的痛苦，严重的伤情还可能有生命危险，紧张、焦虑等不良情绪可能使病情加重，所以应及时了解患儿心理状态，有高度的同情心和责任心，做好伤者的思想工作，减轻伤者心理上的痛苦。抢救工作中沉着冷静、有条不紊、迅速准确，以从容镇定的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给患儿及家长增加信任和安全感[8]。
5 院内救护
5.1 入院救护 严重创伤患儿抢救必须迅速、准确、果断、有效。国内外许多学者主张运用预见性程序对多发伤患儿进行入院后急诊室救护，提出VIPC，即V（ventilation）保持呼吸道通畅及充分通气给氧。I（infusion）输血补液、扩充血容量及细胞外液，P（puls-sation）对心泵功能的检测，及早发现除低血容量外还可发生的心源性休克。C（control bleeding）紧急控制明显或隐蔽的出血。王美如[9]用标准化程序对多发伤者进处理。预见性程序的应用有效减少了医护沟通反应时间，为抢救患儿赢得了宝贵的时间。余汉芳等[10]在大批伤员的入院救护中运用护理程序，使抢救工作高效有序，提高了伤员的救治成功率。有人对多例中重度创伤患儿入急诊室后外观体表症状进行观察，发现手足发凉，四肢浅静脉变细。苍白及毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著，对判断预测休克有一定的指导意义。台湾有学者认为早期快速补充改良液体凝胶较常规乳酸林格氏液效果更好。还有报道建议对严重创伤患儿使用白蛋白，可显著降低休克发病率和病死率。
5.2 呼吸系统支持 现主张人工气道湿化，选用0.45%盐水代替等渗盐水。因生理盐水进入支气管时肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。有人采用输液管/微泵持续滴注湿化，配合圆形喷嘴雾化，较之传统的气管内定时湿化和静脉输液形成持续湿化，此方法更能够保证人工气道的有效湿化，有效预防由人工气道湿化不足而引起的各种并发症[11]。
5.3 重要脏器的保护 有研究发现，有严重颅脑损伤的病死率与低血压的关系比格拉斯哥评分的关系更具相关性，低血压的总发生次数和日平均发生次数与预后不良有关。护士应严密监护，做到及早发现，及时纠正和积极防止低血压。
5.4 并发症的防治 多器官功能障碍综合征（MODS）为严重创伤患儿主要的并发症和死亡原因之一。可通过早期认症，预防救治而抢救病人生命，把各部位伤看成一个整体，加强对伤情全面动态观察及治疗护理连续性。
5.5 预防控制感染 创伤导致死亡的主要因素是失血和感染。创伤后机体免疫功能受抑制，伤口污染严重，肠道菌群移位等以及进行抢救时，侵入性操作和留置人体内的导管破坏了机体的防御屏障，并且把体外的致病菌带入体内，增加了机体感染的概率而致病[12]。因此必须严格遵守无菌操作规程，避免污染无菌物品，防止交叉感染，树立正确的无菌观念并正确使用消毒剂，认真执行手卫生消毒。对有创导管进行监测评估。加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症。并对严重创伤患儿每日进行体温，心率，呼吸，白细胞计数4项全身炎症反应综合征评分。
6 心理护理
急性创伤是引起心理危机一种常见因素，创伤早期心理干预直接关系到伤员的治疗及预后。创伤作为一种应激源，使病人产生强烈的生理，心理应激反应。医学心理学在现代医学的地位已日渐突出，对创伤病人施行身心各方位的整体治疗与护理对于医务人员来说是一个巨大的挑战，每位医务人员都有责任学习和应用心理学的知识与技能去治疗和护理病人，排除病人身心的痛苦，促进其全面康复[13]。
7 安全宣教
儿童是未来的希望，关心儿童健康成长是家庭和社会的共同责任。随着儿童年龄增长、活动范围扩大，托幼机构、学校及其周边与户外娱乐、游乐场所，常有意外事故发生。放寒、暑假，特别是暑假，儿童离开学校，家长若是疏于照管，儿童尤其容易受到意外伤害，致命的意外伤害无疑会在家长的内心留下永远无法弥补的伤痛；而非致命的伤害也有可能会造成儿童终身残疾，严重影响其身心健康、正常发育和学习，给他们带来无尽的痛苦。因此，做好儿童安全教育和安全防范尤其重要。
参考文献
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[2]何忠杰.创伤急救新概念-白金10分钟. 解放军医学杂志，2004，29（11）:1009-1010.
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