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【摘要】目的：分析了解不同级别结核病定点医院及结防机构结核病患者诊断现状，为今后新诊断工具的评估和应用提供合理化建议。方法：采用典型调查，对选取的8家医院或结防机构结核病患者诊断方式、诊断费用、诊断工具的敏感性、特异性等情况进行对比分析。结果：省级和地市级医疗机构能够采用多种方法及工具进行肺结核的诊断和鉴别，而县级医疗机构诊断形式单一,仍以痰涂片和X线检查为主。由于省级和地市级医疗机构尝试引进特异性与敏感性更高的诊断方法和工具对结核病患者进行诊疗，因此诊断所需费用也较县级医疗机构为高。结论：经典的诊断方式-细菌学痰涂片与影像学X线检查仍然是最为常用的手段，目前省、市级特别是省级定点医院使用新检测手段的比例正慢慢加大，手段多元化，提高了肺结核患者的发现水平。随着结核病新诊断方法与工具的不断问世，评估、优化、筛选集敏感性、特异性、及时性和经济性于一体的方法，因地制宜应用于不同层级结核病诊疗机构，可有效提高结核患者发现能力，缩短患者诊断延迟，减少肺结核的蔓延。
结核病一直都作为单因致死率最高、最主要危及人类健康的传染性疾病[1]。据不完全统计，全球约有30%的人有结核菌感染史，由于耐药结核菌出现等原因，目前结核病疫情呈现出再次上升的趋势，每年约有近两百万人死于结核病[2]。我国结核病疫情相当严重，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数居全球第二位，同时我国耐多药结核病疫情也非常严重，是27个耐药结核病高负担国家之一[3]。早发现、早诊断、选取敏感的抗结核药物联合治疗是有效控制结核病蔓延的关键手段。长久以来，对结核病诊断主要一直沿用着经典的痰涂片抗酸杆菌染色及胸部X线检查等手段，但胸部X线的分辨率较低，特异性不强，痰涂片检查阳性率亦较低，无法诊断出大多数结核病例，包括半数的肺结核病例、所有儿童结核病、肺外结核病和耐药结核病病例，而随着结核病诊断技术的不断创新和提高，越来越多的工具和方法可用于结核病的诊断，有些手段能快速检测出耐药结核病，大大缩短了既往需要数月才能获得结果的时间，减少了患者治疗延误，并大大减少结核菌的传播。为了了解目前不同层级（省级、地市级和县级）定点或专科医院和结防机构结核病患者诊断现状，并深入分析存在的困难和原因，规范结核病诊疗程序，积极评估、筛选和引进快速、准确、成本收益比高，易于推广的结核病新诊断技术因地制宜应用。为此，我们选取我国省级、地市级和县级结核病专科（或定点）医院及结防机构共8家单位进行抽样调查，分析了解结核病患者诊断现状，为下一步在不同级别机构推广事宜的诊断新技术提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料：调研采用典型调查，选择经济发展水平有代表性的江苏省、安徽省和重庆为目标省份，各省选择省级结核病专科（或定点）医院1家，地市级结核病专科（或定点）医院1家，县级结防所1家作为调查点。调查单位包括重庆市肺科医院、沙坪坝区CDC，安徽省肺科医院、铜陵市第二人民医院、铜陵县CDC，江苏省南京市胸科医院、镇江市第三人民医院、溧水县人民医院。
1.2研究内容：目前可用于诊断结核病的方法较多，按照学科分类已投入临床或医技科室使用的诊断工具约二十余种，随着科学技术的快速发展，新的诊断工具和诊断方法不断问世。本次调研先期调查表设计过程中，我们网罗了目前部分技术力量雄厚的省级专科医院已开展的诊断项目共计18项（详见图1），在各调研单位针对这些项目的使用情况进行比较分析并分别从以下方面作出综合评价：各项目分别在各调研机构使用频率；各项检查所需费用；结果的敏感性、特异性和及时性。
1.3研究方法：本次调查采用调查表和访谈形式，调查表（定量调查）即调研人员分组对各省各级结核病专科医院和防治机构诊断现状情况进行实地察看，并随机抽取门诊或住院患者病案资料进行信息收集，填写先期设计好的调查表。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，数据以X±s表示，组间比较采用方差分析，p＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1不同层级（省级、地市级和县级）结核病定点或专科医院及结防机构结核病诊断方式的比较在细菌学方法上，痰涂片仍然是最常规的诊断方式，其优点是价格低廉，报告结果迅速，不足也很明显，无论是在省市级医院还是在县级医院或结防机构，其阳性诊断率为14.7%-21.1%，差异无统计学意义。痰培养在部分县级单位已能够开展但仍以改良罗氏法为主，地市级与省级均常规开展了痰培养检查，并且开始尝试一些新的技术如BacT/ALERT 3D，此技术使痰培养阳性率由改良罗氏的36.7%提高到46%，但限于设备及耗材价格昂贵，技术要求较复杂，没能在基层医院得以推广。分子生物学法以PCR和PhaB为主，但均为辅助性诊断方式。影像学方面，限于CT阅片能力和设备要求所限，胸部X线检查仍是主要方式，但其特异性不强，阳性率在8.8%-15.9%。
2.2各种结核病诊断方法或工具的费用及其在不同层级医疗机构使用情况：由下图1所示，省级医院由于设备先进，技术人员业务水平高，在结核病诊断方式上倾向于传统与新技术相结合的特点，逐步向特异性敏感性较高的诊断方式转变。地市级与县级由于当地GDP水平和人均收入及医疗机构的技术水平等因素的制约，目前主要还是依靠痰涂片、痰改良罗氏培养及胸部X线检测为主。
2.3各种结核病诊断方法或工具报告时间与诊断费用比较：如图2、图3所示，在诊断报告时间方面，胸部X线及CT这种影像学方法的报告时间最短，而痰改良罗氏培养法则最长；诊断费用上，经皮肺穿活检、支气管镜和CT检测费用较贵，设备及技术要求也高，主要在省级医院开展。县级医疗单位主要选用价格低廉、操作方便的诊断方式。
3讨论
从图1中可以直观看到省级和地市级专科或定点医院能采用多种方法和工具来诊断结核病，而县级机构受技术水平和设备条件所限，诊断工具较为单一，主要开展中国结核病防治规划（简称“规划”）要求的痰涂片萋尼氏染色镜检及普通X光片检查，诊断使用率均为100％，同时可以开展筛查式PPD及结核抗体检测，两者的使用率分别为24.6%和20.4%。引起我们注意的是，从调研结果来看上述两种方法在各级机构中检测出的阳性率基本一致均高于其他诊断方法，但阳性率高并非意味其诊断效能就高，还需考虑其特异性。结核菌素试验或结核抗体检查是临床常用筛查结核的免疫学方法，虽然操作简单，观察结果方便，但由于其有较高的假阳性和假阴性，对临床结核病的诊断意义不大，其在省级专科医院使用率不及地市级和县级医院的1/3。
省级及地市级专科或定点医院目前对结核病的诊断仍以痰涂片萋尼氏染色镜检和X光片检查为主，使用率90％以上，但两者的阳性率并不理想分别为16.3％和15.9％，其中痰涂片萋尼氏染色镜检法[4]虽然操作简便、快速和价廉，但不能辨别死菌活菌；敏感度低，痰内或者其他标本内含菌量少时往往不能得出阳性结果，易造成漏诊；特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，需要通过进一步试验才可确定是否为结核菌，故这些医院依托政府投入或项目经费积极引进先进的仪器设备，采用更为快速准确的诊断工具，诸如痰涂片荧光染色镜检、快速痰培养和分子生物学检测及新型的免疫学检测技术，相比较而言，省级专科医院技术力量更为雄厚，痰培养及药敏试验使用率较地市级医院高3-5倍，但遗憾的是目前所调研的多数医院常规采用改良罗氏培养及药敏试验，结果报告时间为56天。痰结核菌培养较痰涂片检查更为精确可靠，特异性高达98％，所需菌量较少，是鉴定死菌活菌的可靠方法，被誉为确诊结核病的“金标准”[5]，尤其在涂片阴性或者诊断有疑问时，培养法的結果具有重要意义，并且可以进一步行药物敏感性检测和菌种鉴定，能在临床用药及细菌耐药情况等方面提供重要指导和参考。但传统培养法往往需要两个月甚至更长的时间，不利于结核病的早期诊断与治疗。其中部分医院也开展了Bactec960和Bact/Alert 3D快速培养，两者检测结果平均耗时两周，较常规改良罗氏培养时间明显缩短，且具有操作方便、自动化程度高，灵敏度高等优点[6]，但需要专门的仪器设备且价格昂贵，检测费用为改良罗氏培养的3倍多。目前，随着耐多药结核病相关项目的开展，亟需在项目地区引进并推广使用液体培养、BACTEC MGIT 960等快速培养法，依托项目投入，加大实验室能力建设，尤其是地市级和县级层面，逐步实现县级能开展痰培养，地市级能开展药敏试验的可及性，并期待能将痰培养检查纳入国家结核病防治规划中以便更为科学合理的指导实施结核病诊疗，尤其对于耐多药结核病的诊疗意义更为重大。
分子生物学方法虽然操作快速简便、敏感性高、特异性强、标本无需培养并可鉴定菌型等优点，但其在省级和地市级专科医院的使用率却未见规模，主要原因为PCR易污染带来假阳性，前处理不当所致假阴性，且费用较高，与快速痰培养相当，目前尚缺乏严格统一规范化操作标准，作为一种临床诊断方法，还需进一步探索。但是基于最新的研发资料和应用性报道我们确信PCR是一种很有潜力且可以推广的技术，有助于结核病的早期诊断和鉴别诊断[7]。
临床诊断肺结核应用最多的是X线检查方法，对具有典型临床症状，痰结核菌阳性患者，可凭胸片进行诊断，以胸片来观察病情的变化，既可减轻患者的经济负担又可直观及时反映病情。我们所调研的各级医院对可疑患者均常规行X线检查，当天即可得到结果。其中各省级专科医院多采用直接数字化x线摄影（DR），故单价较高平均为80元/张，地市级医院和县级医院及结防机构采用普通X线摄影，平均价格为46元/张，但其影像的分辨率低，成像质量不稳定，且不能实时成像，影像不能进行后处理，在层次和对比度上均不及DR[8]，令人满意的是胸片质量判定结果90％以上为甲级片。由于胸部充气的肺有良好的天然对比，普通X线检查多能显示病变，故CT检查不作为首选。无庸置疑胸部CT 具有高密度分辨率且无结构重叠性，可发现x线胸部平片上不能或难以显示的微小结核病变，并能详尽了解病灶部位、范围、性质、发展情况，有助于结核病的诊断和鉴别诊断、发现并发症、疗效观察及预后评价。目前所调研的省级专科医院均已广泛开展CT扫描检查，检查费用存在地区差别为250-360元/例不等，其花费仅次于肺穿活检。经济发达地区的地市级医院如镇江市第三人民医院亦开展CT检查，费用及报告出示时间同省级专科医院。CT检查虽然为肺结核的诊断提供了更好的条件，但仍然存在一定限度即不能确诊肺结核，不典型肺结核的表现可以多种多样，与其他肺部疾病难以鉴别。为提高诊断的准确性，必须密切结合临床及病原学检查。
新型免疫学方法层出不穷，在结核病领域的应用日趋增多，它既能检测出结核抗原、直接反映感染的存在，又能检测出机体对结核分枝杆菌的细胞免疫应答和体液免疫应答水平，间接反映感染存在，有助于了解病情，指导开展免疫治疗，但对结核病的诊断与鉴别诊断无特异性，尤其是细胞因子检测及T细胞亚群分析[9]，其检测费用较高，结果评估需要结合细菌学和影像学手段，成本效益比并不乐观。
病理学检查同痰培养一样可作为确诊结核病的金标准，结果报告时间快，但是肺结核的诊断一般不需要支气管镜检查或通过肺穿刺活检，大多数肺结核患者通过临床表现、痰检结核菌及影像学检查即可诊断，然而对于临床表现和（或）胸部影像学表现不典型、痰菌检查阴性的可疑肺结核患者，极易误诊为肺炎、肺癌、支气管炎等肺部感染者，纤支镜[10]对于明确诊断有重要价值,应重视纤支镜检查，行涂片、刷片、肺活检早期确诊以提高诊断符合率、确诊率，减少漏诊和误诊。尽管纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检、浅表淋巴结活检可以诊断胸片不能肯定的肺结核，但毕竟属于有创检查，需要具备一定的专业知识，且其检查费用在现有诊断方法中价格最高，目前不可能在基层开展。
综上所述，用于结核病诊断的方法与工具门类众多且新研发成果不断问世，但集敏感性、特异性、及时性和经济性于一体的方法尚处探索中，我们力求立足于现有的诊断工具和方法，进行多指标综合评价，优化筛选出适合我国国情的、易于推广的、能彼此协同提高结核病早期诊断能力的方法组合性运用。
参考文献
[1]WHO report 2010:global tuberculosis control,epidemiology,strategy,financing.World Health Organization. 2010.
[2]中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.
[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和|呼吸杂志，2002, 25(1):3-7.
[4]薛霞,汤梦崎,袁应华[J].痰中结核杆菌检查方法的比较.同济大学学报（医学版）.2005,26(3):57.
[5]胡职权,林文革,陈石生等[J].2006 年龙岩市综合医院肺结核诊断与治疗管理现状调查. 预防预防医学论坛, 2007 ,13 (10) :922.
[6]王巍,李洪敏,王安生等[J].BACTEC-MGIT960快速培养药敏对肺结核诊治的应用和评价.中国防痨杂志,2003,25(6):379.
[7]范琳,肖和平[J]. PCR - 荧光探针杂交技术诊断肺结核的價值及卫生经济学评价.中国防痨杂志,2004,26(4):217.
[8]杨根东,陆普选,陈志刚等[J].直接数字化X线摄影在肺结核诊断中的应用.临床肺科杂志,2005,10(2):144.
[9]黎月莲[J].PPD试验和结核抗体测定对结核病的诊断价值.疑难病杂志,2006,5(3):207.
[10]金发光,刘伟,刘同刚等[J].支气管镜检查对肺结核的诊断价值.陕西医学杂志.2006,35(5):534.
结核病一直都作为单因致死率最高、最主要危及人类健康的传染性疾病[1]。据不完全统计，全球约有30%的人有结核菌感染史，由于耐药结核菌出现等原因，目前结核病疫情呈现出再次上升的趋势，每年约有近两百万人死于结核病[2]。我国结核病疫情相当严重，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数居全球第二位，同时我国耐多药结核病疫情也非常严重，是27个耐药结核病高负担国家之一[3]。早发现、早诊断、选取敏感的抗结核药物联合治疗是有效控制结核病蔓延的关键手段。长久以来，对结核病诊断主要一直沿用着经典的痰涂片抗酸杆菌染色及胸部X线检查等手段，但胸部X线的分辨率较低，特异性不强，痰涂片检查阳性率亦较低，无法诊断出大多数结核病例，包括半数的肺结核病例、所有儿童结核病、肺外结核病和耐药结核病病例，而随着结核病诊断技术的不断创新和提高，越来越多的工具和方法可用于结核病的诊断，有些手段能快速检测出耐药结核病，大大缩短了既往需要数月才能获得结果的时间，减少了患者治疗延误，并大大减少结核菌的传播。为了了解目前不同层级（省级、地市级和县级）定点或专科医院和结防机构结核病患者诊断现状，并深入分析存在的困难和原因，规范结核病诊疗程序，积极评估、筛选和引进快速、准确、成本收益比高，易于推广的结核病新诊断技术因地制宜应用。为此，我们选取我国省级、地市级和县级结核病专科（或定点）医院及结防机构共8家单位进行抽样调查，分析了解结核病患者诊断现状，为下一步在不同级别机构推广事宜的诊断新技术提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料：调研采用典型调查，选择经济发展水平有代表性的江苏省、安徽省和重庆为目标省份，各省选择省级结核病专科（或定点）医院1家，地市级结核病专科（或定点）医院1家，县级结防所1家作为调查点。调查单位包括重庆市肺科医院、沙坪坝区CDC，安徽省肺科医院、铜陵市第二人民医院、铜陵县CDC，江苏省南京市胸科医院、镇江市第三人民医院、溧水县人民医院。
1.2研究内容：目前可用于诊断结核病的方法较多，按照学科分类已投入临床或医技科室使用的诊断工具约二十余种，随着科学技术的快速发展，新的诊断工具和诊断方法不断问世。本次调研先期调查表设计过程中，我们网罗了目前部分技术力量雄厚的省级专科医院已开展的诊断项目共计18项（详见图1），在各调研单位针对这些项目的使用情况进行比较分析并分别从以下方面作出综合评价：各项目分别在各调研机构使用频率；各项检查所需费用；结果的敏感性、特异性和及时性。
1.3研究方法：本次调查采用调查表和访谈形式，调查表（定量调查）即调研人员分组对各省各级结核病专科医院和防治机构诊断现状情况进行实地察看，并随机抽取门诊或住院患者病案资料进行信息收集，填写先期设计好的调查表。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，数据以X±s表示，组间比较采用方差分析，p＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1不同层级（省级、地市级和县级）结核病定点或专科医院及结防机构结核病诊断方式的比较在细菌学方法上，痰涂片仍然是最常规的诊断方式，其优点是价格低廉，报告结果迅速，不足也很明显，无论是在省市级医院还是在县级医院或结防机构，其阳性诊断率为14.7%-21.1%，差异无统计学意义。痰培养在部分县级单位已能够开展但仍以改良罗氏法为主，地市级与省级均常规开展了痰培养检查，并且开始尝试一些新的技术如BacT/ALERT 3D，此技术使痰培养阳性率由改良罗氏的36.7%提高到46%，但限于设备及耗材价格昂贵，技术要求较复杂，没能在基层医院得以推广。分子生物学法以PCR和PhaB为主，但均为辅助性诊断方式。影像学方面，限于CT阅片能力和设备要求所限，胸部X线检查仍是主要方式，但其特异性不强，阳性率在8.8%-15.9%。
2.2各种结核病诊断方法或工具的费用及其在不同层级医疗机构使用情况：由下图1所示，省级医院由于设备先进，技术人员业务水平高，在结核病诊断方式上倾向于传统与新技术相结合的特点，逐步向特异性敏感性较高的诊断方式转变。地市级与县级由于当地GDP水平和人均收入及医疗机构的技术水平等因素的制约，目前主要还是依靠痰涂片、痰改良罗氏培养及胸部X线检测为主。
2.3各种结核病诊断方法或工具报告时间与诊断费用比较：如图2、图3所示，在诊断报告时间方面，胸部X线及CT这种影像学方法的报告时间最短，而痰改良罗氏培养法则最长；诊断费用上，经皮肺穿活检、支气管镜和CT检测费用较贵，设备及技术要求也高，主要在省级医院开展。县级医疗单位主要选用价格低廉、操作方便的诊断方式。
3讨论
从图1中可以直观看到省级和地市级专科或定点医院能采用多种方法和工具来诊断结核病，而县级机构受技术水平和设备条件所限，诊断工具较为单一，主要开展中国结核病防治规划（简称“规划”）要求的痰涂片萋尼氏染色镜检及普通X光片检查，诊断使用率均为100％，同时可以开展筛查式PPD及结核抗体检测，两者的使用率分别为24.6%和20.4%。引起我们注意的是，从调研结果来看上述两种方法在各级机构中检测出的阳性率基本一致均高于其他诊断方法，但阳性率高并非意味其诊断效能就高，还需考虑其特异性。结核菌素试验或结核抗体检查是临床常用筛查结核的免疫学方法，虽然操作简单，观察结果方便，但由于其有较高的假阳性和假阴性，对临床结核病的诊断意义不大，其在省级专科医院使用率不及地市级和县级医院的1/3。
省级及地市级专科或定点医院目前对结核病的诊断仍以痰涂片萋尼氏染色镜检和X光片检查为主，使用率90％以上，但两者的阳性率并不理想分别为16.3％和15.9％，其中痰涂片萋尼氏染色镜检法[4]虽然操作简便、快速和价廉，但不能辨别死菌活菌；敏感度低，痰内或者其他标本内含菌量少时往往不能得出阳性结果，易造成漏诊；特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，需要通过进一步试验才可确定是否为结核菌，故这些医院依托政府投入或项目经费积极引进先进的仪器设备，采用更为快速准确的诊断工具，诸如痰涂片荧光染色镜检、快速痰培养和分子生物学检测及新型的免疫学检测技术，相比较而言，省级专科医院技术力量更为雄厚，痰培养及药敏试验使用率较地市级医院高3-5倍，但遗憾的是目前所调研的多数医院常规采用改良罗氏培养及药敏试验，结果报告时间为56天。痰结核菌培养较痰涂片检查更为精确可靠，特异性高达98％，所需菌量较少，是鉴定死菌活菌的可靠方法，被誉为确诊结核病的“金标准”[5]，尤其在涂片阴性或者诊断有疑问时，培养法的結果具有重要意义，并且可以进一步行药物敏感性检测和菌种鉴定，能在临床用药及细菌耐药情况等方面提供重要指导和参考。但传统培养法往往需要两个月甚至更长的时间，不利于结核病的早期诊断与治疗。其中部分医院也开展了Bactec960和Bact/Alert 3D快速培养，两者检测结果平均耗时两周，较常规改良罗氏培养时间明显缩短，且具有操作方便、自动化程度高，灵敏度高等优点[6]，但需要专门的仪器设备且价格昂贵，检测费用为改良罗氏培养的3倍多。目前，随着耐多药结核病相关项目的开展，亟需在项目地区引进并推广使用液体培养、BACTEC MGIT 960等快速培养法，依托项目投入，加大实验室能力建设，尤其是地市级和县级层面，逐步实现县级能开展痰培养，地市级能开展药敏试验的可及性，并期待能将痰培养检查纳入国家结核病防治规划中以便更为科学合理的指导实施结核病诊疗，尤其对于耐多药结核病的诊疗意义更为重大。
分子生物学方法虽然操作快速简便、敏感性高、特异性强、标本无需培养并可鉴定菌型等优点，但其在省级和地市级专科医院的使用率却未见规模，主要原因为PCR易污染带来假阳性，前处理不当所致假阴性，且费用较高，与快速痰培养相当，目前尚缺乏严格统一规范化操作标准，作为一种临床诊断方法，还需进一步探索。但是基于最新的研发资料和应用性报道我们确信PCR是一种很有潜力且可以推广的技术，有助于结核病的早期诊断和鉴别诊断[7]。
临床诊断肺结核应用最多的是X线检查方法，对具有典型临床症状，痰结核菌阳性患者，可凭胸片进行诊断，以胸片来观察病情的变化，既可减轻患者的经济负担又可直观及时反映病情。我们所调研的各级医院对可疑患者均常规行X线检查，当天即可得到结果。其中各省级专科医院多采用直接数字化x线摄影（DR），故单价较高平均为80元/张，地市级医院和县级医院及结防机构采用普通X线摄影，平均价格为46元/张，但其影像的分辨率低，成像质量不稳定，且不能实时成像，影像不能进行后处理，在层次和对比度上均不及DR[8]，令人满意的是胸片质量判定结果90％以上为甲级片。由于胸部充气的肺有良好的天然对比，普通X线检查多能显示病变，故CT检查不作为首选。无庸置疑胸部CT 具有高密度分辨率且无结构重叠性，可发现x线胸部平片上不能或难以显示的微小结核病变，并能详尽了解病灶部位、范围、性质、发展情况，有助于结核病的诊断和鉴别诊断、发现并发症、疗效观察及预后评价。目前所调研的省级专科医院均已广泛开展CT扫描检查，检查费用存在地区差别为250-360元/例不等，其花费仅次于肺穿活检。经济发达地区的地市级医院如镇江市第三人民医院亦开展CT检查，费用及报告出示时间同省级专科医院。CT检查虽然为肺结核的诊断提供了更好的条件，但仍然存在一定限度即不能确诊肺结核，不典型肺结核的表现可以多种多样，与其他肺部疾病难以鉴别。为提高诊断的准确性，必须密切结合临床及病原学检查。
新型免疫学方法层出不穷，在结核病领域的应用日趋增多，它既能检测出结核抗原、直接反映感染的存在，又能检测出机体对结核分枝杆菌的细胞免疫应答和体液免疫应答水平，间接反映感染存在，有助于了解病情，指导开展免疫治疗，但对结核病的诊断与鉴别诊断无特异性，尤其是细胞因子检测及T细胞亚群分析[9]，其检测费用较高，结果评估需要结合细菌学和影像学手段，成本效益比并不乐观。
病理学检查同痰培养一样可作为确诊结核病的金标准，结果报告时间快，但是肺结核的诊断一般不需要支气管镜检查或通过肺穿刺活检，大多数肺结核患者通过临床表现、痰检结核菌及影像学检查即可诊断，然而对于临床表现和（或）胸部影像学表现不典型、痰菌检查阴性的可疑肺结核患者，极易误诊为肺炎、肺癌、支气管炎等肺部感染者，纤支镜[10]对于明确诊断有重要价值,应重视纤支镜检查，行涂片、刷片、肺活检早期确诊以提高诊断符合率、确诊率，减少漏诊和误诊。尽管纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺活检、浅表淋巴结活检可以诊断胸片不能肯定的肺结核，但毕竟属于有创检查，需要具备一定的专业知识，且其检查费用在现有诊断方法中价格最高，目前不可能在基层开展。
综上所述，用于结核病诊断的方法与工具门类众多且新研发成果不断问世，但集敏感性、特异性、及时性和经济性于一体的方法尚处探索中，我们力求立足于现有的诊断工具和方法，进行多指标综合评价，优化筛选出适合我国国情的、易于推广的、能彼此协同提高结核病早期诊断能力的方法组合性运用。
参考文献
[1]WHO report 2010:global tuberculosis control,epidemiology,strategy,financing.World Health Organization. 2010.
[2]中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.
[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和|呼吸杂志，2002, 25(1):3-7.
[4]薛霞,汤梦崎,袁应华[J].痰中结核杆菌检查方法的比较.同济大学学报（医学版）.2005,26(3):57.
[5]胡职权,林文革,陈石生等[J].2006 年龙岩市综合医院肺结核诊断与治疗管理现状调查. 预防预防医学论坛, 2007 ,13 (10) :922.
[6]王巍,李洪敏,王安生等[J].BACTEC-MGIT960快速培养药敏对肺结核诊治的应用和评价.中国防痨杂志,2003,25(6):379.
[7]范琳,肖和平[J]. PCR - 荧光探针杂交技术诊断肺结核的價值及卫生经济学评价.中国防痨杂志,2004,26(4):217.
[8]杨根东,陆普选,陈志刚等[J].直接数字化X线摄影在肺结核诊断中的应用.临床肺科杂志,2005,10(2):144.
[9]黎月莲[J].PPD试验和结核抗体测定对结核病的诊断价值.疑难病杂志,2006,5(3):207.
[10]金发光,刘伟,刘同刚等[J].支气管镜检查对肺结核的诊断价值.陕西医学杂志.2006,35(5):534.