论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗的方法与技巧。方法 回顾性分析2004年5月至2009年6月,39例大脑镰旁脑膜瘤的临床资料。结果 根据骑跨大脑镰的位置选择手术入路,应用显微手术切除大脑镰旁脑膜瘤39例,其中34例肿瘤Simposon I级切除,3例SimpsonⅡ级切除,1例SimpsonⅢ级切除,1例Ⅳ级。术后随访6～36个月,恢复良好,手术死亡1例,无肿瘤复发。结论 采用显微外科技术能提高骑跨大脑镰脑膜瘤的全切率,降低复发率,减少残死率;如果全切肿瘤可能带来重要的神经功能损害,应考虑分期手术或者残留部分肿瘤。手术切除程度可达SimpsonⅠ～IV级;良好的手术暴露、有效地控制术中出血、保护并妥善处理好上矢状窦和避免脑皮质损伤是提高手术疗效的关键因素。
【关键词】 矢状窦;脑膜瘤;显微外科技术
Microsurgical Treatment of Parasagittal Meningiomas
CUI Yan-kui,WANG Qing-feng,HAN Dong,et al.
Department of Neurosurgery,The second people Hospital,Jiaozuo 454000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the technique and artifice of microsurgery treatment for parasagittal meningiomas.
Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 39 cases of parasagittal meningioma between May 2004 and Jun 2009.Results According to the location straddling the falx choice surgical approach,39 cases of cerebral falx meningioma was treated by microsurgical. Simpson Grade I resection was achieved in 34(87.2%) cases,Grade Ⅱ in 3(7.7%) cases,Grade Ⅲ in 1(2.6%) cases and Grade IV in 1(2.6%) case. All patients were followed up for 6 months to 3 years. Only one patient died after the surgical operation and no patient suffered the recrudescence.Conclusion Application of microsurgical techniques can improve the saddle falx meningioma of the total removal rate,lower recurrence rate and reduce the rate of residual dead;if the whole tumor cut may bring significant neurological damage,should be considered part of staging surgery or residual tumor,and the degree of surgical resection of up to Simpson I-IV level;Good surgical exposure,effectively control the bleeding,protection and avoidance of damage to the cerebral cortex and superior sagittal sinus were important factors which increaseing the success rate of surgical resection.
【Key words】 Sagittal sinus;Meningioma; Microsurgery
脑膜瘤是最常见的颅内良性肿瘤,大脑镰旁脑膜瘤发病率占脑膜瘤发病率的11%,居脑膜瘤发病率的第3位[1]。其中骑跨大脑镰的脑膜瘤是大脑镰旁脑膜瘤中的特殊类型,系单一脑膜瘤骑跨大脑镰向两侧生长。2004 年5月至2009 年6月,本科收治大脑镰旁脑膜瘤39例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男17例,女22例;年龄21～76岁,平均36.4岁,病程2周～4.5年,且均经术后病理检查证实。肿瘤位于大脑镰前1/323例,中1/39例,后1/35例,前中、中后1/3交界处各2例。其中有不同程度的头晕、头痛31例,伴记忆力下降、反应迟钝11例,双侧肢体乏力26例,一侧下肢感觉或运动障碍18例,突发癫痫起病13例,视野缺损或视物模糊5例,大小便功能障碍1例。
1.2 辅助检查 39例均行头颅CT、MRI检查,CT显示颅内大脑镰旁类园形、扁平状或分叶状高密度影22例,等或混杂密度影 11例,低密度影3例; 均有脑受压移位的改变。 MRI大部分病变呈等(略长或略短)T1、T2信号,注射扎喷酸葡胺后肿瘤在T1加权明显的均一或不均一强化,肿瘤周围有程度不同的水肿带;明确存在脑膜尾征19例;进行CTA检查2例提示双侧大脑前动脉移位,包埋1例。
1.3 手术方法 均在全麻下行显微手术切除肿瘤,且采用三钉头架固定。肿瘤位于大脑镰前、中1/3者采用仰卧位,后1/3者采用侧俯卧位。手术切口设计根据肿瘤的位置和大小,定位于骨瓣中心,分别采用发际内矢状窦一侧骨瓣和跨矢状窦骨瓣,切开硬膜后均在显微镜(穆勒,德国)下操作。本组23例瘤体主要位于一侧,采取一侧开颅,切口越过中线,骨瓣在中线上,肿瘤均全切;16例肿瘤几乎均等向两侧生长,取跨中线冠状切口,双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。根据肿瘤的位置设计手术:①位于大脑镰前1/3的23例患者中,仅适度牵开额叶脑组织便能显露和顺利切除肿瘤;2例巨大肿瘤受角度、空间限制,显露不理想楔形切除靠近大脑镰部分额叶,而后自囊内切除肿瘤。其中3例瘤体与窦壁粘连严重、瘤蒂较宽大,切除肿瘤及受侵犯窦壁,应用人工硬脑膜膜修补缺损;1例侵入上矢状窦内,予以结扎、切除上矢状窦及受累的大脑镰。②肿瘤位于矢状窦中1/3的9例,术中均未损伤中央沟静脉,肿瘤包裹粘连紧密导致肿瘤包膜残留2例;其中1例肿瘤瘤体与窦壁粘连严重,且与大脑前动脉包裹在内,残留约10%。③位于矢状窦后1/3的5例患者中,1例肿瘤浸润窦壁,予以剥离、刮除及双极电凝电灼外层。肿瘤切除后彻底止血并严密关颅,硬膜外留置引流24 h。
2 结果
本组病例按照Simpson切除标准:Ⅰ级切除34例( 87.2%),Ⅱ级切除3例(7.7%),1例SimpsonⅢ级切除(2.6%),1例Ⅳ级( 2.6%)。1例手术死亡。随访6～36个月,未见肿瘤复发。26例术前肢体感觉或运动障碍的患者中,术后恢复正常23例,3例肌力Ⅲ～Ⅳ级;13例癫痫患者术后常规口服抗癫痫药3~6个月停药,未见癫痫发作; 5例视野缺损者有不同程度的恢复; 1例大小便功能障碍者恢复自主功能。术后并发症有尿崩症的2例,1例因术中打破脑室术后脑室出血死亡。
3 讨论
颅内脑膜瘤的手术入路选择主要根据肿瘤的生长点、肿瘤主体的位置、供血动脉以及与静脉(窦)的关系,这也是Yasargil等分型的依据[2];骑跨大脑镰的脑膜瘤位于大脑纵裂内,并从大脑半球内侧面向两侧突向脑内,在大脑镰下骑跨,大部分瘤体位于一侧。主要血供源自大脑镰脑膜动脉分支和大脑前动脉分支,瘤体的血液回流通过肿瘤基底部及其周围大脑镰内数条扩张的静脉,分别引流入上、下矢状窦内。MRI检查可明确肿瘤与上引流静脉的关系及与周围正常组织的解剖关系,MRI 检查显示“脑皮质扣压征”是诊断脑膜瘤的明确依据[3]。
3.1 显微手术入路的选择 以肿瘤定位于骨瓣中心。本组22例瘤体主要位于一侧,采取一侧开颅,切口稍过中线,骨瓣应在中线上,肿瘤均全切。本组14例肿瘤几乎均等向两侧生长,跨中线去骨瓣,双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。在靠近中线处切开硬膜时,既要充分接近矢状窦缘,又不可伤及矢状窦。
3.2 显微手术方法的选择 探查肿瘤时避开粗大的大脑皮质血管,沿大脑镰进入纵裂,并向外牵开一侧大脑半球,由浅入深、由前向后探查肿瘤。根据双侧肿瘤的大小来决定手术方式:①瘤体主要位于一侧,可以先切除肿瘤较大的一侧,然后切开大脑镰,充分游离对侧瘤体,连同受累的大脑镰一并切除;处理肿瘤时可以根据肿瘤的大小分块切除或完整取出并将肿瘤附着处的镰蒂一并切除;累及下矢状窦者可电凝后切断。②大脑镰两侧瘤体均较大者,皮骨瓣可以跨过中线,先切除较大的一侧肿瘤,然后再切开对侧硬膜切除另一侧肿瘤,最后将受累的大脑镰一并切除。无论采用哪种方法切除肿瘤,均在手术显微镜下操作。术中要确切找到肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜间隙并妥善保护主要的皮质动、静脉和脑组织。
3.3 肿瘤周围血管的处理 当肿瘤侵犯静脉窦并使其完全闭塞时,可考虑将受累静脉窦(多为前1/3),但必须注意保护代偿的引流静脉,一旦重要的代偿引流静脉受损将是致命的。对于不进入肿瘤的血管,尤其是那些主干血管应小心分离后予以保留。术中应特别注意保护上矢状窦和中央沟静脉:若中央沟静脉位于肿瘤前、后、上时,可沿静脉走行剪开蛛网膜并仔细游离,用棉片加以保护;尽可能减少对中央沟静脉的骚扰,术毕可局部或全身应用血管解痉药,以防术后血管痉挛引起的神经功能障碍。若是中央沟静脉被肿瘤包裹或与肿瘤包膜黏连紧密时,可残留少许肿瘤组织,以避免中央沟静脉损伤[4]。本组患者术中因肿瘤包裹中央沟静脉,残留肿瘤包膜,仅达到Simpson 标准Ⅱ级切除3例,SimpsonⅢ1例,此外术前提示双侧大脑前动脉移位,包埋的SimpsonⅣ级切除1例。若肿瘤侵犯下矢状窦,可以结扎后切除,以求根治;若肿瘤侵犯上矢状窦,应该根据肿瘤与上矢状窦的解剖关系给予不同处理。本组肿瘤侵犯上矢状窦11例,其中切除大脑镰后用手术刀刮除矢状窦上的残留肿瘤组织并用双极电凝烧灼2例;切除受侵犯窦壁,给予人工材料修补4例;位于前1/3、结扎切除矢状窦1例。术后随访效果良好。
3.4 手术后的治疗 笔者认为术后治疗应注意4个方面的问题:①预防癫痫;②术后颅内血肿;③术后脑水肿;④术后血管痉挛。争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施,尤其是肿瘤已侵犯硬膜,在可能的情况下连同被侵犯的组织一并切除[5]。采用显微手术,能达到微创和肿瘤全切;对瘤基底或残留肿瘤组织,多次电凝后可减少和防止复发[6]。
此外,本组1例Ⅳ级病例,术中未能全切,但脑膜瘤生长缓慢,出现症状一般较晚,对于残留瘤体定期随访或者选择放射治疗是可行的。据报道有相当一部分肿瘤是在尸检时发现,所以即使肿瘤复发也不一定意味着灾难事件的发生,对残余肿瘤实施放射治疗可得到安全有效的控制[7]。
本组治疗骑跨大脑镰脑膜瘤的显微手术效果令人满意。
参考文献
[1] WHI TTLE I R,SMI TH C,NAVOO P,et al.Meni ngi omas.Lancet,2004,363(9420):1535-1543.
[2] YASARGIL MG.Microneurosurgery of CNS tumors.New York:Thieme,1996:134-165.
[3] 喻孟强,蒋宇钢,尹畅,等.显微手术治疗大脑镰旁大型脑膜瘤.中华显微外科杂志,2007,30(4):317-319.
[4] 徐子明,余新光,朱儒远.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2003,26(1):28-30.
[5] 蒋字钢,向军,陈放斌,等.桥小脑角大型脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2005,28(1).
[7] LOBATO R D,GONZAAEZ P,ALDAY R,et al.Meningiomas of the basal posterior fossa.Surgical experience in 80 cases.Neurocirugia(Astur),2004,15(6):525-542.
【关键词】 矢状窦;脑膜瘤;显微外科技术
Microsurgical Treatment of Parasagittal Meningiomas
CUI Yan-kui,WANG Qing-feng,HAN Dong,et al.
Department of Neurosurgery,The second people Hospital,Jiaozuo 454000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the technique and artifice of microsurgery treatment for parasagittal meningiomas.
Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 39 cases of parasagittal meningioma between May 2004 and Jun 2009.Results According to the location straddling the falx choice surgical approach,39 cases of cerebral falx meningioma was treated by microsurgical. Simpson Grade I resection was achieved in 34(87.2%) cases,Grade Ⅱ in 3(7.7%) cases,Grade Ⅲ in 1(2.6%) cases and Grade IV in 1(2.6%) case. All patients were followed up for 6 months to 3 years. Only one patient died after the surgical operation and no patient suffered the recrudescence.Conclusion Application of microsurgical techniques can improve the saddle falx meningioma of the total removal rate,lower recurrence rate and reduce the rate of residual dead;if the whole tumor cut may bring significant neurological damage,should be considered part of staging surgery or residual tumor,and the degree of surgical resection of up to Simpson I-IV level;Good surgical exposure,effectively control the bleeding,protection and avoidance of damage to the cerebral cortex and superior sagittal sinus were important factors which increaseing the success rate of surgical resection.
【Key words】 Sagittal sinus;Meningioma; Microsurgery
脑膜瘤是最常见的颅内良性肿瘤,大脑镰旁脑膜瘤发病率占脑膜瘤发病率的11%,居脑膜瘤发病率的第3位[1]。其中骑跨大脑镰的脑膜瘤是大脑镰旁脑膜瘤中的特殊类型,系单一脑膜瘤骑跨大脑镰向两侧生长。2004 年5月至2009 年6月,本科收治大脑镰旁脑膜瘤39例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男17例,女22例;年龄21～76岁,平均36.4岁,病程2周～4.5年,且均经术后病理检查证实。肿瘤位于大脑镰前1/323例,中1/39例,后1/35例,前中、中后1/3交界处各2例。其中有不同程度的头晕、头痛31例,伴记忆力下降、反应迟钝11例,双侧肢体乏力26例,一侧下肢感觉或运动障碍18例,突发癫痫起病13例,视野缺损或视物模糊5例,大小便功能障碍1例。
1.2 辅助检查 39例均行头颅CT、MRI检查,CT显示颅内大脑镰旁类园形、扁平状或分叶状高密度影22例,等或混杂密度影 11例,低密度影3例; 均有脑受压移位的改变。 MRI大部分病变呈等(略长或略短)T1、T2信号,注射扎喷酸葡胺后肿瘤在T1加权明显的均一或不均一强化,肿瘤周围有程度不同的水肿带;明确存在脑膜尾征19例;进行CTA检查2例提示双侧大脑前动脉移位,包埋1例。
1.3 手术方法 均在全麻下行显微手术切除肿瘤,且采用三钉头架固定。肿瘤位于大脑镰前、中1/3者采用仰卧位,后1/3者采用侧俯卧位。手术切口设计根据肿瘤的位置和大小,定位于骨瓣中心,分别采用发际内矢状窦一侧骨瓣和跨矢状窦骨瓣,切开硬膜后均在显微镜(穆勒,德国)下操作。本组23例瘤体主要位于一侧,采取一侧开颅,切口越过中线,骨瓣在中线上,肿瘤均全切;16例肿瘤几乎均等向两侧生长,取跨中线冠状切口,双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。根据肿瘤的位置设计手术:①位于大脑镰前1/3的23例患者中,仅适度牵开额叶脑组织便能显露和顺利切除肿瘤;2例巨大肿瘤受角度、空间限制,显露不理想楔形切除靠近大脑镰部分额叶,而后自囊内切除肿瘤。其中3例瘤体与窦壁粘连严重、瘤蒂较宽大,切除肿瘤及受侵犯窦壁,应用人工硬脑膜膜修补缺损;1例侵入上矢状窦内,予以结扎、切除上矢状窦及受累的大脑镰。②肿瘤位于矢状窦中1/3的9例,术中均未损伤中央沟静脉,肿瘤包裹粘连紧密导致肿瘤包膜残留2例;其中1例肿瘤瘤体与窦壁粘连严重,且与大脑前动脉包裹在内,残留约10%。③位于矢状窦后1/3的5例患者中,1例肿瘤浸润窦壁,予以剥离、刮除及双极电凝电灼外层。肿瘤切除后彻底止血并严密关颅,硬膜外留置引流24 h。
2 结果
本组病例按照Simpson切除标准:Ⅰ级切除34例( 87.2%),Ⅱ级切除3例(7.7%),1例SimpsonⅢ级切除(2.6%),1例Ⅳ级( 2.6%)。1例手术死亡。随访6～36个月,未见肿瘤复发。26例术前肢体感觉或运动障碍的患者中,术后恢复正常23例,3例肌力Ⅲ～Ⅳ级;13例癫痫患者术后常规口服抗癫痫药3~6个月停药,未见癫痫发作; 5例视野缺损者有不同程度的恢复; 1例大小便功能障碍者恢复自主功能。术后并发症有尿崩症的2例,1例因术中打破脑室术后脑室出血死亡。
3 讨论
颅内脑膜瘤的手术入路选择主要根据肿瘤的生长点、肿瘤主体的位置、供血动脉以及与静脉(窦)的关系,这也是Yasargil等分型的依据[2];骑跨大脑镰的脑膜瘤位于大脑纵裂内,并从大脑半球内侧面向两侧突向脑内,在大脑镰下骑跨,大部分瘤体位于一侧。主要血供源自大脑镰脑膜动脉分支和大脑前动脉分支,瘤体的血液回流通过肿瘤基底部及其周围大脑镰内数条扩张的静脉,分别引流入上、下矢状窦内。MRI检查可明确肿瘤与上引流静脉的关系及与周围正常组织的解剖关系,MRI 检查显示“脑皮质扣压征”是诊断脑膜瘤的明确依据[3]。
3.1 显微手术入路的选择 以肿瘤定位于骨瓣中心。本组22例瘤体主要位于一侧,采取一侧开颅,切口稍过中线,骨瓣应在中线上,肿瘤均全切。本组14例肿瘤几乎均等向两侧生长,跨中线去骨瓣,双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。在靠近中线处切开硬膜时,既要充分接近矢状窦缘,又不可伤及矢状窦。
3.2 显微手术方法的选择 探查肿瘤时避开粗大的大脑皮质血管,沿大脑镰进入纵裂,并向外牵开一侧大脑半球,由浅入深、由前向后探查肿瘤。根据双侧肿瘤的大小来决定手术方式:①瘤体主要位于一侧,可以先切除肿瘤较大的一侧,然后切开大脑镰,充分游离对侧瘤体,连同受累的大脑镰一并切除;处理肿瘤时可以根据肿瘤的大小分块切除或完整取出并将肿瘤附着处的镰蒂一并切除;累及下矢状窦者可电凝后切断。②大脑镰两侧瘤体均较大者,皮骨瓣可以跨过中线,先切除较大的一侧肿瘤,然后再切开对侧硬膜切除另一侧肿瘤,最后将受累的大脑镰一并切除。无论采用哪种方法切除肿瘤,均在手术显微镜下操作。术中要确切找到肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜间隙并妥善保护主要的皮质动、静脉和脑组织。
3.3 肿瘤周围血管的处理 当肿瘤侵犯静脉窦并使其完全闭塞时,可考虑将受累静脉窦(多为前1/3),但必须注意保护代偿的引流静脉,一旦重要的代偿引流静脉受损将是致命的。对于不进入肿瘤的血管,尤其是那些主干血管应小心分离后予以保留。术中应特别注意保护上矢状窦和中央沟静脉:若中央沟静脉位于肿瘤前、后、上时,可沿静脉走行剪开蛛网膜并仔细游离,用棉片加以保护;尽可能减少对中央沟静脉的骚扰,术毕可局部或全身应用血管解痉药,以防术后血管痉挛引起的神经功能障碍。若是中央沟静脉被肿瘤包裹或与肿瘤包膜黏连紧密时,可残留少许肿瘤组织,以避免中央沟静脉损伤[4]。本组患者术中因肿瘤包裹中央沟静脉,残留肿瘤包膜,仅达到Simpson 标准Ⅱ级切除3例,SimpsonⅢ1例,此外术前提示双侧大脑前动脉移位,包埋的SimpsonⅣ级切除1例。若肿瘤侵犯下矢状窦,可以结扎后切除,以求根治;若肿瘤侵犯上矢状窦,应该根据肿瘤与上矢状窦的解剖关系给予不同处理。本组肿瘤侵犯上矢状窦11例,其中切除大脑镰后用手术刀刮除矢状窦上的残留肿瘤组织并用双极电凝烧灼2例;切除受侵犯窦壁,给予人工材料修补4例;位于前1/3、结扎切除矢状窦1例。术后随访效果良好。
3.4 手术后的治疗 笔者认为术后治疗应注意4个方面的问题:①预防癫痫;②术后颅内血肿;③术后脑水肿;④术后血管痉挛。争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施,尤其是肿瘤已侵犯硬膜,在可能的情况下连同被侵犯的组织一并切除[5]。采用显微手术,能达到微创和肿瘤全切;对瘤基底或残留肿瘤组织,多次电凝后可减少和防止复发[6]。
此外,本组1例Ⅳ级病例,术中未能全切,但脑膜瘤生长缓慢,出现症状一般较晚,对于残留瘤体定期随访或者选择放射治疗是可行的。据报道有相当一部分肿瘤是在尸检时发现,所以即使肿瘤复发也不一定意味着灾难事件的发生,对残余肿瘤实施放射治疗可得到安全有效的控制[7]。
本组治疗骑跨大脑镰脑膜瘤的显微手术效果令人满意。
参考文献
[1] WHI TTLE I R,SMI TH C,NAVOO P,et al.Meni ngi omas.Lancet,2004,363(9420):1535-1543.
[2] YASARGIL MG.Microneurosurgery of CNS tumors.New York:Thieme,1996:134-165.
[3] 喻孟强,蒋宇钢,尹畅,等.显微手术治疗大脑镰旁大型脑膜瘤.中华显微外科杂志,2007,30(4):317-319.
[4] 徐子明,余新光,朱儒远.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2003,26(1):28-30.
[5] 蒋字钢,向军,陈放斌,等.桥小脑角大型脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2005,28(1).
[7] LOBATO R D,GONZAAEZ P,ALDAY R,et al.Meningiomas of the basal posterior fossa.Surgical experience in 80 cases.Neurocirugia(Astur),2004,15(6):525-542.