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【摘要】目的 探讨如何早期诊断以及如何正确处理前置血管破裂，以降低围产儿死亡率。方法 分析2000年-2012年30例帆状胎盘前置血管病例，将其与同期36528例非帆状胎盘病例进行比较。结果 帆状胎盘发生率为0.08％。帆状胎盘前置血管破裂发生率为0.03％。帆状胎盘前置血管破裂围产儿死亡率高达100％。结论 帆状胎盘前置血管是严重威胁围产儿安全的疾病，利用现代超声技术在产前作出正确诊断是降低围产儿死亡率的关键。
【关键词】前置胎盘；帆状胎盘；产前诊断
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管像船帆的缆绳分布于胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间再延伸入胎盘，称帆状附着或帆状胎盘。当不受脐带或胎盘组织支持的胎膜上血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露前方，称前置血管。前置血管破裂临床罕见，据国内报道发生率为0.036%，胎儿急性失血、缺氧致使其在短时间内窒息死亡。
1临床资料
我院2000年1月-2012年1月共分娩36558例，其中帆状胎盘30例，发生率0.08%，帆状胎盘前置血管破裂13例，发生率0.03%。临床症状主要为阴道出血，均伴有胎心改变甚至消失；2例剖宫产者为妊娠中期彩色多普勒超声提示子宫下段血流丰富考虑帆状胎盘并前置血管，孕期加强监护，孕37-38周剖宫产终止妊娠，新生儿评分好；3例为进入产程给予持续胎心监护中发现胎心频繁变异减速或晚期减速的，急诊剖宫产，术后检查胎盘证实前置血管，考虑为产程中前置血管受压致胎心改变，新生儿窒息经抢救后存活；2例为阴查扪及与胎心搏动一致的血管，因而急诊剖宫产，新生儿预后好；余10例因胎动消失就诊，4例胎膜自然破裂同时伴有阴道流血，4例仅为阴道流血，2例无阴道流血和流液。
2结果
术后或产后检查胎盘正常大，脐带为帆状附着，脐血管根部距离胎盘边缘约7.5cm，血管在胎膜中呈扇形分布，胎膜破口位于帆状胎膜内，破口处有一脐血管分支破裂，管径约2mm，断端见有长约3cm的血栓。术后诊断为脐带帆状附着，前置血管破裂，胎儿窘迫，新生儿窒息。阴道出血伴胎儿宫内窘迫是本病的主要特征。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流，血管行走及胎盘附着情况，使脐带帆状附着在产前诊断已成为可能。
3讨论
前置血管破裂是妊娠晚期或临产后阴道出血罕见却很重要的原因。正常情况下，脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位，如脐血管未能直接与胎盘连接，而是先行走在绒毛膜及羊膜之间一段距离后再进入胎盘组织，就形成了脐带的帆状附着。大约有1%的单胎妊娠为脐带帆状附着。与正常脐血管不同,帆状附着的脐血管表面缺乏华通氏胶,仅包裹着一层羊膜,又得不到胎盘的保护,因此容易受压或破裂。如果这些“裸露”的血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时,就是前置血管。造成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、双叶、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、IVF等。
3.1临床表现：前置血管的典型症状是妊娠晚期无痛性的阴道流血,多发生于胎膜破裂后,可被误认为前置胎盘。由于胎儿前置血管破裂后临床上会出现无痛性阴道流血，缺乏特异性，肉眼不能鉴别血来自胎儿抑或母亲，出血量一般较少，有时甚至误以为普通的“见红”，或前置胎盘或胎盘早剥。但前置血管破裂因丢失的是胎儿血，胎儿血容量约250ml，對失血耐受性极差，能在很短时间内造成胎儿迅速失血死亡。前置血管的破裂也可发生于胎膜破裂前,或者胎膜破裂当时并未涉及前置血管,流出清澈的羊水,但随着胎膜裂口的增大而使临近的血管破裂,可发生出血和紧随其后的胎心率改变。胎心率的变化与破裂血管的大小和出血量有关,如为小支静脉破裂,血凝块可堵住破裂口,出血暂时停止,但之后可再次出血。不管前置血管发生破裂或是受压,都会很快引起胎心率的变化。
3.2诊断：前置血管可通过B超、胎儿镜、临产后宫口开大阴道检查以及实验室检查判断阴道血来源等方法诊断，但鉴于帆状胎盘前置血管破裂对胎儿的极大危害性，产前检查发现帆状胎盘意义重大，临床上常用的诊断方法是超声检查，而阴道超声可获得比腹部超声更为清晰的图象，且不会导致或加重阴道出血。对于产前筛查前置血管的方法,Lee等认为,在常规经腹黑白超声检查时,如发现宫颈内口附近有固定的线状或管状回声,应使用彩色多普勒超声或经阴道超声作进一步详细检查,以鉴别是否为前置血管。因此,如果能普遍开展妊娠中期的阴道超声诊断前置血管,将明显提高胎儿的安全性。另外,对可疑病例作经阴道超声检查,不会导致或加重阴道流血。
3.3处理：疑有前置血管破裂者，应根据情况尽快结束分娩，紧急情况下可考虑局麻下在产房内手术，开腹前一定听胎心，确认胎儿仍然存活。同时做好新生儿复苏及输血准备。娩出胎儿后若发现贫血明显，应在断脐前尽量将脐血挤向新生儿侧；或断脐后抽取胎盘侧脐带血20～30ml经脐静脉输给新生儿，纠正贫血。如在产前发现，应在孕35－36周及时终止妊娠，以避免临产后胎头下降过程中，造成前置血管受压或破裂而危及胎儿生命。
总之，前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，提前产前诊断，产程处理中产科医生在进行人工破膜时必须有产科指征,对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。
参考文献
［1］郭永，陶华娟.前置血管破裂致新生儿死亡2例［J］.中国误诊杂志，2001，6(1):953.
【关键词】前置胎盘；帆状胎盘；产前诊断
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管像船帆的缆绳分布于胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间再延伸入胎盘，称帆状附着或帆状胎盘。当不受脐带或胎盘组织支持的胎膜上血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露前方，称前置血管。前置血管破裂临床罕见，据国内报道发生率为0.036%，胎儿急性失血、缺氧致使其在短时间内窒息死亡。
1临床资料
我院2000年1月-2012年1月共分娩36558例，其中帆状胎盘30例，发生率0.08%，帆状胎盘前置血管破裂13例，发生率0.03%。临床症状主要为阴道出血，均伴有胎心改变甚至消失；2例剖宫产者为妊娠中期彩色多普勒超声提示子宫下段血流丰富考虑帆状胎盘并前置血管，孕期加强监护，孕37-38周剖宫产终止妊娠，新生儿评分好；3例为进入产程给予持续胎心监护中发现胎心频繁变异减速或晚期减速的，急诊剖宫产，术后检查胎盘证实前置血管，考虑为产程中前置血管受压致胎心改变，新生儿窒息经抢救后存活；2例为阴查扪及与胎心搏动一致的血管，因而急诊剖宫产，新生儿预后好；余10例因胎动消失就诊，4例胎膜自然破裂同时伴有阴道流血，4例仅为阴道流血，2例无阴道流血和流液。
2结果
术后或产后检查胎盘正常大，脐带为帆状附着，脐血管根部距离胎盘边缘约7.5cm，血管在胎膜中呈扇形分布，胎膜破口位于帆状胎膜内，破口处有一脐血管分支破裂，管径约2mm，断端见有长约3cm的血栓。术后诊断为脐带帆状附着，前置血管破裂，胎儿窘迫，新生儿窒息。阴道出血伴胎儿宫内窘迫是本病的主要特征。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流，血管行走及胎盘附着情况，使脐带帆状附着在产前诊断已成为可能。
3讨论
前置血管破裂是妊娠晚期或临产后阴道出血罕见却很重要的原因。正常情况下，脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位，如脐血管未能直接与胎盘连接，而是先行走在绒毛膜及羊膜之间一段距离后再进入胎盘组织，就形成了脐带的帆状附着。大约有1%的单胎妊娠为脐带帆状附着。与正常脐血管不同,帆状附着的脐血管表面缺乏华通氏胶,仅包裹着一层羊膜,又得不到胎盘的保护,因此容易受压或破裂。如果这些“裸露”的血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时,就是前置血管。造成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、双叶、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、IVF等。
3.1临床表现：前置血管的典型症状是妊娠晚期无痛性的阴道流血,多发生于胎膜破裂后,可被误认为前置胎盘。由于胎儿前置血管破裂后临床上会出现无痛性阴道流血，缺乏特异性，肉眼不能鉴别血来自胎儿抑或母亲，出血量一般较少，有时甚至误以为普通的“见红”，或前置胎盘或胎盘早剥。但前置血管破裂因丢失的是胎儿血，胎儿血容量约250ml，對失血耐受性极差，能在很短时间内造成胎儿迅速失血死亡。前置血管的破裂也可发生于胎膜破裂前,或者胎膜破裂当时并未涉及前置血管,流出清澈的羊水,但随着胎膜裂口的增大而使临近的血管破裂,可发生出血和紧随其后的胎心率改变。胎心率的变化与破裂血管的大小和出血量有关,如为小支静脉破裂,血凝块可堵住破裂口,出血暂时停止,但之后可再次出血。不管前置血管发生破裂或是受压,都会很快引起胎心率的变化。
3.2诊断：前置血管可通过B超、胎儿镜、临产后宫口开大阴道检查以及实验室检查判断阴道血来源等方法诊断，但鉴于帆状胎盘前置血管破裂对胎儿的极大危害性，产前检查发现帆状胎盘意义重大，临床上常用的诊断方法是超声检查，而阴道超声可获得比腹部超声更为清晰的图象，且不会导致或加重阴道出血。对于产前筛查前置血管的方法,Lee等认为,在常规经腹黑白超声检查时,如发现宫颈内口附近有固定的线状或管状回声,应使用彩色多普勒超声或经阴道超声作进一步详细检查,以鉴别是否为前置血管。因此,如果能普遍开展妊娠中期的阴道超声诊断前置血管,将明显提高胎儿的安全性。另外,对可疑病例作经阴道超声检查,不会导致或加重阴道流血。
3.3处理：疑有前置血管破裂者，应根据情况尽快结束分娩，紧急情况下可考虑局麻下在产房内手术，开腹前一定听胎心，确认胎儿仍然存活。同时做好新生儿复苏及输血准备。娩出胎儿后若发现贫血明显，应在断脐前尽量将脐血挤向新生儿侧；或断脐后抽取胎盘侧脐带血20～30ml经脐静脉输给新生儿，纠正贫血。如在产前发现，应在孕35－36周及时终止妊娠，以避免临产后胎头下降过程中，造成前置血管受压或破裂而危及胎儿生命。
总之，前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，提前产前诊断，产程处理中产科医生在进行人工破膜时必须有产科指征,对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。
参考文献
［1］郭永，陶华娟.前置血管破裂致新生儿死亡2例［J］.中国误诊杂志，2001，6(1):953.