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【摘要】 目的：探討尿毒症晚期需血液透析患者采用改良端侧吻合结合机械和液压扩张法的动静脉内瘘术的效果，为临床提供高效、安全的手术方法。方法：选取2013年1月-2017年2月本院要做血液透析的尿毒症晚期患者70例作为研究对象，其中2013年1月-2015年6月40例患者采用传统端侧吻合内瘘术为对照组，2015年7月-2017年2月30例采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘术为观察组，以术后3个月为观察期，比较两组吻合管径、头静脉血流量、手术优良率、成功率、术后并发症发生情况。结果：观察组的吻合管径、头静脉血流量、手术优良率均优于对照组（P<0.05），但是两组成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组发生内瘘管血栓、手肿胀、吻合口狭窄等并发症均明显低于对照组，仅吻合口狭窄差异有统计学意义（P<0.05），其他各项比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：尿毒症晚期血液透析患者改良端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘术，具有提高手术成功率、并发症发生率低等临床特点，同时能够改善静脉条件较差患者的静脉管径，加强内瘘的血流量，保证透析治疗的成功率。
【关键词】 改良端侧吻合； 机械； 液压扩张法； 动静脉内瘘术
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in internal arteriovenous fistula surgery of uremic late hemodialysis patients， so as to provide an efficient and safe surgical procedure for the patients. Method：70 cases of advanced uremia with hemodialysis from January 2013 to February 2017 were selected as the subjects.40 patients with traditional end-to-side internal anastomosis fistula from January 2013 to June 2015 were chosen as the control group.30 patients with improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in arteriovenous fistula surgery from July 2015 to February 2017 were chosen as the observation group.
3 months after surgery was the observation period. The anastomotic diameter， head venous blood flow， excellent and good rate， success rate and postoperative complications of two groups were compared. Result：The anastomosis diameter， head venous blood flow and excellent operation rate of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）， but there was no significant difference of the success rate between two groups （P>0.05）. The occurrence of internal fistula thrombosis， swelling of the hand， anastomotic stenosis and other complications in the observation group were significantly lower than the control group，the anastomotic stenosis was different （P<0.05），but the other the other complications differences were without statistical significance（P>0.05）.Conclusion：The improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic dilation arteriovenous fistula in patients with advanced uremia hemodialysis has the clinical features of improving the success rate and low complication rate， and can improve the venous blood vessel diameter， strengthen the internal fistula blood flow， and ensure the success rate of dialysis treatment.
【Key words】 Improved end-to-side anastomosis； Mechanical； Hydraulic expansion method； Internal arteriovenous fistula surgery First-author’s address：People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.029
尿毒症是肾功能丧失患者机体内生化过程发生紊乱的一种复杂综合征。研究显示，尿毒症患者的肾脏发生衰竭后，毒素不能排除体外，从而在体内逐渐蓄积，严重影响患者机体各组织系统发生损害。在我国有近200万的尿毒症患者，并且每年以20%的新发病率递增[1]。目前我国有超过130万需要进行血液透析治疗的晚期尿毒症患者[2]。自体血管动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的首选血透通道，实质是将患者前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉血管进行吻合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个AVF，这种内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗提供充分性保障[3]。目前最普遍的AVF手术是前臂或手腕区头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术，但是这种传统的AVF效果在很大程度上需要依赖于患者自身头静脉、桡动脉管径的粗细，需要良好的充盈条件[4]。这让部分慢性肾功能衰竭患者，常因血管细小而放弃AVF手术，或改做人工血管、深静脉插管等，使得患者增加负担和痛苦[5]。即使有部分患者勉强行AVF手术，但因患者静脉血管直径细小，手术时发生吻合困难，或者术后吻合口及静脉狭窄，术后血流量不足，无法满足血透要求，也有患者内瘘管发生短期栓塞，需要手术取栓或再次行AVF手术[6-8]。近年来，临床对于如何加强AVF手术成功率的研究进行了深入的探讨，其中本院应用改良端侧吻合结合输尿管导管机械及液压扩张法在尿毒症晚期患者的自体AVF术中，对解决常规手术方法的不足，拓宽手术适应证，提高手术成功率和术后内瘘管血液量等方面有理想的成效，在满足血透要求的同时，能够降低术后并发症发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2017年2月于本院住院的尿毒症晚期患者70例。（1）纳入标准：①患者具备血液透析条件；②静脉直径≥2.5 mm，且该侧肢体近心端深静脉和中心静脉没有明显狭窄、血栓或邻近组织病变；③动脉直径≥2.0 mm，上肢部位同侧不存在心脏起搏器，患者同肢体的掌动脉弓完整；④患者均签署知情同意书，并将经过本院伦理委员会批准研究[9]。（2）排除标准：①四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流；②前臂ALLEN试验结果呈阳性；③预期存活≤3个月；④心血管状态不稳定、存在心衰和低血糖[10]。以治疗时间段不同，2013年1月-2015年6月的40例患者为对照组采用传统端侧吻合内瘘术，2015年7月-2017年2月的30例患者为观察组采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法AVF术，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 术前，患者均接受血液影像检测，采用彩超血液显像仪对患者双侧手臂动脉、头静脉的血流情况和血管走向进行评价，选择血管条件较好的非利手臂为首选手术部位，同时Allen试验阴性，患者术前于肘上10 cm扎止血带以充盈头静脉，视其通畅情况，并用记号笔标出腕部至肘部头静脉及其分支的体表具体走行。
1.2.2 手术方法 患者均采用臂丛麻醉。对照组患者传统端侧吻合内瘘术，取患者腕部距离桡骨茎突1.5～3.0 cm，做长3～5 cm斜形切口，以暴露头静脉，将其斜型剪断并在远端结扎，并将近心端的血管外膜仔细剥离和修整，找到桡动脉作纵形5 mm切口，常规行动静脉端间端侧外翻缝合。观察组暴露頭静脉和桡动脉后，游离头静脉3～5 cm，以行造瘘时吻合口无张力为宜，游离桡动脉2 cm，两侧哈巴狗夹临时夹闭血流。于头静脉远端作面向桡动脉侧斜形剪断，远端结扎。于头静脉斜口近心端再作一纵形2～3 mm切口，使头静脉吻合口显扇形，管径6～7 mm；再用消毒好的F4、F5、F6输尿管导管，拨出金属导蕊，剪除尾端，保留输尿管导管前端约20 cm。先将F4输尿管导管由吻合口处插入头静脉内，导管接内有肝素生理盐水的注射器，边将导管向头静脉推入，边推注肝素生理盐水液压扩张。一般导管插入10～15 cm后退出，退出时也予推注肝素生理盐水液压扩张头静脉。视头静脉管径的大小再依次插入F5、F6输尿管导管，操作同上。一般最多扩张至F6导管即可。于近头静脉端桡动脉壁剪出一长径6～7 mm椭圆形缺口，并使头静脉端口到桡动脉缺口处张力适中，无弯曲打折，角度45°～60°，用7-0 Prolene无损伤血管缝线行头静脉-桡动脉端侧连续外翻缝合，使吻合口直径控制在6～7 mm。放开哈巴狗夹，于吻合口处补针或按压止血后，检查如瘘口上方静脉血管充盈良好，可触及明显的震颤感，提示血流通畅。部分患者吻合口血流通畅而震颤感不明显，可将术前已做好标记的切口上方头静脉分支用小圆针1-0丝线缝扎一支或数支，即可扪及头静脉主干震颤感明显增强。仔细检查皮缘无出血后，皮内缝合皮肤切口。内瘘1～2个月成熟后方可行血液透析。
1.3 观察指标 术后3个月，对两组患者分别进行血液影像检查，观察患者的吻合管径、头静脉血流量，同时统计手术优良率、成功率和术后并发症发生情况。术中及术后立刻可在术肢前臂摸及明显头静脉震颤为内瘘手术优良，而术后3个月头静脉可用于血透治疗为内瘘手术成功。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后临床效果比较 观察组吻合管径、头静脉血流量、手术优良率均明显优于对照组（P<0.05），而两组成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 2.2 两组术后并发症发生情况比较 术后3个月，观察组发生内瘘管血栓、手肿胀、吻合口狭窄等并发症均明显低于对照组，但除吻合口狭窄比较差异有统计学意义（P<0.05），其他各项比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
动静脉内瘘（AVF）是维持尿毒症患者血液透析治疗的主要血管通路，其具有安全、易于穿刺、感染风险低、血流量充分等临床特点，一般AVF能够使用4～5年[11]。目前，临床上主要采用自体AVF、移植AVF和中心静脉导管三种方式[12]。其中自体AVF是被公认最佳的永久性血管通路，对保证尿毒症患者血液透析有效率和延长生存期有十分重要的意义，血液透析研究指南中推荐首选自体AVF，临床有超过66%的透析患者成功采用自体AVF[13]。多项研究证实，血液透析有效率的首要条件是血管通路的功能完善，但是部分患者的前臂静脉口径较小，并不具备建立自体内瘘的条件[14-15]，而慢性肾功能衰竭患者，由于前臂浅静脉反复穿刺、营养不良、水肿等诸多因素，另外糖尿病等全身代谢性疾病所引起的血管内膜增生、血管弹性减弱、血管管腔节段性狭窄、血管硬化等血管病变逐渐增多，血液透析患者成功进行自体AVF术面临着更多的困难[16]。据统计，施行AVF中因静脉管腔细小而放弃手术的患者超过10%，人工血管移植、异体血管移植或深静脉置管等人工替代方法，虽然能够解决部分患者的难题，但是人工血管造价昂贵加重患者负担，容易造成血管穿刺漏血、管腔易形成血栓、管腔逐渐狭窄等不良情况；异体血管移植后炎症反应和管腔的快速狭窄也使其应用受到限制；深静脉插管职能作为临时救急，若留置时间长容易感染及排斥反应，不利于长期使用[17-18]。所以通过改良AVF手术方法，克服传统手术方法的弊端，拓宽手术适应证，提高手术成功率和术后内瘘管血液量，满足血透要求，是医学界一直探索的研究任务。AVF手术主要选择非利手侧的桡动脉及头静脉进行吻合，主要推荐端侧吻合，其吻合成功率较高，已成为临床主流的手术方法[19-20]。本研究在2015年7月-2017年2月有30例采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘术的观察组患者，对传统术式作了相应的改良，将头静脉吻合口剪成扇形，并且使桡动脉吻合口剪成椭圆形，同时首创应用F4～F6消毒输尿管导管机械及肝素盐水液压逐渐扩张头静脉后，再行头静脉桡动脉端侧吻合，手术操作简易，解决了吻合口狭窄及术后静脉内瘘管血流不足问题，研究结果显示，观察组的吻合管径、头静脉血流量、手术优良率均比对照组具有临床优势（P<0.05），但是两组成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组发生内瘘管血栓、手肿胀、吻合口狭窄等并发症的发生情况均明显低于对照组，仅有吻合口狭窄比较差异有统计学意义（P<0.05），其他各项比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，改良端侧吻合结合机械及液压扩张动静脉内瘘术具有较高的首次成功率，合理的控制吻合口径，保证血管血流量足量，同时有效减少术后并发症的发生率，为尿毒症晚期血液透析患者的治疗奠定了基础。
参考文献
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（收稿日期：2017-07-10） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 改良端侧吻合； 机械； 液压扩张法； 动静脉内瘘术
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in internal arteriovenous fistula surgery of uremic late hemodialysis patients， so as to provide an efficient and safe surgical procedure for the patients. Method：70 cases of advanced uremia with hemodialysis from January 2013 to February 2017 were selected as the subjects.40 patients with traditional end-to-side internal anastomosis fistula from January 2013 to June 2015 were chosen as the control group.30 patients with improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic expansion method in arteriovenous fistula surgery from July 2015 to February 2017 were chosen as the observation group.
3 months after surgery was the observation period. The anastomotic diameter， head venous blood flow， excellent and good rate， success rate and postoperative complications of two groups were compared. Result：The anastomosis diameter， head venous blood flow and excellent operation rate of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）， but there was no significant difference of the success rate between two groups （P>0.05）. The occurrence of internal fistula thrombosis， swelling of the hand， anastomotic stenosis and other complications in the observation group were significantly lower than the control group，the anastomotic stenosis was different （P<0.05），but the other the other complications differences were without statistical significance（P>0.05）.Conclusion：The improved end-to-side anastomosis combined with mechanical and hydraulic dilation arteriovenous fistula in patients with advanced uremia hemodialysis has the clinical features of improving the success rate and low complication rate， and can improve the venous blood vessel diameter， strengthen the internal fistula blood flow， and ensure the success rate of dialysis treatment.
【Key words】 Improved end-to-side anastomosis； Mechanical； Hydraulic expansion method； Internal arteriovenous fistula surgery First-author’s address：People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.029
尿毒症是肾功能丧失患者机体内生化过程发生紊乱的一种复杂综合征。研究显示，尿毒症患者的肾脏发生衰竭后，毒素不能排除体外，从而在体内逐渐蓄积，严重影响患者机体各组织系统发生损害。在我国有近200万的尿毒症患者，并且每年以20%的新发病率递增[1]。目前我国有超过130万需要进行血液透析治疗的晚期尿毒症患者[2]。自体血管动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的首选血透通道，实质是将患者前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉血管进行吻合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个AVF，这种内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗提供充分性保障[3]。目前最普遍的AVF手术是前臂或手腕区头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术，但是这种传统的AVF效果在很大程度上需要依赖于患者自身头静脉、桡动脉管径的粗细，需要良好的充盈条件[4]。这让部分慢性肾功能衰竭患者，常因血管细小而放弃AVF手术，或改做人工血管、深静脉插管等，使得患者增加负担和痛苦[5]。即使有部分患者勉强行AVF手术，但因患者静脉血管直径细小，手术时发生吻合困难，或者术后吻合口及静脉狭窄，术后血流量不足，无法满足血透要求，也有患者内瘘管发生短期栓塞，需要手术取栓或再次行AVF手术[6-8]。近年来，临床对于如何加强AVF手术成功率的研究进行了深入的探讨，其中本院应用改良端侧吻合结合输尿管导管机械及液压扩张法在尿毒症晚期患者的自体AVF术中，对解决常规手术方法的不足，拓宽手术适应证，提高手术成功率和术后内瘘管血液量等方面有理想的成效，在满足血透要求的同时，能够降低术后并发症发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2017年2月于本院住院的尿毒症晚期患者70例。（1）纳入标准：①患者具备血液透析条件；②静脉直径≥2.5 mm，且该侧肢体近心端深静脉和中心静脉没有明显狭窄、血栓或邻近组织病变；③动脉直径≥2.0 mm，上肢部位同侧不存在心脏起搏器，患者同肢体的掌动脉弓完整；④患者均签署知情同意书，并将经过本院伦理委员会批准研究[9]。（2）排除标准：①四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流；②前臂ALLEN试验结果呈阳性；③预期存活≤3个月；④心血管状态不稳定、存在心衰和低血糖[10]。以治疗时间段不同，2013年1月-2015年6月的40例患者为对照组采用传统端侧吻合内瘘术，2015年7月-2017年2月的30例患者为观察组采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法AVF术，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 术前，患者均接受血液影像检测，采用彩超血液显像仪对患者双侧手臂动脉、头静脉的血流情况和血管走向进行评价，选择血管条件较好的非利手臂为首选手术部位，同时Allen试验阴性，患者术前于肘上10 cm扎止血带以充盈头静脉，视其通畅情况，并用记号笔标出腕部至肘部头静脉及其分支的体表具体走行。
1.2.2 手术方法 患者均采用臂丛麻醉。对照组患者传统端侧吻合内瘘术，取患者腕部距离桡骨茎突1.5～3.0 cm，做长3～5 cm斜形切口，以暴露头静脉，将其斜型剪断并在远端结扎，并将近心端的血管外膜仔细剥离和修整，找到桡动脉作纵形5 mm切口，常规行动静脉端间端侧外翻缝合。观察组暴露頭静脉和桡动脉后，游离头静脉3～5 cm，以行造瘘时吻合口无张力为宜，游离桡动脉2 cm，两侧哈巴狗夹临时夹闭血流。于头静脉远端作面向桡动脉侧斜形剪断，远端结扎。于头静脉斜口近心端再作一纵形2～3 mm切口，使头静脉吻合口显扇形，管径6～7 mm；再用消毒好的F4、F5、F6输尿管导管，拨出金属导蕊，剪除尾端，保留输尿管导管前端约20 cm。先将F4输尿管导管由吻合口处插入头静脉内，导管接内有肝素生理盐水的注射器，边将导管向头静脉推入，边推注肝素生理盐水液压扩张。一般导管插入10～15 cm后退出，退出时也予推注肝素生理盐水液压扩张头静脉。视头静脉管径的大小再依次插入F5、F6输尿管导管，操作同上。一般最多扩张至F6导管即可。于近头静脉端桡动脉壁剪出一长径6～7 mm椭圆形缺口，并使头静脉端口到桡动脉缺口处张力适中，无弯曲打折，角度45°～60°，用7-0 Prolene无损伤血管缝线行头静脉-桡动脉端侧连续外翻缝合，使吻合口直径控制在6～7 mm。放开哈巴狗夹，于吻合口处补针或按压止血后，检查如瘘口上方静脉血管充盈良好，可触及明显的震颤感，提示血流通畅。部分患者吻合口血流通畅而震颤感不明显，可将术前已做好标记的切口上方头静脉分支用小圆针1-0丝线缝扎一支或数支，即可扪及头静脉主干震颤感明显增强。仔细检查皮缘无出血后，皮内缝合皮肤切口。内瘘1～2个月成熟后方可行血液透析。
1.3 观察指标 术后3个月，对两组患者分别进行血液影像检查，观察患者的吻合管径、头静脉血流量，同时统计手术优良率、成功率和术后并发症发生情况。术中及术后立刻可在术肢前臂摸及明显头静脉震颤为内瘘手术优良，而术后3个月头静脉可用于血透治疗为内瘘手术成功。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后临床效果比较 观察组吻合管径、头静脉血流量、手术优良率均明显优于对照组（P<0.05），而两组成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 2.2 两组术后并发症发生情况比较 术后3个月，观察组发生内瘘管血栓、手肿胀、吻合口狭窄等并发症均明显低于对照组，但除吻合口狭窄比较差异有统计学意义（P<0.05），其他各项比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
动静脉内瘘（AVF）是维持尿毒症患者血液透析治疗的主要血管通路，其具有安全、易于穿刺、感染风险低、血流量充分等临床特点，一般AVF能够使用4～5年[11]。目前，临床上主要采用自体AVF、移植AVF和中心静脉导管三种方式[12]。其中自体AVF是被公认最佳的永久性血管通路，对保证尿毒症患者血液透析有效率和延长生存期有十分重要的意义，血液透析研究指南中推荐首选自体AVF，临床有超过66%的透析患者成功采用自体AVF[13]。多项研究证实，血液透析有效率的首要条件是血管通路的功能完善，但是部分患者的前臂静脉口径较小，并不具备建立自体内瘘的条件[14-15]，而慢性肾功能衰竭患者，由于前臂浅静脉反复穿刺、营养不良、水肿等诸多因素，另外糖尿病等全身代谢性疾病所引起的血管内膜增生、血管弹性减弱、血管管腔节段性狭窄、血管硬化等血管病变逐渐增多，血液透析患者成功进行自体AVF术面临着更多的困难[16]。据统计，施行AVF中因静脉管腔细小而放弃手术的患者超过10%，人工血管移植、异体血管移植或深静脉置管等人工替代方法，虽然能够解决部分患者的难题，但是人工血管造价昂贵加重患者负担，容易造成血管穿刺漏血、管腔易形成血栓、管腔逐渐狭窄等不良情况；异体血管移植后炎症反应和管腔的快速狭窄也使其应用受到限制；深静脉插管职能作为临时救急，若留置时间长容易感染及排斥反应，不利于长期使用[17-18]。所以通过改良AVF手术方法，克服传统手术方法的弊端，拓宽手术适应证，提高手术成功率和术后内瘘管血液量，满足血透要求，是医学界一直探索的研究任务。AVF手术主要选择非利手侧的桡动脉及头静脉进行吻合，主要推荐端侧吻合，其吻合成功率较高，已成为临床主流的手术方法[19-20]。本研究在2015年7月-2017年2月有30例采用改良端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘术的观察组患者，对传统术式作了相应的改良，将头静脉吻合口剪成扇形，并且使桡动脉吻合口剪成椭圆形，同时首创应用F4～F6消毒输尿管导管机械及肝素盐水液压逐渐扩张头静脉后，再行头静脉桡动脉端侧吻合，手术操作简易，解决了吻合口狭窄及术后静脉内瘘管血流不足问题，研究结果显示，观察组的吻合管径、头静脉血流量、手术优良率均比对照组具有临床优势（P<0.05），但是两组成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组发生内瘘管血栓、手肿胀、吻合口狭窄等并发症的发生情况均明显低于对照组，仅有吻合口狭窄比较差异有统计学意义（P<0.05），其他各项比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，改良端侧吻合结合机械及液压扩张动静脉内瘘术具有较高的首次成功率，合理的控制吻合口径，保证血管血流量足量，同时有效减少术后并发症的发生率，为尿毒症晚期血液透析患者的治疗奠定了基础。
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（收稿日期：2017-07-10） （本文编辑：程旭然）