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【摘要】 目的：探讨蝶骨嵴脑膜瘤的手术方法及临床疗效。方法：对笔者所在医院显微外科2007-2012年收治的43例患者的临床资料进行分析。结果：多数患者手术效果令人满意且术后恢复较好，36例全切除，5例次全切除，2例大部分切除。结论：经翼点入路能较好地暴露肿瘤，有利于肿瘤的切除，提高术者对颅底解剖结构的熟悉程度及显微外科技术，能有效减少手术意外，提高手术质量。
【关键词】 蝶骨嵴； 脑膜瘤； 显微手术； 临床效果
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.088
脑膜瘤的发病率在各类神经系统肿瘤的发病率中仅次于神经胶质瘤。蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位，约占脑膜瘤的14%[1]，在脑部解剖中蝶骨嵴是颅中窝和颅前窝的分界处，且蝶骨嵴与大脑中动脉、颈内动脉、视神经、海绵窦等的解剖关系密切，生长于蝶骨嵴的脑膜瘤可以向不同方向发展，引起不同的临床表现，严重危害患者的生命健康。蝶骨嵴脑膜瘤手术并发症多，对手术者要求较高。显微手术是治疗蝶骨嵴脑膜瘤的有效方法，为了提高肿瘤的全切率，减少肿瘤复发率，减轻手术并发症，笔者对本院43例患者的手术方法以及术后并发症等资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者43例，其中男23例，女20例。年龄23~57岁，平均(42.2±5.5)岁。病程3个月~6年。临床症状：头痛34例，癫痫7例，视力下降16例，轻偏瘫6例，无明显症状2例。43例患者均进行头部CT及MRI检查及病理学检查确诊，CT显示肿瘤形状为圆形或卵圆形，其中8例显示有蝶骨嵴或颅底骨质破坏。MRI检查提示病变均呈等T1或略长T1、T2信号，增强信号提示病变周围有脑组织水肿，且有不同程度的颅内血管推挤、侵犯。肿瘤大小2.1~5.6 cm，平均(3.4±0.8)cm。
1.2 手术方法 全部患者在全身麻醉状态下进行显微手术治疗。其中33例采用经典的经翼点入路手术，10例采用向额或枕扩大的翼点入路手术。患者体位应在利于颅内静脉回流的情况下能充分暴露肿瘤。根据肿瘤的大小、位置采用不同的入路，如肿瘤位置较局限、体积不大则可以采用经典的翼点入路，如肿瘤体积较大，应根据头部影像学检查结果，使用与肿瘤生长方向一致的扩大翼点入路[2]。同时应根据患者的症状选取病侧入路[3]。手术过程中应首先处理肿瘤基底部以扩大肿瘤活动度及减少手术中出血。肿瘤体积较小时，由于其有明显的蛛网膜下腔，肿瘤基底部的处理较容易。而对于肿瘤较大者，其基底部处理有困难，应采取分步进行的原则。首先切除肿瘤基底部外侧，逐步由外向内处理以尽量减少肿瘤的血供，然后分块囊内切除肿瘤。肿瘤体积减小后再对肿瘤进行游离，分块全切除肿瘤。对于侵入海绵窦的肿瘤，应从以经被肿瘤破坏的海绵窦壁进入，尽量保护脑内解剖完整性。由于海绵窦内有重要的颅神经及血管，过于强调全切除会导致颅神经损害而引起相应的并发症。因此，应以保护海绵窦内神经血管为原则进行肿瘤切除，无法全部切除的肿瘤，在术后可以采用放射治疗。在切除肿瘤的过程中应注意肿瘤与大脑中动脉、颈内动脉、视神经动、眼神经等的解剖关系，由于肿瘤的生长以及肿瘤周围脑组织水肿，导致颅内正常的解剖位置改变，切除蝶骨嵴脑膜瘤的过程中应小心处理以避免手术中大出血及术后并发症。若手术中遇到神经血管阻挡手术视野或影响手术操作而需要牵开神经及血管时，应对相应的神经血管加以保护，牵引过程中力度不可过大，并减少电凝器的输出功率。
2 结果
术后12例患者视力明显改善，1例视觉损害加重，头痛、偏瘫、癫痫等症状明显改善。43例患者中36例实行全切除，7例因肿瘤侵入海绵窦或与周围组织连接紧密而无法全切除。蝶骨嵴脑膜瘤全切除率为83.7%。43例患者无一死亡，术后对23例患者进行随访，肿瘤复发2例。
3 讨论
近年来，由于显微外科技术的不断进步及临床工作者对颅内解剖认识的加深，经翼点入路的显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的手术成功率逐渐升高，且手术的适应证也慢慢扩大。由于此种手术缩短了手术时间，对患者的手术创伤小，术后并发症也相应减少，有利于患者术后的康复和后续治疗。因此，显微手术能有效治疗蝶骨嵴脑膜瘤是毋庸置疑的，但由于肿瘤的解剖位置的特殊性以及术者的技术水平等原因，手术困难大，致残率高。因此，应从以下几点提高手术质量。首先，手术之前应仔细分析患者的影像学检查结果，利于手术中选择适宜的体位及恰当的手术方案，合适的体位能最大可能地使肿瘤暴露，方便术者操作。并且，影像学检查能告知肿瘤的大小，为选择不同的手术方案提供依据。尽量减少手术中意外的发生。其次，由于蝶骨嵴解剖位置的特殊性，其周围存在颈内动脉、大脑中动脉、视神经等。如何保护这些血管、神经成为手术中的难点。这需要手术者能熟悉颅底解剖及拥有较高的显微手术技能，在高倍镜下辨认分离血管、神经。最后，术后并发症的处理，蝶骨嵴脑膜瘤术后并发症主要以血管痉挛最常见。手术过程中过度牵拉、手术时间过长以及电灼烧损伤等原因常导致脑部血管痉挛甚至梗死。如手术过程中出现大脑中动脉痉挛，可使用浸泡过罂粟碱的温棉片覆盖数分钟[4]。术后应用TCD监测脑部血管。如出现脑部血管痉挛及脑缺血，可静脉滴注尼莫西平。此外术后积极进行放射治疗能有效减少肿瘤复发率[5]。
参考文献
[1] 张万宏，吕然博.经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤[J].山东医药，2009，49(2):62-63.
[2] 江晓春，徐善.显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的探讨[J].中华神经外科杂志，2008，24(9):652-655.
[3] 查正江，赵鹏.手术切除前颅底及蝶骨嵴脑膜瘤33例临床体会[J].中华神经医学杂志，2009，8(7):704-707.
[4] 杨少锋，林佩纯，张增良，等.蝶骨蝽内侧脑膜瘤的显微外科手术体会[J].中华神经外科杂志，2008，24(1):52-54.
[5] 叶友忠，袁贤瑞，蒋维喜，等.影响前、中颅底脑膜瘤术后患者远期疗效的多因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(1):18-20.
(收稿日期：2012-05-31) (本文编辑：连胜利)
【关键词】 蝶骨嵴； 脑膜瘤； 显微手术； 临床效果
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.088
脑膜瘤的发病率在各类神经系统肿瘤的发病率中仅次于神经胶质瘤。蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位，约占脑膜瘤的14%[1]，在脑部解剖中蝶骨嵴是颅中窝和颅前窝的分界处，且蝶骨嵴与大脑中动脉、颈内动脉、视神经、海绵窦等的解剖关系密切，生长于蝶骨嵴的脑膜瘤可以向不同方向发展，引起不同的临床表现，严重危害患者的生命健康。蝶骨嵴脑膜瘤手术并发症多，对手术者要求较高。显微手术是治疗蝶骨嵴脑膜瘤的有效方法，为了提高肿瘤的全切率，减少肿瘤复发率，减轻手术并发症，笔者对本院43例患者的手术方法以及术后并发症等资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者43例，其中男23例，女20例。年龄23~57岁，平均(42.2±5.5)岁。病程3个月~6年。临床症状：头痛34例，癫痫7例，视力下降16例，轻偏瘫6例，无明显症状2例。43例患者均进行头部CT及MRI检查及病理学检查确诊，CT显示肿瘤形状为圆形或卵圆形，其中8例显示有蝶骨嵴或颅底骨质破坏。MRI检查提示病变均呈等T1或略长T1、T2信号，增强信号提示病变周围有脑组织水肿，且有不同程度的颅内血管推挤、侵犯。肿瘤大小2.1~5.6 cm，平均(3.4±0.8)cm。
1.2 手术方法 全部患者在全身麻醉状态下进行显微手术治疗。其中33例采用经典的经翼点入路手术，10例采用向额或枕扩大的翼点入路手术。患者体位应在利于颅内静脉回流的情况下能充分暴露肿瘤。根据肿瘤的大小、位置采用不同的入路，如肿瘤位置较局限、体积不大则可以采用经典的翼点入路，如肿瘤体积较大，应根据头部影像学检查结果，使用与肿瘤生长方向一致的扩大翼点入路[2]。同时应根据患者的症状选取病侧入路[3]。手术过程中应首先处理肿瘤基底部以扩大肿瘤活动度及减少手术中出血。肿瘤体积较小时，由于其有明显的蛛网膜下腔，肿瘤基底部的处理较容易。而对于肿瘤较大者，其基底部处理有困难，应采取分步进行的原则。首先切除肿瘤基底部外侧，逐步由外向内处理以尽量减少肿瘤的血供，然后分块囊内切除肿瘤。肿瘤体积减小后再对肿瘤进行游离，分块全切除肿瘤。对于侵入海绵窦的肿瘤，应从以经被肿瘤破坏的海绵窦壁进入，尽量保护脑内解剖完整性。由于海绵窦内有重要的颅神经及血管，过于强调全切除会导致颅神经损害而引起相应的并发症。因此，应以保护海绵窦内神经血管为原则进行肿瘤切除，无法全部切除的肿瘤，在术后可以采用放射治疗。在切除肿瘤的过程中应注意肿瘤与大脑中动脉、颈内动脉、视神经动、眼神经等的解剖关系，由于肿瘤的生长以及肿瘤周围脑组织水肿，导致颅内正常的解剖位置改变，切除蝶骨嵴脑膜瘤的过程中应小心处理以避免手术中大出血及术后并发症。若手术中遇到神经血管阻挡手术视野或影响手术操作而需要牵开神经及血管时，应对相应的神经血管加以保护，牵引过程中力度不可过大，并减少电凝器的输出功率。
2 结果
术后12例患者视力明显改善，1例视觉损害加重，头痛、偏瘫、癫痫等症状明显改善。43例患者中36例实行全切除，7例因肿瘤侵入海绵窦或与周围组织连接紧密而无法全切除。蝶骨嵴脑膜瘤全切除率为83.7%。43例患者无一死亡，术后对23例患者进行随访，肿瘤复发2例。
3 讨论
近年来，由于显微外科技术的不断进步及临床工作者对颅内解剖认识的加深，经翼点入路的显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的手术成功率逐渐升高，且手术的适应证也慢慢扩大。由于此种手术缩短了手术时间，对患者的手术创伤小，术后并发症也相应减少，有利于患者术后的康复和后续治疗。因此，显微手术能有效治疗蝶骨嵴脑膜瘤是毋庸置疑的，但由于肿瘤的解剖位置的特殊性以及术者的技术水平等原因，手术困难大，致残率高。因此，应从以下几点提高手术质量。首先，手术之前应仔细分析患者的影像学检查结果，利于手术中选择适宜的体位及恰当的手术方案，合适的体位能最大可能地使肿瘤暴露，方便术者操作。并且，影像学检查能告知肿瘤的大小，为选择不同的手术方案提供依据。尽量减少手术中意外的发生。其次，由于蝶骨嵴解剖位置的特殊性，其周围存在颈内动脉、大脑中动脉、视神经等。如何保护这些血管、神经成为手术中的难点。这需要手术者能熟悉颅底解剖及拥有较高的显微手术技能，在高倍镜下辨认分离血管、神经。最后，术后并发症的处理，蝶骨嵴脑膜瘤术后并发症主要以血管痉挛最常见。手术过程中过度牵拉、手术时间过长以及电灼烧损伤等原因常导致脑部血管痉挛甚至梗死。如手术过程中出现大脑中动脉痉挛，可使用浸泡过罂粟碱的温棉片覆盖数分钟[4]。术后应用TCD监测脑部血管。如出现脑部血管痉挛及脑缺血，可静脉滴注尼莫西平。此外术后积极进行放射治疗能有效减少肿瘤复发率[5]。
参考文献
[1] 张万宏，吕然博.经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤[J].山东医药，2009，49(2):62-63.
[2] 江晓春，徐善.显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的探讨[J].中华神经外科杂志，2008，24(9):652-655.
[3] 查正江，赵鹏.手术切除前颅底及蝶骨嵴脑膜瘤33例临床体会[J].中华神经医学杂志，2009，8(7):704-707.
[4] 杨少锋，林佩纯，张增良，等.蝶骨蝽内侧脑膜瘤的显微外科手术体会[J].中华神经外科杂志，2008，24(1):52-54.
[5] 叶友忠，袁贤瑞，蒋维喜，等.影响前、中颅底脑膜瘤术后患者远期疗效的多因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2008，35(1):18-20.
(收稿日期：2012-05-31) (本文编辑：连胜利)