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【文章编号】1004-7484（2014）07-4653-01
支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外。小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟，呼吸道粘膜分泌型IgA分泌不足，咳嗽、咳痰能力弱，吞咽反射较差易致反流等原因，呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身，典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化甚至死亡。由于抗生素的广泛应用，使病原学发生了很大变化，尤其大量耐药菌株的产生给治疗带来了较大困难。如何合理有效使用抗生素成为能否抢救成功小儿重症肺炎的关键。
1 诊断
1.1 呼吸频率：在基层条件较差且情况较急时，可根据WHO儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促即可诊断肺炎（<2个月呼吸≥60次，2～12月呼吸≥50次，1～5岁呼吸≥40次），新生儿常伴口吐白沫状物。重症肺炎有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。
1.2 肺部体征：若听诊肺部存在湿鸣音，则可诊断肺炎，但小婴儿和新生儿、间质性肺炎等不出现湿鸣音。听到捻发音或皮下有捻发感时应注意气胸；发现一侧叩浊或呼吸音消失时注意胸腔积液。
1.3 X线照片：可有片状阴影或肺纹理改变。同时能够区别支气管肺炎或大叶性肺炎，对细菌性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用，也能帮助排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。
1.4 气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定、明确导致肺炎的病原：可采取气管内吸引、纤维支气管镜或肺穿刺获取标本，但方法较复杂、操作难度大，口鼻咽部分泌物培养价值有限，故需临床合理选择。
1.5 其他辅助检查：如CT、B超可进一步鉴别和确定有无脓气胸、肺脓疡、占位性病变、肺发育不良等。
2 治疗
2.1 原则：紧急纠正缺氧，有效控制并发症，积极治疗病因。由于重症肺炎时气体交换面积减少和病原微生物的影响，缺氧和呼吸功能障碍突出，病情凶险，易出现中毒症状和一系列并发症。
2.2 关键：保持气道通畅，加强气道管理，防止反流窒息。由于在重症肺炎时毛细支气管因炎症、水肿而增厚，管腔变小和堵塞，同时气道炎症使分泌物大量增加，严重影响肺的通气功能。故采取各种措施包括体位、吸痰、拍背等清理气道，严重时需紧急气管插管。指征强调呼吸异常和血气异常；导管选择大小为年龄/4+4mm；从体位、头部位置和喂养方法上保证避免反流。
2.3 重点：①氧疗与机械通气：通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧，存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用CPAP（可选择鼻塞法、无创正压法或通气），出现Ⅱ型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气；②纠正心衰和应用血管活性药物：通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理，若心衰不能纠正，积极寻找导致心衰的其他原因，尤其是有无心肌损伤，有效应用血管活性药物，必要时使用心肌赋活剂等；③控制脑水肿：并发中毒性脑病时可选择甘露醇、甘油氯化钠等药物。
2.4 要素：①合理应用抗生素：根据肺炎的病原学特点，国外发达国家以病毒感染为主，发展中国家仍以细菌为主，但机会菌和条件致病菌的发生率在增加，混合感染和多重感染也占一定比例。因此，经验性抗生素治疗难度不断增大，也导致了一定程度的抗生素滥用。一般来说，普通肺炎先用青霉素即可，但重症肺炎宜选择β内酰胺类等较强、较广谱的抗生素，且需用至体温恢复正常后5～7d停药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类；②抗病毒药物的选择：病毒唑经超声雾化局部应用可减轻其不良反应，抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素，可致过敏等毒副反应，应慎重选用；③静脉丙种球蛋白应用：在重症感染和全身炎症反应剧烈时，静脉丙种球蛋白的应用能发挥很好作用，对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。
2.5 难点：①急性肺损伤（ALI）/ARDS：重症肺炎本身可进一步导致肺损伤，影响肺泡表面物质的形成，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，形成难治性低氧血症，一般给氧不能纠正，严重影响疾病的预后。必须把握氧疗指征，合理有效地应用正压通气，包括CPAP和PEEP；②MODS MOF：目前研究认为全身炎症反应综合征（SIRS）是发生MODS的重要早期阶段。重症肺炎时由于感染和缺氧等因素可以导致SIRS，其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，因此，应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展；③二重感染：若感染控制不当，抗生素频繁反复更换，或使用大量广谱抗生素，导致菌群失调，加上机体本身、疾病和院内感染防治等因素可以发生二重感染，增加重症肺炎的严重性和复杂性。应针对每一个环节积极预防及时控制。
支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外。小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟，呼吸道粘膜分泌型IgA分泌不足，咳嗽、咳痰能力弱，吞咽反射较差易致反流等原因，呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身，典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化甚至死亡。由于抗生素的广泛应用，使病原学发生了很大变化，尤其大量耐药菌株的产生给治疗带来了较大困难。如何合理有效使用抗生素成为能否抢救成功小儿重症肺炎的关键。
1 诊断
1.1 呼吸频率：在基层条件较差且情况较急时，可根据WHO儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促即可诊断肺炎（<2个月呼吸≥60次，2～12月呼吸≥50次，1～5岁呼吸≥40次），新生儿常伴口吐白沫状物。重症肺炎有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。
1.2 肺部体征：若听诊肺部存在湿鸣音，则可诊断肺炎，但小婴儿和新生儿、间质性肺炎等不出现湿鸣音。听到捻发音或皮下有捻发感时应注意气胸；发现一侧叩浊或呼吸音消失时注意胸腔积液。
1.3 X线照片：可有片状阴影或肺纹理改变。同时能够区别支气管肺炎或大叶性肺炎，对细菌性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用，也能帮助排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。
1.4 气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定、明确导致肺炎的病原：可采取气管内吸引、纤维支气管镜或肺穿刺获取标本，但方法较复杂、操作难度大，口鼻咽部分泌物培养价值有限，故需临床合理选择。
1.5 其他辅助检查：如CT、B超可进一步鉴别和确定有无脓气胸、肺脓疡、占位性病变、肺发育不良等。
2 治疗
2.1 原则：紧急纠正缺氧，有效控制并发症，积极治疗病因。由于重症肺炎时气体交换面积减少和病原微生物的影响，缺氧和呼吸功能障碍突出，病情凶险，易出现中毒症状和一系列并发症。
2.2 关键：保持气道通畅，加强气道管理，防止反流窒息。由于在重症肺炎时毛细支气管因炎症、水肿而增厚，管腔变小和堵塞，同时气道炎症使分泌物大量增加，严重影响肺的通气功能。故采取各种措施包括体位、吸痰、拍背等清理气道，严重时需紧急气管插管。指征强调呼吸异常和血气异常；导管选择大小为年龄/4+4mm；从体位、头部位置和喂养方法上保证避免反流。
2.3 重点：①氧疗与机械通气：通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧，存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用CPAP（可选择鼻塞法、无创正压法或通气），出现Ⅱ型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气；②纠正心衰和应用血管活性药物：通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理，若心衰不能纠正，积极寻找导致心衰的其他原因，尤其是有无心肌损伤，有效应用血管活性药物，必要时使用心肌赋活剂等；③控制脑水肿：并发中毒性脑病时可选择甘露醇、甘油氯化钠等药物。
2.4 要素：①合理应用抗生素：根据肺炎的病原学特点，国外发达国家以病毒感染为主，发展中国家仍以细菌为主，但机会菌和条件致病菌的发生率在增加，混合感染和多重感染也占一定比例。因此，经验性抗生素治疗难度不断增大，也导致了一定程度的抗生素滥用。一般来说，普通肺炎先用青霉素即可，但重症肺炎宜选择β内酰胺类等较强、较广谱的抗生素，且需用至体温恢复正常后5～7d停药。支原体等病原感染时应及时调整为大环内酯类；②抗病毒药物的选择：病毒唑经超声雾化局部应用可减轻其不良反应，抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素，可致过敏等毒副反应，应慎重选用；③静脉丙种球蛋白应用：在重症感染和全身炎症反应剧烈时，静脉丙种球蛋白的应用能发挥很好作用，对于控制病情发展、促进疾病恢复有效。
2.5 难点：①急性肺损伤（ALI）/ARDS：重症肺炎本身可进一步导致肺损伤，影响肺泡表面物质的形成，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，形成难治性低氧血症，一般给氧不能纠正，严重影响疾病的预后。必须把握氧疗指征，合理有效地应用正压通气，包括CPAP和PEEP；②MODS MOF：目前研究认为全身炎症反应综合征（SIRS）是发生MODS的重要早期阶段。重症肺炎时由于感染和缺氧等因素可以导致SIRS，其临床特征为高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，因此，应当在治疗过程中有效干预、阻断炎症反应和控制病情发展；③二重感染：若感染控制不当，抗生素频繁反复更换，或使用大量广谱抗生素，导致菌群失调，加上机体本身、疾病和院内感染防治等因素可以发生二重感染，增加重症肺炎的严重性和复杂性。应针对每一个环节积极预防及时控制。