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【摘要】 目的 探讨治疗高危前列腺增生症较为安全有效的手术方法。方法 在98例高龄高危前列腺增生症患者中,38例行耻骨上经膀胱手术,60例行经尿道腔内手术,术后随访3~6个月,对两组的手术结果进行疗效比较。结果 两种术式患者手术后前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(MFR)、残余尿量(RUV)与术前比较均有显著改善(P<0.05),两组资料之间相比差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间两组之间差异无统计学意义。结论 经尿道电切组在治疗高危BPH患者中总体疗效优于开放术式组,具有创伤小,出血少,出血时间短,恢复快,并发症少等优点,是治疗高危BPH的理想方法,在广大基层医院有较好的推广价值。
【关键词】
前列腺增生症; 经尿道电切术; 经耻骨上膀胱前列腺摘除术
Evaluation of transurethral vaporization and transurethral electochemical for the treatment of highrisk benign prostatic hyperplasia
WANG Xiaoyong.Department of Urology,the Traditional Hospital of Huizhou,Guangdong 516001,China
【Abstract】 Objective To evaluation the safety method for the treatment of highrisk benign prostatic hyperplasia.Methods In 98 cases of patients with highrisk prostatic hyperplasia,60 cases were treated by transurethral vaporization and 38 cases were undergone by traditional operation(Suprapubic transvesical prostatectomy)and had been followed up for an average of three to six months.Results Postoperatively,the IPSS,QOL,MFR and RUV of procedure in the TUVP and SPD groups were no significant difference,but the blood loss,the catenations time were significantly shorter in PPS groups than in TUVP groups.Adverse side effect in the SPD group was less than that in the TUVP group.Conclusion Two groups have similar effects,but the SPD is more safe and handle than the TUVP preoperatively.TUVP is a good method for the treatment of highrisk BPH.
【Key words】
Benign prostatic hypertrophy; Transurethral vaporization(TUVP); Suprapubic transvesical prostatectomy(SPD)
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.44
作者单位:516001广东省惠州市中医院泌尿外科
高危BPH,病情复杂,手术治疗风险性大,临床医师须慎重考虑手术方式及疗效安全性。对于高危高齡患者,以切除部分腺体解除梗阻,改善生活质量为目的[1]。回顾性分析本院2004~2007年收治的98例高危BPH患者的临床资料,探讨治疗高危BPH的安全有效手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高危BPH患者98例,年龄60~85岁,平均75.6岁,病程3~10年,均符合中华医学会泌尿外科分会《良性前列腺增生诊断治疗指南(2006)》诊断标准,其中合并心律失常30例,心绞痛16例,陈旧性心肌梗死20例,脑梗死18例,高血压病52例,慢性支气管炎阻塞性肺气肿16例,支气管哮喘7例,肾积水、肾功能不全18例,糖尿病20例,均行B超,尿流动力学检查,PSA检查,排除神经源性膀胱和前列腺癌,术前请相关科室会诊,对相关疾病进行系统治疗,使患者基本能满足手术和麻醉要求。
1.2 手术方法 SPD组:切开进入膀胱后,分清两侧输尿管口位置,在前列腺最隆起处,以电刀切开,直达腺体并分离,腺体剜出后,用热纱布填塞前列腺窝,压迫5~6 min,电凝刀止血,肠线3、9点行“8”字缝合,止血满意后插入三腔导尿管,气囊内注入30 ml生理盐水,适当牵引压迫膀胱颈部。
TURP组:大部分采用连续硬膜外麻醉,部分应用气管插管全麻,取截石位,使用德国WOLF牌电切镜,电切功率120~140 W,电凝功率70 W,5%葡萄糖注射液作为冲洗液,低压灌注,冲洗液平面距手术台40~60 cm,在电视监视下进行手术操作,观察膀胱各壁,双输尿管开口位置,精阜及前列腺增生形态和大小,先行5~7点处电切膀胱颈至精阜前,电切深度达包膜层,使后尿道成一明显通道,然后切除两侧叶,最后作前列腺尖部切除,个别高危前列腺较大者,视全身情况,可行部分(不完全)切除,手术时间尽量控制在1 h内,术后留置F20F22三腔气囊尿管,注生理盐水30~50 ml,牵引16~20 h,予持续膀胱冲洗1~3 d,保留尿管3~7 d。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件,选用t检验及 χ2检验。
2 结果
两组患者均顺利完成手术,SPD组38例手术时间80~160 min,平均95 min,术中出血200~400 ml,25例给予输血,2例出现术后继发性出血,再次手术探查止血,1例心绞痛发作,2例膀胱切口尿瘘,术后IPSS评分(10±7),住院时间(16±4 d),并发症发生率3.46%,TURS组:手术时间26~50 min,平均36 min,术中出血约20~50 ml,无一例术中输血,术后一例出现TURS综合征,一例出现尿路感染,一例出现急性附睾炎,术后IPSS评分(9±7),住院时间(8±3 d),并发症发生率0.92%,两组术后随访3个月具体各指标比较如下。
表1
SPD组与TUVP组治疗前后疗效比较
组别IPSS/minQOL/minRUV/ml前列腺重量/gMFR/ml•s
SPD组9.7±3.11.6±0.232.9±12.732.9±16.318.5±4.6
TUVP组9.4±4.31.8±0.334.5±13.234.5±20.117.4±3.9
注:两组资料差异无统计学意义(P>0.05)
表2
SPD组与TUVP组术中术后的情况比较
项目TUVP组SPD组
手术时间/min68.7±19.286.5±20.1
出血量/ml71.3±28.59.7±2.4*
留置尿管时间/d8.0±3.26.8±2.6*
住院时间/d14.4±3.910.3±1.8*
并发症加重3例(6.67%)0例(0%)
注:两组资料相比有统计学意义(*P<0.01)
手术疗效:两种术式无显著差异(P>0.05),而手术、住院时间并发症发生率TURP组明显低于SPD组(P<0.01)。
3 讨论
随着我国人口的老龄化,高危BPH的发病率正逐年升高,高齡高危BPH在临床上并非少见[2,3]。高危BPH常合并一种或多种系统、多器官功能损害,其中心血管疾病和肾功能不全被认为是BPH手术治疗的主要危险因素。目前手术治疗仍是BPH的主要方法之一,最常用的方式是耻骨上经膀胱前列腺摘除术(SPD)和经尿道前列腺电切术(TUVP)。我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年 [4],经尿道手术治疗前列腺增生的原理是解决膀胱出口处的机械性梗阻,而前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关 [5]。 SPD是一切前列腺手术的基础,较易掌握,方法简单,是腔内手术失败的备选术式,但手术损伤大,对患者自身生理条件要求较高,术后前列腺窝容易出血较难控制,常须二次手术,膀胱造瘘时间长,对于高危BPH这一特殊患者来说,手术禁忌证相对较多,术后并发症多,或加重其他基础疾病的发作可能性大。许铭杨等[6]认为,前列腺部分切除就可取得较好的排尿疗效,故对身体情况极差的患者,可仅切出通道。TUVR是利用电割和电凝切除增生的前列腺组织,并在可视下电凝止血,具有创伤小,安全,手术时间短,术后恢复快且疗效显著等特点,观察发现,行TUVP术较开放手术对患者自身的条件要求明显较低,只要完善围手术期的准备和处理,大多数高危BPH能承受标准TUVP术,并可顺利康复。术后其并发症,如出血、TUVS、心肺功能衰竭,与TUVP手术时间及切除增生前列腺组织的程度有直接关系。电切除以膀胱颈至精阜前切除,并修平前列腺尖部为基础,保持创面平整,12点及临近的腹侧前列腺上有较丰富的静脉窦,对此处的前列腺组织应不切除或少切,以免损伤静脉窦引起术中术后大出血。在TUVP中电凝止血是手术成败的重要环节[7]。由于TUVP汽化至白色纤维层的前列腺包膜时,表面往往形成粗糙面,且附着絮状坏死组织;汽化电极头较大,当汽化至精阜两侧时,难以将腺体清除。可用“撬剥剔除法”从精阜平面将残留腺体自外科包膜钝性剥离、剔除干净,达到开放手术的效果。[8]电切形成的通道以能容纳大于F30导尿管,电切镜退至精阜处可窥到膀胱底部为宜,没必要按常规切除至包膜。高危患者手术时间更应控制在1 h内完成,以减少开放静脉窦对冲洗液的吸收,以及麻醉对心肺功能的影响。
本组资料对比显示:TUVP在平均手术时间,术后输血,留置尿管时间,住院天数、并发症发生率等方面明显优于传统SPD的开放术式。综上所述,作者认为,经尿道前列腺电切术用于高危BPH患者,是一种较为安全、有效、理想的治疗方法,值得临床广泛应用。
参考文献
[1] 孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.前列腺部门电切在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志,1997,18(10):616.
[2] 朱开常,黄亮,刘悦,等.经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症:附69例报告.临床泌尿外科杂志,2005,20(2):111112.
[3] 阳新华,郑文喜,刘新益,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生症.临床泌尿外科杂志,2005,20(7):420421.
[4] 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1993,15:1214.
[5] 杨勇,吴士良,段继宏,等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志,1999,20:4446.
[6] 许铭杨,杨伟雄.经尿道前列腺部分切除治疗高危前列腺增生的疗效分析.河北医药,2007,13(5):552553.
[7] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1992:112.
[8] 刘伟.前列腺汽化术中“撬剥剔除法”的应用.临床泌尿外科杂志,2003,18:5859.
【关键词】
前列腺增生症; 经尿道电切术; 经耻骨上膀胱前列腺摘除术
Evaluation of transurethral vaporization and transurethral electochemical for the treatment of highrisk benign prostatic hyperplasia
WANG Xiaoyong.Department of Urology,the Traditional Hospital of Huizhou,Guangdong 516001,China
【Abstract】 Objective To evaluation the safety method for the treatment of highrisk benign prostatic hyperplasia.Methods In 98 cases of patients with highrisk prostatic hyperplasia,60 cases were treated by transurethral vaporization and 38 cases were undergone by traditional operation(Suprapubic transvesical prostatectomy)and had been followed up for an average of three to six months.Results Postoperatively,the IPSS,QOL,MFR and RUV of procedure in the TUVP and SPD groups were no significant difference,but the blood loss,the catenations time were significantly shorter in PPS groups than in TUVP groups.Adverse side effect in the SPD group was less than that in the TUVP group.Conclusion Two groups have similar effects,but the SPD is more safe and handle than the TUVP preoperatively.TUVP is a good method for the treatment of highrisk BPH.
【Key words】
Benign prostatic hypertrophy; Transurethral vaporization(TUVP); Suprapubic transvesical prostatectomy(SPD)
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.44
作者单位:516001广东省惠州市中医院泌尿外科
高危BPH,病情复杂,手术治疗风险性大,临床医师须慎重考虑手术方式及疗效安全性。对于高危高齡患者,以切除部分腺体解除梗阻,改善生活质量为目的[1]。回顾性分析本院2004~2007年收治的98例高危BPH患者的临床资料,探讨治疗高危BPH的安全有效手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高危BPH患者98例,年龄60~85岁,平均75.6岁,病程3~10年,均符合中华医学会泌尿外科分会《良性前列腺增生诊断治疗指南(2006)》诊断标准,其中合并心律失常30例,心绞痛16例,陈旧性心肌梗死20例,脑梗死18例,高血压病52例,慢性支气管炎阻塞性肺气肿16例,支气管哮喘7例,肾积水、肾功能不全18例,糖尿病20例,均行B超,尿流动力学检查,PSA检查,排除神经源性膀胱和前列腺癌,术前请相关科室会诊,对相关疾病进行系统治疗,使患者基本能满足手术和麻醉要求。
1.2 手术方法 SPD组:切开进入膀胱后,分清两侧输尿管口位置,在前列腺最隆起处,以电刀切开,直达腺体并分离,腺体剜出后,用热纱布填塞前列腺窝,压迫5~6 min,电凝刀止血,肠线3、9点行“8”字缝合,止血满意后插入三腔导尿管,气囊内注入30 ml生理盐水,适当牵引压迫膀胱颈部。
TURP组:大部分采用连续硬膜外麻醉,部分应用气管插管全麻,取截石位,使用德国WOLF牌电切镜,电切功率120~140 W,电凝功率70 W,5%葡萄糖注射液作为冲洗液,低压灌注,冲洗液平面距手术台40~60 cm,在电视监视下进行手术操作,观察膀胱各壁,双输尿管开口位置,精阜及前列腺增生形态和大小,先行5~7点处电切膀胱颈至精阜前,电切深度达包膜层,使后尿道成一明显通道,然后切除两侧叶,最后作前列腺尖部切除,个别高危前列腺较大者,视全身情况,可行部分(不完全)切除,手术时间尽量控制在1 h内,术后留置F20F22三腔气囊尿管,注生理盐水30~50 ml,牵引16~20 h,予持续膀胱冲洗1~3 d,保留尿管3~7 d。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件,选用t检验及 χ2检验。
2 结果
两组患者均顺利完成手术,SPD组38例手术时间80~160 min,平均95 min,术中出血200~400 ml,25例给予输血,2例出现术后继发性出血,再次手术探查止血,1例心绞痛发作,2例膀胱切口尿瘘,术后IPSS评分(10±7),住院时间(16±4 d),并发症发生率3.46%,TURS组:手术时间26~50 min,平均36 min,术中出血约20~50 ml,无一例术中输血,术后一例出现TURS综合征,一例出现尿路感染,一例出现急性附睾炎,术后IPSS评分(9±7),住院时间(8±3 d),并发症发生率0.92%,两组术后随访3个月具体各指标比较如下。
表1
SPD组与TUVP组治疗前后疗效比较
组别IPSS/minQOL/minRUV/ml前列腺重量/gMFR/ml•s
SPD组9.7±3.11.6±0.232.9±12.732.9±16.318.5±4.6
TUVP组9.4±4.31.8±0.334.5±13.234.5±20.117.4±3.9
注:两组资料差异无统计学意义(P>0.05)
表2
SPD组与TUVP组术中术后的情况比较
项目TUVP组SPD组
手术时间/min68.7±19.286.5±20.1
出血量/ml71.3±28.59.7±2.4*
留置尿管时间/d8.0±3.26.8±2.6*
住院时间/d14.4±3.910.3±1.8*
并发症加重3例(6.67%)0例(0%)
注:两组资料相比有统计学意义(*P<0.01)
手术疗效:两种术式无显著差异(P>0.05),而手术、住院时间并发症发生率TURP组明显低于SPD组(P<0.01)。
3 讨论
随着我国人口的老龄化,高危BPH的发病率正逐年升高,高齡高危BPH在临床上并非少见[2,3]。高危BPH常合并一种或多种系统、多器官功能损害,其中心血管疾病和肾功能不全被认为是BPH手术治疗的主要危险因素。目前手术治疗仍是BPH的主要方法之一,最常用的方式是耻骨上经膀胱前列腺摘除术(SPD)和经尿道前列腺电切术(TUVP)。我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年 [4],经尿道手术治疗前列腺增生的原理是解决膀胱出口处的机械性梗阻,而前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关 [5]。 SPD是一切前列腺手术的基础,较易掌握,方法简单,是腔内手术失败的备选术式,但手术损伤大,对患者自身生理条件要求较高,术后前列腺窝容易出血较难控制,常须二次手术,膀胱造瘘时间长,对于高危BPH这一特殊患者来说,手术禁忌证相对较多,术后并发症多,或加重其他基础疾病的发作可能性大。许铭杨等[6]认为,前列腺部分切除就可取得较好的排尿疗效,故对身体情况极差的患者,可仅切出通道。TUVR是利用电割和电凝切除增生的前列腺组织,并在可视下电凝止血,具有创伤小,安全,手术时间短,术后恢复快且疗效显著等特点,观察发现,行TUVP术较开放手术对患者自身的条件要求明显较低,只要完善围手术期的准备和处理,大多数高危BPH能承受标准TUVP术,并可顺利康复。术后其并发症,如出血、TUVS、心肺功能衰竭,与TUVP手术时间及切除增生前列腺组织的程度有直接关系。电切除以膀胱颈至精阜前切除,并修平前列腺尖部为基础,保持创面平整,12点及临近的腹侧前列腺上有较丰富的静脉窦,对此处的前列腺组织应不切除或少切,以免损伤静脉窦引起术中术后大出血。在TUVP中电凝止血是手术成败的重要环节[7]。由于TUVP汽化至白色纤维层的前列腺包膜时,表面往往形成粗糙面,且附着絮状坏死组织;汽化电极头较大,当汽化至精阜两侧时,难以将腺体清除。可用“撬剥剔除法”从精阜平面将残留腺体自外科包膜钝性剥离、剔除干净,达到开放手术的效果。[8]电切形成的通道以能容纳大于F30导尿管,电切镜退至精阜处可窥到膀胱底部为宜,没必要按常规切除至包膜。高危患者手术时间更应控制在1 h内完成,以减少开放静脉窦对冲洗液的吸收,以及麻醉对心肺功能的影响。
本组资料对比显示:TUVP在平均手术时间,术后输血,留置尿管时间,住院天数、并发症发生率等方面明显优于传统SPD的开放术式。综上所述,作者认为,经尿道前列腺电切术用于高危BPH患者,是一种较为安全、有效、理想的治疗方法,值得临床广泛应用。
参考文献
[1] 孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.前列腺部门电切在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志,1997,18(10):616.
[2] 朱开常,黄亮,刘悦,等.经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症:附69例报告.临床泌尿外科杂志,2005,20(2):111112.
[3] 阳新华,郑文喜,刘新益,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生症.临床泌尿外科杂志,2005,20(7):420421.
[4] 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1993,15:1214.
[5] 杨勇,吴士良,段继宏,等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志,1999,20:4446.
[6] 许铭杨,杨伟雄.经尿道前列腺部分切除治疗高危前列腺增生的疗效分析.河北医药,2007,13(5):552553.
[7] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1992:112.
[8] 刘伟.前列腺汽化术中“撬剥剔除法”的应用.临床泌尿外科杂志,2003,18:5859.