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摘要：目的：通过对剖宫产指征的比较分析，探讨降低剖宫产率的具体措施。方法：回顾性分析郏县妇幼保健院4年共6406例剖宫产产妇的剖宫产指征。结果：瘢痕子宫、胎儿窘迫、巨大胎儿、社会因素是构成剖宫产手术指征的前四位因素，以瘢痕子宫为指征的剖宫产比例明显上升15.34%（P＜0.05)。结论：控制剖宫产率需要孕妇、家庭、医生、医院及整个社会的参与和配合。
关键词：剖宫产 指征 剖宫产率
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0240-02
近20年来，我国剖宫产率的显著升高，已引起全世界医疗卫生机构的共同关注。目前无全国统计性数字，但大多数医院报道大约为40%～60%，甚至高达70%左右[1]。现通过对郏县妇幼保健院的剖宫产指征进行比较分析，以探讨如何正确掌握剖宫产手术指征，合理控制剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料。收集我院2008年1月～2011年12月住院分娩的所有剖宫产病例，4年共分娩19565例，其中剖宫产分娩6406例，平均剖宫产率为32.8%。孕周32～42周，年龄最小18周岁，最大45周岁，平均年龄32.5岁；初产妇和经产妇未做分组。
1.2 方法。对比4年来剖宫产率及剖宫产指征的变化，将剖宫产指征分为瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、臀位、社会因素等12个方面，同一病例存在两个以上指征时选用第一个主要指征。根据剖宫产率及手术指征的变化情况，分析影响剖宫产率的相关因素，找出可能降低剖宫产率的方法。
2 结果
2.1 2008年～2011年剖宫产率的变化情况。本院4年间剖宫产率在31.3%～34.6%之间，平均32.8%，无显著上升趋势。见表1。
表1 2008年1月份-2011年12月份剖宫产指征构成比统计表[n（%）]
2.2 各年剖宫产指征的变化情况。各年度剖宫产指征构成比例存在一定变化，2008年剖宫产指征居前四位的是：瘢痕子宫、胎儿窘迫、巨大胎儿、社会因素。2011年前四位剖宫产指征则依次为：瘢痕子宫、胎儿窘迫、社会因素、臀位，4年间单纯以瘢痕子宫为手术指征的剖宫产共1935例，占同期剖宫产总数的30.21%（1935/6406），2011年以瘢痕子宫为指征的剖宫产例数在2008年基础上明显上升15.34%（P＜0.05)。
3 讨论
3.1 剖宫产手术指征构成比分析。瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、社会因素是构成我院剖宫产指征的主要因素。
3.1.1 瘢痕子宫是我院剖宫产的第一位指征。2011年以瘢痕子宫为指征的剖宫产例数在2008年基础上明显上升15.34%（P＜0.05)，因此，严格控制剖宫产指征，减少瘢痕子宫形成后的恶性循环效应要引起我们的高度重视。虽然瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，但临床医生往往怠于对瘢痕子宫的产程监护，惧怕在阴道分娩过程中一旦出现子宫破裂，会同时危及产妇和胎儿。有资料表明，34.10%～99.10%的瘢痕子宫经阴道分娩成功[2]。因此，我们要借助超声等手段，增加瘢痕子宫切口愈合情况的评价方法，进行具体分析对待，第二次待产无新的指征时，应尽量进行阴道试产。
3.1.2 胎儿宫内窘迫是剖宫产的重要指征之一，位居第二位。由于胎儿电子监护普遍用于临床，为及时发现胎儿宫内窘迫提供了依据，但假阳性率高达45.0%～77.0%，有报道称其不合理部分为59.2%[3]。胎儿监护存在着“过度诊断”问题，故胎儿宫内窘迫的诊断应根据多项指标综合分析，针对病因积极治疗，以减少假阳性结果造成的剖宫产率升高。
3.1.3 巨大胎儿是剖宫产的第三大指征。巨大胎儿勉强经阴道分娩可导致软产道裂伤、肩难产等，母儿危害均较严重，故应加强产前保健和健康教育，指导孕妇合理营养，适当运动，使孕妇体重和胎儿体重不过分增加，减少因巨大胎儿造成的手术率。
3.1.4 社会因素是剖宫产的第四大指征。主要原因是产妇及家属对剖宫产的危害认识不足，仅仅认为剖宫产手术安全、痛苦小、胎儿更安全；还有受封建意识观念影响，选择良辰吉日，指定时间剖宫产。再加上自然分娩过程中还存在许多不稳定因素，具有一定风险性，医生为了减少医患纠纷，迎合产妇及家属心理，放宽剖宫产指征。
3.2 降低剖宫产率的措施。
3.2.1 健全妇幼保健三级网络，培养乡镇和村级妇幼保健专业队伍，加强产前健康教育和围产期保健管理。通过产前健康教育和指导，向孕产妇讲解分娩方面的相关知识，让孕妇了解分娩是一个正常的生理过程，放松心情，增强孕妇自然分娩的信心。使孕产妇充分了解孕期保健知识，合理营养及休息，消除孕期消极态度，减少妊娠期并发症及合并症、减少巨大儿及胎位异常的发生。让产妇及家属正确认识自然分娩的好处和剖宫产手术的利弊，减轻孕妇来自家庭、社会的压力，遏制社会因素导致的剖宫产率升高趋势。
3.2.2 转变产科医师对剖宫产的认识，提高产科医生对难产的诊断和处理能力，严格把握手术指征，避免过度诊断。产科医生对剖宫产医学适应证的掌握程度是决定剖宫产率的重要因素，剖宫产虽然对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症起了较大作用，但剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施，过高的剖宫产率甚至还可使围生儿病死率上升[4]。剖宫产导致母亲感染出血、盆腔粘连，再次妊娠时子宫破裂等远近期并发症，剖宫产还可导致新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺等，甚至造成儿童感觉统合失调、心理发育异常等，我们应清醒地认识剖宫产的不利因素，端正工作态度，同时不断提高产科医护人员的业务水平，加强产时监护，积极正确及时处理异常产程，提高助产水平，提高分娩的安全性。在临床实际工作中，对胎儿宫内窘迫的诊断要针对各种原因进行具体分析，避免仅单凭羊水轻中度粪染、一时胎心率变化或异常胎心率波型等轻率作为指征而施行剖宫产术。
3.2.3 提高瘢痕子宫阴道试产率[5]。根据美国妇产科学会（2004年）提出了关于VBAC（剖宫产后进行阴道分娩）的建议，选择标准：①仅一次子宫下段横切口剖宫产史；②骨盆条件良好；③整个活跃期都有能够监测产程并有能施行急诊剖宫产的医生立刻到场；④具有急诊剖宫产的麻醉条件和医护人员。这类产妇可试行阴道试产。但决定试产前应充分交代病情，让患者了解阴道分娩的好处、子宫破裂（大约百分之一）及由此导致围产儿死亡、损伤的风险（大约千分之一），并签署知情同意书，同时阴道分娩过程中做好剖宫产术前准备。这样，可以提高疤痕子宫阴道分娩率，从而降低剖宫产率。
3.2.4 多措并举，为阴道分娩创造有利促进机制。①建立健全产科质量考核机制，定期组织专家、学者对医院产科质量进行评估，把剖宫产率作为产科质量考核的一项主要指标，制定和完善各种相應制度、操作规范等，从绩效工资考核等方面进行调控，为阴道分娩创造有利的促进机制。②产科医护人员要更新服务观念，以孕产妇及胎婴儿为主体，实施人性化服务。开展陪伴分娩、无痛分娩，减少不必要的干预，消除孕产妇对分娩的恐惧、紧张等不良情绪，使分娩成为幸福安全的过程。必要时应用无痛分娩的方法，减少疼痛，增强孕妇自然分娩的信心和决心。本院统计显示，2009年剖宫产率有所升高，院领导非常重视，立即采取以上相应措施，得以使2010年和2011年全院剖宫产率明显下降。
总之，剖宫产率高的原因是多方面的，降低剖宫产率是一项长远而艰巨的工作，控制剖宫产率需要社会、家庭、医院医生以及产妇和家属的共同努力。
参考文献
[1] 王孝信，杨锐，王永利.2372例剖宫产指征分析[J].中国妇幼保健，2010,25（12）：1624
[2] 耿下惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689
[3] 李月英.剖宫产指征929例临床分析[J].中国妇幼保健，2005,20（7）：51
[4] 张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志，2011，37（3）：161
[5] 林小红，牛建民，梁志江.10年剖宫产指征及相关因素分析[J].中间妇幼保健，2012,27（5）：657
关键词：剖宫产 指征 剖宫产率
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0240-02
近20年来，我国剖宫产率的显著升高，已引起全世界医疗卫生机构的共同关注。目前无全国统计性数字，但大多数医院报道大约为40%～60%，甚至高达70%左右[1]。现通过对郏县妇幼保健院的剖宫产指征进行比较分析，以探讨如何正确掌握剖宫产手术指征，合理控制剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料。收集我院2008年1月～2011年12月住院分娩的所有剖宫产病例，4年共分娩19565例，其中剖宫产分娩6406例，平均剖宫产率为32.8%。孕周32～42周，年龄最小18周岁，最大45周岁，平均年龄32.5岁；初产妇和经产妇未做分组。
1.2 方法。对比4年来剖宫产率及剖宫产指征的变化，将剖宫产指征分为瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、臀位、社会因素等12个方面，同一病例存在两个以上指征时选用第一个主要指征。根据剖宫产率及手术指征的变化情况，分析影响剖宫产率的相关因素，找出可能降低剖宫产率的方法。
2 结果
2.1 2008年～2011年剖宫产率的变化情况。本院4年间剖宫产率在31.3%～34.6%之间，平均32.8%，无显著上升趋势。见表1。
表1 2008年1月份-2011年12月份剖宫产指征构成比统计表[n（%）]
2.2 各年剖宫产指征的变化情况。各年度剖宫产指征构成比例存在一定变化，2008年剖宫产指征居前四位的是：瘢痕子宫、胎儿窘迫、巨大胎儿、社会因素。2011年前四位剖宫产指征则依次为：瘢痕子宫、胎儿窘迫、社会因素、臀位，4年间单纯以瘢痕子宫为手术指征的剖宫产共1935例，占同期剖宫产总数的30.21%（1935/6406），2011年以瘢痕子宫为指征的剖宫产例数在2008年基础上明显上升15.34%（P＜0.05)。
3 讨论
3.1 剖宫产手术指征构成比分析。瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、社会因素是构成我院剖宫产指征的主要因素。
3.1.1 瘢痕子宫是我院剖宫产的第一位指征。2011年以瘢痕子宫为指征的剖宫产例数在2008年基础上明显上升15.34%（P＜0.05)，因此，严格控制剖宫产指征，减少瘢痕子宫形成后的恶性循环效应要引起我们的高度重视。虽然瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，但临床医生往往怠于对瘢痕子宫的产程监护，惧怕在阴道分娩过程中一旦出现子宫破裂，会同时危及产妇和胎儿。有资料表明，34.10%～99.10%的瘢痕子宫经阴道分娩成功[2]。因此，我们要借助超声等手段，增加瘢痕子宫切口愈合情况的评价方法，进行具体分析对待，第二次待产无新的指征时，应尽量进行阴道试产。
3.1.2 胎儿宫内窘迫是剖宫产的重要指征之一，位居第二位。由于胎儿电子监护普遍用于临床，为及时发现胎儿宫内窘迫提供了依据，但假阳性率高达45.0%～77.0%，有报道称其不合理部分为59.2%[3]。胎儿监护存在着“过度诊断”问题，故胎儿宫内窘迫的诊断应根据多项指标综合分析，针对病因积极治疗，以减少假阳性结果造成的剖宫产率升高。
3.1.3 巨大胎儿是剖宫产的第三大指征。巨大胎儿勉强经阴道分娩可导致软产道裂伤、肩难产等，母儿危害均较严重，故应加强产前保健和健康教育，指导孕妇合理营养，适当运动，使孕妇体重和胎儿体重不过分增加，减少因巨大胎儿造成的手术率。
3.1.4 社会因素是剖宫产的第四大指征。主要原因是产妇及家属对剖宫产的危害认识不足，仅仅认为剖宫产手术安全、痛苦小、胎儿更安全；还有受封建意识观念影响，选择良辰吉日，指定时间剖宫产。再加上自然分娩过程中还存在许多不稳定因素，具有一定风险性，医生为了减少医患纠纷，迎合产妇及家属心理，放宽剖宫产指征。
3.2 降低剖宫产率的措施。
3.2.1 健全妇幼保健三级网络，培养乡镇和村级妇幼保健专业队伍，加强产前健康教育和围产期保健管理。通过产前健康教育和指导，向孕产妇讲解分娩方面的相关知识，让孕妇了解分娩是一个正常的生理过程，放松心情，增强孕妇自然分娩的信心。使孕产妇充分了解孕期保健知识，合理营养及休息，消除孕期消极态度，减少妊娠期并发症及合并症、减少巨大儿及胎位异常的发生。让产妇及家属正确认识自然分娩的好处和剖宫产手术的利弊，减轻孕妇来自家庭、社会的压力，遏制社会因素导致的剖宫产率升高趋势。
3.2.2 转变产科医师对剖宫产的认识，提高产科医生对难产的诊断和处理能力，严格把握手术指征，避免过度诊断。产科医生对剖宫产医学适应证的掌握程度是决定剖宫产率的重要因素，剖宫产虽然对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症起了较大作用，但剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施，过高的剖宫产率甚至还可使围生儿病死率上升[4]。剖宫产导致母亲感染出血、盆腔粘连，再次妊娠时子宫破裂等远近期并发症，剖宫产还可导致新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺等，甚至造成儿童感觉统合失调、心理发育异常等，我们应清醒地认识剖宫产的不利因素，端正工作态度，同时不断提高产科医护人员的业务水平，加强产时监护，积极正确及时处理异常产程，提高助产水平，提高分娩的安全性。在临床实际工作中，对胎儿宫内窘迫的诊断要针对各种原因进行具体分析，避免仅单凭羊水轻中度粪染、一时胎心率变化或异常胎心率波型等轻率作为指征而施行剖宫产术。
3.2.3 提高瘢痕子宫阴道试产率[5]。根据美国妇产科学会（2004年）提出了关于VBAC（剖宫产后进行阴道分娩）的建议，选择标准：①仅一次子宫下段横切口剖宫产史；②骨盆条件良好；③整个活跃期都有能够监测产程并有能施行急诊剖宫产的医生立刻到场；④具有急诊剖宫产的麻醉条件和医护人员。这类产妇可试行阴道试产。但决定试产前应充分交代病情，让患者了解阴道分娩的好处、子宫破裂（大约百分之一）及由此导致围产儿死亡、损伤的风险（大约千分之一），并签署知情同意书，同时阴道分娩过程中做好剖宫产术前准备。这样，可以提高疤痕子宫阴道分娩率，从而降低剖宫产率。
3.2.4 多措并举，为阴道分娩创造有利促进机制。①建立健全产科质量考核机制，定期组织专家、学者对医院产科质量进行评估，把剖宫产率作为产科质量考核的一项主要指标，制定和完善各种相應制度、操作规范等，从绩效工资考核等方面进行调控，为阴道分娩创造有利的促进机制。②产科医护人员要更新服务观念，以孕产妇及胎婴儿为主体，实施人性化服务。开展陪伴分娩、无痛分娩，减少不必要的干预，消除孕产妇对分娩的恐惧、紧张等不良情绪，使分娩成为幸福安全的过程。必要时应用无痛分娩的方法，减少疼痛，增强孕妇自然分娩的信心和决心。本院统计显示，2009年剖宫产率有所升高，院领导非常重视，立即采取以上相应措施，得以使2010年和2011年全院剖宫产率明显下降。
总之，剖宫产率高的原因是多方面的，降低剖宫产率是一项长远而艰巨的工作，控制剖宫产率需要社会、家庭、医院医生以及产妇和家属的共同努力。
参考文献
[1] 王孝信，杨锐，王永利.2372例剖宫产指征分析[J].中国妇幼保健，2010,25（12）：1624
[2] 耿下惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689
[3] 李月英.剖宫产指征929例临床分析[J].中国妇幼保健，2005,20（7）：51
[4] 张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志，2011，37（3）：161
[5] 林小红，牛建民，梁志江.10年剖宫产指征及相关因素分析[J].中间妇幼保健，2012,27（5）：657