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摘要：目的：观察甘露醇使用对急性期高血压脑出血患者的影响。
方法：选取高血压脑出血急性期患者150例，分为三组，即大剂量甘露醇治疗组、小剂量甘露醇治疗组和对照组。两治疗组入院后12h内分别给予250ml和125ml 20%的甘露醇静脉快速输注，对照组除不输甘露醇外，其他处理同治疗组。三组患者入院即行急诊头颅CT检查，发病24h后复查头颅CT，观察血肿是否增大。
结果：入院时三组患者脑内血肿的量无显著差异（P>0.05）。入院后24h，大剂量甘露醇治疗组、小剂量甘露醇治疗和对照组血肿量分别为（19.69±9.13）ml、（15.38±7.89）ml和（15.60±7.63）ml，大剂量甘露醇治疗组的血肿量明显大于其余两组（P<0.05）。
结论：脑出血急性期大剂量使用甘露醇可引起血肿增大，小剂量使用或不使用甘露醇对血肿的大小无明显影响。
关键词：甘露醇 高血压脑出血 急性期
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0034-01
对于高血压脑出血的患者一般认为应尽早使用甘露醇，但也有人认为使用甘露醇会导致再出血。本研究观察了不同剂量甘露醇对高血压脑出血患者的影响，发现大剂量甘露醇可引起血肿增大。
1 临床资科
1.1 研究对象及分组。高血压脑出血患者150例，其中男性100例，女性50例；年龄40～65岁，平均（58±5）岁。入院后头颅CT示出血位于基底节90例、丘脑40例、脑叶20例。所有病例均排除外伤史并经头部CT明确诊断。其中125例有原发性高血压史，既往均无心脏病、肾脏病病史。按入院后顺序分为治疗A组、治疗B组和对照组，每组50例。三组患者性别、年龄、出血量、出血部位及GCS等均无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法。治疗A、B组病人在入院12h内分别给予250ml和125ml20%复方甘露醇静脉快速分别输注，分别在30min和15min内滴完，每8h1次。对照组病人在入院后12h内除不静脉输注甘露醇外，余治疗同两治疗组。
1.3 血肿量计算。三组患者均于入院后立即行头颅CT检查，并于发病24h后复查。出血量依据多田公式计算：血肿量=最大血肿腔的长轴×最大血肿腔的短轴×层面×π/6。
1.4 统计学处理。用统计软件SPSS17.0进行数据处理，计量资料以X±S来表示，采用t检验，以P<0.05为显著性差异。
2 结果
发病后12h后和发病后24h后三组患者脑内血肿量的比较见表1。
3 讨论
在脑出血的急性期有可能出现活动性再出血的风险，快速静滴甘露醇后脑组织的相对体积较前缩小，从而导致颅内的代偿空间增大，削弱了脑组织对出血灶的压迫止血作用，易导致颅内血增大，而且刚开始时使用甘露醇可导致血压的短暂性升高，可能诱发再出血。脑出血发病12h后由于血肿周围的脑组织水肿开始慢慢加重，再出血的机率变小。本结果表明，治疗前三组患者的血肿量无显著差异（P>0.05）；但发病24h后大剂量甘露醇治疗组患者脑内血肿量明显大于小剂量甘露醇治疗组和对照组（P<0.05）。而小剂量甘露醇治疗组与对照组脑内血肿体积则无显著差异（P>0.05）。由此可见，早期大剂量应用甘露醇是引起高血压脑出血血肿变大的原因之一；而小剂量使用或不使用甘露醇对于血肿的增大无明显的影响。早期颅高压症状不明显者可不必给予甘露醇脱水治疗。
甘露醇是一种大分子高渗性脱水剂，通过静脉注射后，其脱水降颅压的机制主要是通过血-脑和血-脑脊液间渗透压差来实现的。甘露醇脱水效果有赖于血脑屏障的完整性。血浆内高渗药物越少透过血脑屏障，则越容易在血与脑组织间形成渗透压差。脑出血发病后，在颅内血肿及其周围受压的水肿脑组织（以下简称血肿区）血脑屏障已经受到破坏，甘露醇最终都会渗透到组织间隙中，当组织间隙中的渗透压与血浆中的渗透压持平时，其脱水降颅压的作用就会减弱甚至消失。这个时候甘露醇是否能发挥脱水降颅压作用，目前为止仍有争论。有学者[1]认为，此时血肿区的渗透压较高，甘露醇在脑血管内所造成的渗透压能否超过血肿区的渗透压是一个需要证实的问题。还有学者认为，在血脑屏障已经受到破坏的病灶及其周围由于渗透活性物质的不断渗入，不能达到使水分迁移的渗透压，因此也就不能达到使病变组织脱水得目的。由于此种脱水作用仅发生在血脑屏障完整的脑组织内，因此，一般大家认为甘露醇的脱水机制是：缩小正常的脑体积，为异常者让出空间[2]。在临床上使用甘露醇主要看两个方面：①看无有颅高压的症状及影像学现；②看患者是否能耐受甘露醇的副作用，例如短时间内心脏负荷的增加、血液浓缩、低钾血症、肾功能受损等。脑出血后什么时候开始使用甘露醇，现在依然有不同的观点。有学者[3]主张在脑出血后6～12h使用，从而缓解脑水肿，避免脑出血后的恶性循环。也有学者主张在脑出血后的活动期，如脑出血后的3～5h内使用，有可能导致颅内再出血。国内学者往往认为应该尽早使用甘露醇，但是有国外学者指出，使用甘露醇容易导致继发性出血；对脑出血的患者使用甘露醇目前仍存在争议[4]。1989年WHO的报告曾经指出，脑出血的患者应用甘露醇对出血的脑组织没有效果[5，6]，反而会导致正常脑组织的脱水，脑体积变小，从而引起继发性出血[7]。
笔者认为，在临床工作中，我们使用甘露醇治疗脑出血患者时应该注意以下几点：①早用、足量，间隔时间要适当。同时边补液边脱水治疗，以维持一定的血容量和血压。②监测血电解质、肾功能及尿常规等，同时注意尿量变化。③避免使用肾毒性药物，当出现肾脏功能受损时，立即停用或改用其他脱水药物如速尿、甘油果糖等。
总之，在高血压脑出血急性期使用甘露醇时要注意不能过于依赖，应该对患者的病情进行全面的评估，尽量采用病因治疗，充分考虑应用的指征和应用的时机，做到合理使用，积极为手术争取时间。
参考文献
[1] 杨文梅，贾辅孔.甘露醇在脑出血时该不该用[J].中华内科杂志，1990，29：46
[2] Tan G，Zhou J，Yuan D，et al.Formula for use of mannitol inpatients with intracerebral haemorrhage and high intracranial pressure [J].Clin Drug Investig，2008，28：81-87
[3] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001.248-250
[4] Bereczki D，Liu M，Doprado GF，et al.Mannitol for acutestroke [J].Cochrane Database Syst Rev，200l，（1）：CD001153
[5] Gigliuto CM，Stone KE，Algus M.The use of mannitol in intracerebral bleeds in the medical ICU [J].N J Med，1991，88（1）：48-51
[6] Misra UK，Kalita J，Ranjan P.Mannitol in intracerebral hemorrhage：a randomized controlled study [J].J Neurol Sci，2005，234（1-2）：41-45
[7] SHI Y，KONG X.Influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage [J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2000，80（11）：849-851
方法：选取高血压脑出血急性期患者150例，分为三组，即大剂量甘露醇治疗组、小剂量甘露醇治疗组和对照组。两治疗组入院后12h内分别给予250ml和125ml 20%的甘露醇静脉快速输注，对照组除不输甘露醇外，其他处理同治疗组。三组患者入院即行急诊头颅CT检查，发病24h后复查头颅CT，观察血肿是否增大。
结果：入院时三组患者脑内血肿的量无显著差异（P>0.05）。入院后24h，大剂量甘露醇治疗组、小剂量甘露醇治疗和对照组血肿量分别为（19.69±9.13）ml、（15.38±7.89）ml和（15.60±7.63）ml，大剂量甘露醇治疗组的血肿量明显大于其余两组（P<0.05）。
结论：脑出血急性期大剂量使用甘露醇可引起血肿增大，小剂量使用或不使用甘露醇对血肿的大小无明显影响。
关键词：甘露醇 高血压脑出血 急性期
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0034-01
对于高血压脑出血的患者一般认为应尽早使用甘露醇，但也有人认为使用甘露醇会导致再出血。本研究观察了不同剂量甘露醇对高血压脑出血患者的影响，发现大剂量甘露醇可引起血肿增大。
1 临床资科
1.1 研究对象及分组。高血压脑出血患者150例，其中男性100例，女性50例；年龄40～65岁，平均（58±5）岁。入院后头颅CT示出血位于基底节90例、丘脑40例、脑叶20例。所有病例均排除外伤史并经头部CT明确诊断。其中125例有原发性高血压史，既往均无心脏病、肾脏病病史。按入院后顺序分为治疗A组、治疗B组和对照组，每组50例。三组患者性别、年龄、出血量、出血部位及GCS等均无明显差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法。治疗A、B组病人在入院12h内分别给予250ml和125ml20%复方甘露醇静脉快速分别输注，分别在30min和15min内滴完，每8h1次。对照组病人在入院后12h内除不静脉输注甘露醇外，余治疗同两治疗组。
1.3 血肿量计算。三组患者均于入院后立即行头颅CT检查，并于发病24h后复查。出血量依据多田公式计算：血肿量=最大血肿腔的长轴×最大血肿腔的短轴×层面×π/6。
1.4 统计学处理。用统计软件SPSS17.0进行数据处理，计量资料以X±S来表示，采用t检验，以P<0.05为显著性差异。
2 结果
发病后12h后和发病后24h后三组患者脑内血肿量的比较见表1。
3 讨论
在脑出血的急性期有可能出现活动性再出血的风险，快速静滴甘露醇后脑组织的相对体积较前缩小，从而导致颅内的代偿空间增大，削弱了脑组织对出血灶的压迫止血作用，易导致颅内血增大，而且刚开始时使用甘露醇可导致血压的短暂性升高，可能诱发再出血。脑出血发病12h后由于血肿周围的脑组织水肿开始慢慢加重，再出血的机率变小。本结果表明，治疗前三组患者的血肿量无显著差异（P>0.05）；但发病24h后大剂量甘露醇治疗组患者脑内血肿量明显大于小剂量甘露醇治疗组和对照组（P<0.05）。而小剂量甘露醇治疗组与对照组脑内血肿体积则无显著差异（P>0.05）。由此可见，早期大剂量应用甘露醇是引起高血压脑出血血肿变大的原因之一；而小剂量使用或不使用甘露醇对于血肿的增大无明显的影响。早期颅高压症状不明显者可不必给予甘露醇脱水治疗。
甘露醇是一种大分子高渗性脱水剂，通过静脉注射后，其脱水降颅压的机制主要是通过血-脑和血-脑脊液间渗透压差来实现的。甘露醇脱水效果有赖于血脑屏障的完整性。血浆内高渗药物越少透过血脑屏障，则越容易在血与脑组织间形成渗透压差。脑出血发病后，在颅内血肿及其周围受压的水肿脑组织（以下简称血肿区）血脑屏障已经受到破坏，甘露醇最终都会渗透到组织间隙中，当组织间隙中的渗透压与血浆中的渗透压持平时，其脱水降颅压的作用就会减弱甚至消失。这个时候甘露醇是否能发挥脱水降颅压作用，目前为止仍有争论。有学者[1]认为，此时血肿区的渗透压较高，甘露醇在脑血管内所造成的渗透压能否超过血肿区的渗透压是一个需要证实的问题。还有学者认为，在血脑屏障已经受到破坏的病灶及其周围由于渗透活性物质的不断渗入，不能达到使水分迁移的渗透压，因此也就不能达到使病变组织脱水得目的。由于此种脱水作用仅发生在血脑屏障完整的脑组织内，因此，一般大家认为甘露醇的脱水机制是：缩小正常的脑体积，为异常者让出空间[2]。在临床上使用甘露醇主要看两个方面：①看无有颅高压的症状及影像学现；②看患者是否能耐受甘露醇的副作用，例如短时间内心脏负荷的增加、血液浓缩、低钾血症、肾功能受损等。脑出血后什么时候开始使用甘露醇，现在依然有不同的观点。有学者[3]主张在脑出血后6～12h使用，从而缓解脑水肿，避免脑出血后的恶性循环。也有学者主张在脑出血后的活动期，如脑出血后的3～5h内使用，有可能导致颅内再出血。国内学者往往认为应该尽早使用甘露醇，但是有国外学者指出，使用甘露醇容易导致继发性出血；对脑出血的患者使用甘露醇目前仍存在争议[4]。1989年WHO的报告曾经指出，脑出血的患者应用甘露醇对出血的脑组织没有效果[5，6]，反而会导致正常脑组织的脱水，脑体积变小，从而引起继发性出血[7]。
笔者认为，在临床工作中，我们使用甘露醇治疗脑出血患者时应该注意以下几点：①早用、足量，间隔时间要适当。同时边补液边脱水治疗，以维持一定的血容量和血压。②监测血电解质、肾功能及尿常规等，同时注意尿量变化。③避免使用肾毒性药物，当出现肾脏功能受损时，立即停用或改用其他脱水药物如速尿、甘油果糖等。
总之，在高血压脑出血急性期使用甘露醇时要注意不能过于依赖，应该对患者的病情进行全面的评估，尽量采用病因治疗，充分考虑应用的指征和应用的时机，做到合理使用，积极为手术争取时间。
参考文献
[1] 杨文梅，贾辅孔.甘露醇在脑出血时该不该用[J].中华内科杂志，1990，29：46
[2] Tan G，Zhou J，Yuan D，et al.Formula for use of mannitol inpatients with intracerebral haemorrhage and high intracranial pressure [J].Clin Drug Investig，2008，28：81-87
[3] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001.248-250
[4] Bereczki D，Liu M，Doprado GF，et al.Mannitol for acutestroke [J].Cochrane Database Syst Rev，200l，（1）：CD001153
[5] Gigliuto CM，Stone KE，Algus M.The use of mannitol in intracerebral bleeds in the medical ICU [J].N J Med，1991，88（1）：48-51
[6] Misra UK，Kalita J，Ranjan P.Mannitol in intracerebral hemorrhage：a randomized controlled study [J].J Neurol Sci，2005，234（1-2）：41-45
[7] SHI Y，KONG X.Influence of mannitol on early enlargement of hematoma in hypertensive cerebral hemorrhage [J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2000，80（11）：849-851