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【摘要】浅谈护理干预对脑卒中偏瘫肩痛患者的影响
【关键词】护理干预；偏瘫肩痛
肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，据文献报道偏瘫患者肩痛的发生率为5%~ 84%[1,2]，临床表现为肩部疼痛、麻木感或难以忍受的感觉，肩关节活动明显受限。由于肩痛的存在，使得患侧上肢肌肉主动活动减少，阻碍上肢功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生活质量，并且持续疼痛使患者产生情绪或心理障碍，进一步严重干扰康复治疗，形成恶性循环，因此早期预防、正确治疗和护理至关重要。良好的治疗与护理为改善脑卒中患者上肢功能、促进其独立功能活动能力的提高创造条件。2010年1月到2011年2月，笔者对我院60例偏瘫肩痛患者进行护理干预，取得较满意的疗效，报道如下：
1一般资料
病例来源于我院神经内科病房，诊断标准参照1995年中华医学会第四次修订的《各类脑血管病的诊断要点》[3]，经脑CT或MRI确诊为脑梗死，均为初次发病，发病后患者出现患侧肩关节疼痛，各项自主活动和被动活动受限，并排除丘脑病变所致疼痛和病前明显关节疾病所致疼痛及运动障碍。采用随机单盲法，按照就诊顺序根据随机数字表随机分为两组。护理组30例，男18例，女12例，年龄52~75岁，病程14天-120天；对照组30例，其中男16例，女14例，年龄50~75岁，病程10-120天。治疗前，两组患者的性别、年龄、病程经SPSS软件进行统计分析，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组入院后对照组给予神经内科护理常规，预防脑水肿、稳定血压、营养脑细胞、维持水电平衡训练等治疗。
2.2护理组在神经内科护理常规基础上给予心理护理、体位护理、康复护理等护理措施。两组疗程均为1个月。
2.2.1心理护理建立良好的护患关系，创造温馨的住院环境，态度和蔼，语言亲切，多与患者交流，以了解其心理和生活需要，令患者感到自己被关怀、尊重；诱导患者正确认识所患疾病，耐心详细讲解患者提出的各种问题，鼓励患者消除不良情绪，针对肩痛明显而不愿意进行治疗的患者，反复向其说明治疗的必要性，并让效果明显的患者进行现身说法，鼓励患者积极配合治疗，树立治疗信心；加强和患者家属之间的沟通，得到家属对护理工作的配合与支持，家属的积极态度可改善患者的心理障碍，同时也可监督患者训练。
2.2.2体位护理良肢位的摆放对于预防和缓解肩痛起着关键的作用。从患者入院开始，应将患者自然卧位改为康复卧位，患侧上肢保持肩关节的外展外旋，前肩伸直外旋，手指伸开的抗痉挛康复姿势。（1）仰卧位：在患侧肩胛下放一个枕头，把患侧的肩部和上肢同时垫高，防止肩胛后缩，肘、腕、指关节尽量伸直，腕关节尽量略背曲，手掌心向上；（2）患侧卧位：躯干略后仰，后背垫一软枕，患侧上臂前伸肩在前，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸直，前臂旋前，腕被动背伸，腕关节和手自然放于床上，手指伸开，掌心向上；（3）健侧卧位：将一枕头平放于胸前，上臂伸展放于枕上，使患侧肩部前伸，肘关节尽量伸展或微屈，手掌心向下，手指伸直；（4）坐位或站位：坐位时在患者胸前放置一桌子，将患侧上肢放于桌面，肘关节微屈，手掌心向下，手指伸直；站位时可对肌张力松弛及肩关节有半脱位者，使用自制三角巾将患肢抬起，避免重力牵拉引起肩痛。
2.2.3功能康复护理（1）bobath握手：让患者双手交叉，肘关节伸展，手臂抬起高于头顶，向前上方牵拉肩胛骨，每次10min，上下午各一次。（2）被动活动肩关节：一手放在患侧肩胛骨上，一手托住上肢使之外旋位向各方向做肩胛关节运动，直至无阻力为止，同时要保证肩胛充分伸展，避免对肩周组织造成损伤，每次10min；（3）刺激肩关节周围的肌肉：手指伸直从近端向远端快速按摩患肢的冈下肌、冈上肌、三角肌及肱三头肌，每次5min。
3疗效判定评价
显效：肩痛基本消失，肩部功能基本恢复正常，能独立完成穿衣、洗脸、进食、上厕所等日常生活所需动作。好转：肩痛减轻，肩部功能在原基础上有明显改善，能部分完成日常生活所需动作。无效：康复训练前后肩痛与活动无变化。
4结果
护理组显效5例，好转21例，无效4例，总有效率为86.7%；对照组显效1例，好转13例，无效16例，总有效率为46.7%，两组总有效率比较，有显著性差异，护理组优于对照组。
5讨论
脑卒中后出现肩痛的原因很多，常见的原因有[4,5]：患侧肩和上肢的肌张力异常与处置不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩手综合症等。中风后偏瘫的特点是典型的肌张力异常，上肢屈肌模式使肩关节痉挛肌肉失衡，长时间肌紧张可引起疼痛，牵拉痉挛的肌肉可使疼痛加剧；肩胛带肌的痉挛使肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动，造成肩关节半脱位，在被动上举和外展外旋时，可造成肩部软组织受压产生疼痛；偏瘫后肩关节周围肌肉缺乏主动运动，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间的粘连导致疼痛。因此针对病因积极预防与治疗有助于脑卒中后肩痛的改善。
脑卒中患者，往往对突如其来的生理功能障碍引起的日常生活自理能力丧失难以接受，易产生恐惧、消极、悲观抑郁的心理反应，这种消极的心理会影响治疗护理，因此对偏瘫肩痛患者进行心理护理干预至关重要。同时心理干预能降低患者对疼痛的敏感性，调整患者的心理环境，减轻心理负担，提高痛阈[6]。牢记“以人为本”、“以病人为中心、以质量为核心”的治病救人理念和职业道德，诠释“全心全意为人民服务”的人性化关怀，用“人性化”语言和患者进行沟通，面带微笑、和蔼可亲，细心了解患者的需要，对患者多些鼓励，处处表现人文关怀，消除医患隔阂，减轻患者对肩痛的关注度，提高疼痛阈值，同患者一起建立治疗的信心，让患者保持情绪相对稳定，积极投入到治疗之中，我们一定要让患者明白残疾绝非“残废”。
良肢位的摆放使患侧上肢处于功能位、肩关节处于前伸位，抑制上肢肌和肩胛带肌的痉挛，预防肩胛骨后缩、肩关节半脱位。鼓励患者进行bobath握手和被动活动患侧肩关节，可以预防因制动引起的关节粘连性改变，同时可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，减少肩带肌痉挛，改善肩胛骨下沉和后缩，使肩关节内旋、内收的痉挛状态得以缓解。对肩胛骨周围肌肉进行刺激诱发训练，诱发正常肌力产生，改善肩周围肌肉力量对比，使痉挛肌肉得到抑制，瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的稳定性[7]，从而缓解肩痛。临床实践证明，康复护理开始的时间越早越好，开始时间越早遗留残疾的可能性越小、生存质量越高[8]。只要病情允许、患者神志清醒、生命体征稳定就可开始进行康复护理，循序渐进。本研究通过对患者进行心理、体位及康复护理干预措施，可以明显缓解肩痛，促进上肢功能的早日恢复，提高病人的日常生活自理能力和生存质量，缩短住院时间，使病人以最佳状态回归家庭和社会。
参考文献
[1]蔡文智,李亚洁.脑血管病的康复护理[M].北京:科学技术文献出版社,2000:153
[2]Joynt RL.The source of shouler pain in hemiplegia[J].Arch Phys Med Rehabil,1992,73:409-413
[3]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379
[4]倪朝民.脑卒中患者的肩部问题[J].现代康复,2000,4(4):506-507
[5]杨雪棉,李兰英.脑卒中患者肩痛原因及防治体会[J].中国误诊学杂志,2010,10(15):3622-3623
[6]洪英,王泉云,刘惠.心理因素对术后疼痛的影响[J].中国疼痛医学杂志,2000,6(3):159-162
[7]侯永来,孙启良.肩胛控制训练对预防和治疗偏瘫患者肩痛的作用[J].中国康复医学杂志,2001,16(1):39.
[8]朱镛连.脑卒中康复护理[J].国外医学·脑血管疾病分册,1996,4(3):166
【关键词】护理干预；偏瘫肩痛
肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，据文献报道偏瘫患者肩痛的发生率为5%~ 84%[1,2]，临床表现为肩部疼痛、麻木感或难以忍受的感觉，肩关节活动明显受限。由于肩痛的存在，使得患侧上肢肌肉主动活动减少，阻碍上肢功能恢复和整体康复进程，从而影响了脑卒中患者的生活质量，并且持续疼痛使患者产生情绪或心理障碍，进一步严重干扰康复治疗，形成恶性循环，因此早期预防、正确治疗和护理至关重要。良好的治疗与护理为改善脑卒中患者上肢功能、促进其独立功能活动能力的提高创造条件。2010年1月到2011年2月，笔者对我院60例偏瘫肩痛患者进行护理干预，取得较满意的疗效，报道如下：
1一般资料
病例来源于我院神经内科病房，诊断标准参照1995年中华医学会第四次修订的《各类脑血管病的诊断要点》[3]，经脑CT或MRI确诊为脑梗死，均为初次发病，发病后患者出现患侧肩关节疼痛，各项自主活动和被动活动受限，并排除丘脑病变所致疼痛和病前明显关节疾病所致疼痛及运动障碍。采用随机单盲法，按照就诊顺序根据随机数字表随机分为两组。护理组30例，男18例，女12例，年龄52~75岁，病程14天-120天；对照组30例，其中男16例，女14例，年龄50~75岁，病程10-120天。治疗前，两组患者的性别、年龄、病程经SPSS软件进行统计分析，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组入院后对照组给予神经内科护理常规，预防脑水肿、稳定血压、营养脑细胞、维持水电平衡训练等治疗。
2.2护理组在神经内科护理常规基础上给予心理护理、体位护理、康复护理等护理措施。两组疗程均为1个月。
2.2.1心理护理建立良好的护患关系，创造温馨的住院环境，态度和蔼，语言亲切，多与患者交流，以了解其心理和生活需要，令患者感到自己被关怀、尊重；诱导患者正确认识所患疾病，耐心详细讲解患者提出的各种问题，鼓励患者消除不良情绪，针对肩痛明显而不愿意进行治疗的患者，反复向其说明治疗的必要性，并让效果明显的患者进行现身说法，鼓励患者积极配合治疗，树立治疗信心；加强和患者家属之间的沟通，得到家属对护理工作的配合与支持，家属的积极态度可改善患者的心理障碍，同时也可监督患者训练。
2.2.2体位护理良肢位的摆放对于预防和缓解肩痛起着关键的作用。从患者入院开始，应将患者自然卧位改为康复卧位，患侧上肢保持肩关节的外展外旋，前肩伸直外旋，手指伸开的抗痉挛康复姿势。（1）仰卧位：在患侧肩胛下放一个枕头，把患侧的肩部和上肢同时垫高，防止肩胛后缩，肘、腕、指关节尽量伸直，腕关节尽量略背曲，手掌心向上；（2）患侧卧位：躯干略后仰，后背垫一软枕，患侧上臂前伸肩在前，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸直，前臂旋前，腕被动背伸，腕关节和手自然放于床上，手指伸开，掌心向上；（3）健侧卧位：将一枕头平放于胸前，上臂伸展放于枕上，使患侧肩部前伸，肘关节尽量伸展或微屈，手掌心向下，手指伸直；（4）坐位或站位：坐位时在患者胸前放置一桌子，将患侧上肢放于桌面，肘关节微屈，手掌心向下，手指伸直；站位时可对肌张力松弛及肩关节有半脱位者，使用自制三角巾将患肢抬起，避免重力牵拉引起肩痛。
2.2.3功能康复护理（1）bobath握手：让患者双手交叉，肘关节伸展，手臂抬起高于头顶，向前上方牵拉肩胛骨，每次10min，上下午各一次。（2）被动活动肩关节：一手放在患侧肩胛骨上，一手托住上肢使之外旋位向各方向做肩胛关节运动，直至无阻力为止，同时要保证肩胛充分伸展，避免对肩周组织造成损伤，每次10min；（3）刺激肩关节周围的肌肉：手指伸直从近端向远端快速按摩患肢的冈下肌、冈上肌、三角肌及肱三头肌，每次5min。
3疗效判定评价
显效：肩痛基本消失，肩部功能基本恢复正常，能独立完成穿衣、洗脸、进食、上厕所等日常生活所需动作。好转：肩痛减轻，肩部功能在原基础上有明显改善，能部分完成日常生活所需动作。无效：康复训练前后肩痛与活动无变化。
4结果
护理组显效5例，好转21例，无效4例，总有效率为86.7%；对照组显效1例，好转13例，无效16例，总有效率为46.7%，两组总有效率比较，有显著性差异，护理组优于对照组。
5讨论
脑卒中后出现肩痛的原因很多，常见的原因有[4,5]：患侧肩和上肢的肌张力异常与处置不当、肩关节粘连性改变、肩关节半脱位、肩手综合症等。中风后偏瘫的特点是典型的肌张力异常，上肢屈肌模式使肩关节痉挛肌肉失衡，长时间肌紧张可引起疼痛，牵拉痉挛的肌肉可使疼痛加剧；肩胛带肌的痉挛使肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动，造成肩关节半脱位，在被动上举和外展外旋时，可造成肩部软组织受压产生疼痛；偏瘫后肩关节周围肌肉缺乏主动运动，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间的粘连导致疼痛。因此针对病因积极预防与治疗有助于脑卒中后肩痛的改善。
脑卒中患者，往往对突如其来的生理功能障碍引起的日常生活自理能力丧失难以接受，易产生恐惧、消极、悲观抑郁的心理反应，这种消极的心理会影响治疗护理，因此对偏瘫肩痛患者进行心理护理干预至关重要。同时心理干预能降低患者对疼痛的敏感性，调整患者的心理环境，减轻心理负担，提高痛阈[6]。牢记“以人为本”、“以病人为中心、以质量为核心”的治病救人理念和职业道德，诠释“全心全意为人民服务”的人性化关怀，用“人性化”语言和患者进行沟通，面带微笑、和蔼可亲，细心了解患者的需要，对患者多些鼓励，处处表现人文关怀，消除医患隔阂，减轻患者对肩痛的关注度，提高疼痛阈值，同患者一起建立治疗的信心，让患者保持情绪相对稳定，积极投入到治疗之中，我们一定要让患者明白残疾绝非“残废”。
良肢位的摆放使患侧上肢处于功能位、肩关节处于前伸位，抑制上肢肌和肩胛带肌的痉挛，预防肩胛骨后缩、肩关节半脱位。鼓励患者进行bobath握手和被动活动患侧肩关节，可以预防因制动引起的关节粘连性改变，同时可以抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，减少肩带肌痉挛，改善肩胛骨下沉和后缩，使肩关节内旋、内收的痉挛状态得以缓解。对肩胛骨周围肌肉进行刺激诱发训练，诱发正常肌力产生，改善肩周围肌肉力量对比，使痉挛肌肉得到抑制，瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的稳定性[7]，从而缓解肩痛。临床实践证明，康复护理开始的时间越早越好，开始时间越早遗留残疾的可能性越小、生存质量越高[8]。只要病情允许、患者神志清醒、生命体征稳定就可开始进行康复护理，循序渐进。本研究通过对患者进行心理、体位及康复护理干预措施，可以明显缓解肩痛，促进上肢功能的早日恢复，提高病人的日常生活自理能力和生存质量，缩短住院时间，使病人以最佳状态回归家庭和社会。
参考文献
[1]蔡文智,李亚洁.脑血管病的康复护理[M].北京:科学技术文献出版社,2000:153
[2]Joynt RL.The source of shouler pain in hemiplegia[J].Arch Phys Med Rehabil,1992,73:409-413
[3]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379
[4]倪朝民.脑卒中患者的肩部问题[J].现代康复,2000,4(4):506-507
[5]杨雪棉,李兰英.脑卒中患者肩痛原因及防治体会[J].中国误诊学杂志,2010,10(15):3622-3623
[6]洪英,王泉云,刘惠.心理因素对术后疼痛的影响[J].中国疼痛医学杂志,2000,6(3):159-162
[7]侯永来,孙启良.肩胛控制训练对预防和治疗偏瘫患者肩痛的作用[J].中国康复医学杂志,2001,16(1):39.
[8]朱镛连.脑卒中康复护理[J].国外医学·脑血管疾病分册,1996,4(3):166