国务院常务副总理李克强近日在中共中央机关刊物《求是》杂志上发表文章，承认中国医改面临诸多困难和挑战，“以药补医”等矛盾依然存在，看病难、看病贵问题还相当突出。
　　文章强调，现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。改革如逆水行舟，不进则退，“开弓没有回头箭”。
　　普遍认为，“以药养医”是中国医疗体制弊端“万恶之源”。中央电视台近期亦聚焦高药价，发现在一些地方公立医院药品集中采购的中标价比实际出厂价高出几倍甚至十几、二十倍。央视把高药价的原因指向了药品批发、销售等流通环节。浙江一药品经销商对《中国经贸聚焦》记者表示，目前药价里面虚的成分肯定比房价高多了。
　　上海交通大学社会医学主任鲍勇教授认为，目前的药价不应叫虚高，它就是这么高，“不这么高，利益集团就没有利益，只有这么高才能养活这么多的人，才能使各个利益集团达到满意（的平衡状态），才能构建和谐社会”。
　　他对《中国经贸聚焦》记者指出，中国到底养活了多少医药代表没有人拿得出准确数据。“中国的医药代表是什么意思，不用说，大家都明白。”
　　不过，《中国经贸聚焦》记者获得的一份题为“关于‘安徽模式’的调查和思考”的文件却认为，目前甚至存在药品“价格虚低”的现象，而且这种现象后患无穷。这份报告由浙江省医药行业协会制作。
　　中国药价高企的秘密到底何在？为何又同时存在所谓的“药价虚低”的现象？
　　“药虫子”是如何滋生出来的
　　在中国，药品的产业链大致可分为生产商、批发商或代理商、配送商、医院（或零售）这几个环节。药品在进入医疗机构供应给患者之前要经过省级采购招标环节，其中基本药物则要进行独立的省级药品招标采购。
　　2009年8月，卫生部等8部门发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度建设工作。国家基本药物目录包括化学药品、中成药共计307个药物品种。各省市在此基础上会根据自己的实际情况再增补200-300个品种左右，共计约五六百个药物品种。
　　在中标之后，基本药物在基层医疗机构实行零价差销售。而公立医院则在中标价基础上，加价15%供应给消费者。
　　上海一位医药行业研究人员张成（化名）对《中国经贸聚焦》记者表示，一种药品从生产企业生产出来后，流通环节可分为两种情形：一种是生产企业自己组建销售团队进行产品推广，向医院及医生进行学术推广，这些品种的营销费用是涵盖在出厂价中的，这些品种一般不太会出现零售价高于出厂价几倍，甚至几十倍的情况。”
　　还有一种情况，不具备终端推广能力的生产企业把药品生产出来以后，直接找全国总代理或省级代理商，再由他们分包至市级代理、区级代理，到最后可能就是一个代理商负责一家医院的销售工作。这些代理商更多是开展关系营销，层层分包，利润也层层分享，所谓的居间人（或“药虫子”）也就应运而生，最为关键的是这些人掌握了医院终端资源。
　　而这些企业药品的出厂价通常比较低，它们会将大部分利润留给代理商，这些利润空间包括了诸如渠道建设费、物流配送费、终端推广费等，由于这些药品出厂价不包含销售费用，也就会出现零售价比出厂价高出几倍，甚至十几倍的情况。
　　张成认为，存在的就是合理的，现有的体制滋生了这么一大批“药虫子”，“这些‘药虫子’生存的核心就在于他们掌握了稀缺资 源”。
　　他表示，现在各省集中招标选定的药品很多都是通用品，每种药品会有不同的规格，每个规格有若干个厂家生产，到底哪个医院选择哪个或哪两个厂家的品种，这里面就要有人去公关了。
　　2010年，中国社会科学院曾发布一份调研报告称，2010年1-3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研显示，基本药物政府招标价格中，包含了60%的给医院和医生个人返点和回扣空间。
　　江苏的一位乡镇卫生所的医生向《中国经贸聚焦》记者证实，他每向患者开出一盒药，药厂会给他10%的回扣，他同时表示，如果是在大医院，医生拿到回扣的比例会达到20%。此说法也得到了该基层医生向记者介绍的医药代表的证实。
　　药价加成：一条荒谬的游戏规则？
　　张成表示，从制度和机制角度来讲，目前药价虚高的原因，一是国家有医院可以在中标价基础之上再加成15%零售的政策，由于比例是固定的，因此购进的价格越高，加成的金额也就越高。“医院有这样的利益驱动，就导致了医院愿意用高价药。”
　　另一方面，从医生的角度来说，医生为什么愿意给患者开高价药呢？首先是因为医院愿意开，医院普遍在激励机制上是鼓励医生开高价药的，至少在这方面不作为。医生还有一个动力，“药虫子”为了让医生开他的药，毫无疑问要去做医生的工作，这就促使医生去开高价药或者多开药，因为有回扣的存在。
　　北京大学政府管理学院教授顾昕在接受《中国经贸聚焦》记者采访时认为，药价虚高的根源在于政府制定了一个没有必要的荒谬的游戏规则，就是只能加价15%，而且这条游戏规则适用于全中国。“假设你是开饭店的，政府规定你只能加价15%，你会炒土豆丝吗？如果是这样，你炒半天赚的钱连厨师也养不起。所以，你把土豆丝换成某种便宜药，这样的事一模一样发生在我们的公立医院中。”
　　顾昕比喻道，如果政府规定一个饭店卖啤酒只能加价15%，那么有两种可能的结果：一种是所有的饭店都不卖燕京啤酒，而改卖进口啤酒了。第二种可能是，燕京啤酒饭店的进货价最多1元/瓶，“我家旁边的路边摊还卖4元呢，这都加价400%了”。如果硬性规定饭店只能加价15%，饭店老板会跟批发商商量把进货价做成3.5元/瓶，然后加价15%，结果还卖4元。在这当中，虚拟进货价和实际进货价之间2.5元的差价可以以回扣的形式反馈给饭店老板。“如果国家抓回扣的话，就把差价算成是给饭店送点炒锅、空调、食用油之类。” 　　与此同时，根据现行规定，省级集中招标采购的中标价即为医院的采购价，医院不得与供应商进行二次谈判以降低采购价。顾昕告诉记者，在现实生活中，二次议价很难避免，但既然政策这么规定，有些医院就跟供应商商量以低于中标价的价格采购药品，但发票上写的金额仍然是中标价，然后把差价以培训费、设备费等形式补贴给医院。“不能二次议价是一个荒废了的游戏规则，规定了等于白规定，人家该怎么玩还怎么玩。事实上，这比不规定还要坏，因为它破坏了政府的公信力。”
　　不过，张成指出，导致药价虚高的原因，不能简单认为是医院加成15%导致的。当然这是一个非常重要的原因，但仍需要综合来考虑。一方面医院在中标价基础上加成15%使得医院有卖高价药和多卖药的动力，但同时也不能简单地不加成或是零差率，全国医院内部的药品流通供应成本高达10%左右，也就是15%加成有三分之二消耗在医院内部的药品管理上，医院真正从中获得的直接收益不到5%。
　　集中采购招标使药价虚低
　　按照国内现行的药品集中招标办法，所有公立医疗机构使用的药品必须竞价采购，在招投标之前，各省级药品集中采购管理办公室会公布每种药品的政府指导价。中标价即为医院采购的价格，政府指导价是指药品卖给医疗机构的最高限价。
　　有媒体曾曝出，在湖南省2010年度集中采购药品投标报价指导价中发现出厂价15.5元的芦笋片的政府指导价被定为136元，是出厂价的近9倍。政府指导价几乎成了畸高药价的保护伞。指导价定为136元，医院按15%加价，卖到患者手里，要157元。
　　文章开头部分提到的浙江药品经销商对《中国经贸聚焦》记者表示，政府的指导价基本上是参考历年的历史数据或相邻省市的招标数据制定出来的，而这个价格本身可能就不是最低的，特别是一些独家的药，没有竞争，如果在招标时厂家不肯让价，负责招标的人也没有办法。
　　他告诉记者，在投标价格过程中，单纯看出厂价是没有意义的，因为流通渠道本身的成本肯定要加进去，很难说价格加几倍比较合理。“例如，要做一个药品的市场，大家都认为要到10元左右才能做，如果政府指导价低于这个金额，可能就没人投标。当然，最后的中标价跟招标的游戏规则也有关系。如果一种规格的药品只能中一家，这时各厂家之间价格就会杀得比较厉害。但如果能中好几家，价格未必会下来。”
　　张成也对记者表示，不能否认，经过十几轮的招标，近年来大部分药品的价格与历史价格相比，肯定有所下降。部分品种的价格已经很低了，甚至有些价格太低了之后，厂家不愿意生产。
　　《中国经贸聚焦》记者拿到的一份由浙江省医药行业协会制作的“关于‘安徽模式’的调查和思考”的文件指出，由于指导思想和制度设计上的弊病，出现了诸多“价格虚低”的药品，有些中标价已低到无法补偿原辅料及包装成本，例如：板蓝根颗粒20g/袋2.35元，复方丹参片60片/瓶0.95元，元胡止痛片100片/瓶1元，牛黄解毒片12片/板0.1元，藿香正气水10支/盒1元等。据浙江省医药行业协会组专家对同品规产品成本核算，上述中标价格仅为正常成本的三分之一。更有甚者，玻瓶普通大输液250cc/瓶仅0.93元，还不如一瓶矿泉水的价格。
　　张成对记者表示，对于基本药物而言，有些药品最后的中标价甚至低于出厂价，厂家根本生产不出来，或者要么就是在生产时偷工减料，如果硬是把价格压得过低，“这对中国的制药产业是非常不利的。”
　　据央视《每周质量调查》报道，2ml/0.3g规格的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价0.6元，在北京地区的中标价是11元，在实行了基本药物采购机制的河南省的中标价是0.67元，山东省是0.7元，山西省0.68元。
　　对于央视报道的这个案例，不少专家和医药行业人士持怀疑的态度。顾昕对《中国经贸聚焦》记者表示，既然克林霉素在山东是基本药物，而根据政策，基本药物在乡镇和社区卫生所实行零差率销售，那么报道里提到的这个患者为什么在济南的社区里买不到0.7元的药呢？为什么他还要跑到外面去花3元多才能买到呢？“基本药物就算没有覆盖到沂蒙山区，好歹省会济南得覆盖了吧。”
　　顾昕同时质疑，克林霉素在河南的中标价是0.67元，在山西是0.68元，而生产地应该在山东，会有哪家物流企业愿意用7分钱的价格把药给送到河南郑州以及桐柏山区？愿意用8分钱的价格送到山西太原以及太行山区呢？难道这些企业都是活雷锋吗？
　　张成告诉记者一个秘密，在基本药物招标上，由于价格常常压得很低，有些企业甚至会故意搅局，明知道投标价格肯定比生产成本还要低，但就是故意低价投标，“先把坑占上，但是不生产。既然我中不了标，那大家都别玩。”
　　药品定价需摆脱利益集团
　　谈到目前药价高企的问题，张成表示，药价和药费并不是同一个概念，药价经过这么多轮的招标肯定是往下走了，但因为加成15%的利益机制导致医院和医生愿意用高价药和过度用药。这样，药价降低了，但药费还是没有下来。“所以，我觉得国家应该把精力更多地放在合理用药这一块。”
　　此外，他指出，在中国，20多年都没有解决看病难、看病贵的问题，关键在于，医院归卫生局管，流通环节归药监局管，价格又归发改委管。“所以，整个过程非常复杂，不是某一个环节定了价问题就能解决的。”
　　在接受《中国经贸聚焦》记者采访时，上海交通大学社会医学主任鲍勇教授表示，药品的定价问题并不是某一个环节的问题，“药品从研制、生产、定价、流通到进医院，卖给老百姓，每个环节都有问题。”
　　鲍勇认为，药品应该由第三方站在公正、公平、公立的立场来进行定价，而且这个第三方必须了解药品的研制和生产过程的成本。“现在一般是由物价局、发改委，还有药厂一起定价，没有第三方参与其中。无论是行政定价还是药厂定价，都有一个利益集团的问题。”
　　鲍勇表示，流通环节的问题就更多了，比如，中国到底养活了多少医药代表，这个数字没有人能拿得出来。“这个队伍的规模不得了，好多问题都出在这个队伍上，好多药品的定价问题也出在这个队伍上。”
　　鲍勇认为，医院和医生的回扣这一块是好掌握的，但有一个黑洞是无法计算的，就是药品的真正成本。“现在药厂也是毛估估，它的估算是加了很多东西的。现在的药厂越建越大，越建越豪华，这些开销它都要计算到药物成本里面。因此，我觉得我们不能单从一个已经知道的现象来反映一个不知道的现象。不知道的现象里面的黑洞更大。”
　　日前，国家发改委发布了《药品出厂价格调查办法（试行）》，从2011年12月1日起将对国家发改委定价范围内的药品开展出厂价格调查。根据该文件，调查人员将根据销售明细账核对调查药品的最高和最低出厂价格，按调查期间内所有出厂价格的加权平均值核算平均出厂价格，并通过抽查销售发票等会计凭证的方式核查出厂价格的真实性和准确性。
　　此前，国家发改委近年来在降低部分药品最高零售价上已进行多达28次努力，但效果甚微。鲍勇认为，此次国家发改委在整治药价高企方面“终于迈出了正确的一步”。