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【摘要】目的 评价硫酸镁(MgSO4)治疗急性脑梗死的临床疗效、对脑梗死体积的影响。方法 对75例急性脑梗死病例随机分为硫酸镁组、硫酸镁加胰岛素组及对照组。各组均采用血塞通注射液作为基础治疗,硫酸镁和胰岛素分别静脉滴注,1日1次,连用2周。应用神经功能缺失评分评价神经功能情况,利用CT拍片计算梗死灶体积。结果 硫酸镁与加胰岛素组明显优于对照组,治疗后梗死灶体积小于对照组。硫酸镁与加胰岛素组间无显著性(P>0.05)。结论 硫酸镁治疗急性脑梗死有效,且安全。硫酸镁与胰岛素无协同作用。
【关键词】硫酸镁胰岛素急性脑梗死对比研究
【中图分类号】RTQ467.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02
Clinical study of MgSO4 on treatment to acute cerebral infaction
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy and safety of MgSO4 treating to acute cerebral infaction. Methods The three groups was all treated with Xuesaitong injection as a basic treatment. MgSO4 and insulin was separately added to the test groups every day for about two weeks. The neurological function was evaluated with the criteria. The volume of the infarct focus was measured on CT. Results The neurological function was recovered significantly better than the control group at 14 days, and the volume of the infarct focus was significantly less than the control group. There is no significantly difference between the two test groups(P>0.05). ConclusionMgSO4 is efficient and safe in treatment to acute cerebral infarction. MgSO4 and insulin can not exert their action in coordination.
【Key words】Magnesium sulphateInsulinAcute cerebral infarctionClinical study
近年来,硫酸镁(magnesium sulphateMgSO4)作为脑保护剂受到人们的高度重视,因为Mg2+作为Ca2+通道阻滞剂,可通过阻止Ca2+超载及其所触发的一系列有害代谢而发挥脑保护作用。虽有文献报道[1]对其临床应用的意义提出异议。但大量的动物实验已证实硫酸镁或硫酸镁与胰岛素联合应用可实现良好的脑保护作用[2,3,4],对于两药联用能否用于临床实现脑保护尚待观察。为此,本观察拟采用硫酸镁静脉滴注来评价其治疗急性脑梗死的临床疗效及对脑梗死体积的影响,并与硫酸镁配合胰岛素加以对比。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本观察收集了自2003年10月-2005年9月的76例住院病例。入选者均为能完成全部观察、临床资料完整,并经过全面神经功能缺失程度评分者。入选标准:(1)首次发病或既往曾有脑血管病史,但未遗留神经功能缺失体征者。(2)均为颈内动脉系统脑梗死患者。(3)发病后48h内就诊,且在入院前未经系统治疗者。入院后采用溶栓治疗者除外。(4)入院时神志清晰或仅轻度意识障碍,能配合完成相关观察者。(5)患肢肌力低于4级。(6)所有患者均经头颅电子计算机断层扫描摄影(computerized tomography)CT证实为非颅内出血患者。
1.2 研究方法
1.2.1 分组设计
本观察采用完全随机的分组设计研究,分为硫酸镁治疗组、硫酸镁配合胰岛素治疗组(以下简称胰岛素组或加胰岛素组),对照组为血塞通治疗组。均于入院初与相应治疗2周后分别进行神经功能缺失程度评分,并复查头颅CT,测量脑梗死体积。
1.2.2 给药方法和途径
3组均以血塞通8～10ml每日一次静脉滴注作为基本治疗,于入院后用药至少2周。硫酸镁治疗组采用硫酸镁20ml加入生理盐水或5%葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注,每日一次,连用2周。胰岛素治疗组则将硫酸镁20ml与胰岛素10IU加入10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,每日一次,连用2周。治疗期间各组均常规给予VC、VB6等相同的神经营养药物。对合并高血压、糖尿病、心脏病者,以及出现其他意外情况者给予相应处理。当患者出现不良反应时均与所有药物作相关分析。
1.2.3 临床评价
本观察采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分。分别记录入院初与相应治疗2周后的评分。脑梗死体积采用多田氏方程计算:体积=(前后径×内外径×层面)×π/6。
1.2.4 统计学处理
所有数据采用X±s表示。数据经SPSS11.0统计处理。多组间比较采用随机分组设计的单因素的方差分析。两组间比较采用t检验。P≤0.05认为差异有显著性,P≤0.01认为差异非常显著。
2 结果
2.13组病例的可比性统计分析
各组相关数据比较均无显著性差异(P>0.05)(见表1)。
2.2 临床疗效
各治疗组患者神经功能缺失评分表2所示。各组在用药2周后,神经功能缺失评分明显高于入院初时的评分(P<0.05)。各组在用药2周后硫酸镁治疗组、加胰岛素组与单纯血塞通治疗对照组比较,具有显著差异性(P<0.01),而加胰岛素组与硫酸镁治疗组之间,神经功能评分前者虽然高于后者,但差异无显著性(P>0.05)。
2.3 各组治疗对脑梗死体积的影响
各组于入院时均为部分病例出现缺血性低密度改变。经治疗2周后复查CT,硫酸镁组脑梗死体积为7.45±1.42;硫酸镁加胰岛素组脑梗死体积为7.52±1.54;对照组脑梗死体积为8.02±1.52。硫酸镁组与加胰岛素组比较脑梗死体积无明显差异(P>0.05),而两组与对照组比较则均有显著性差异(P<0.01)。
2.4 药物副作用
用药过程中无患者出现血压降低及血糖长高。有3例出现恶心、呕吐,5例出现皮肤潮红,症状均为一过性。无病例出现肌无力、反射减低及神经肌肉传导机制减弱现象。
3 讨论
目前的理论认为,神经元损害的分子机制包括:(1)钙超载-大量的Ca2+内流;(2)兴奋性氨基酸的大量释放;(3)自由基对神经的直接作用;(4)细胞内酸中毒。四个方面相互影响。其中,Ca2+的意义为最重要。最近研究对脑缺血损伤机制的新认识[5],提出了“损伤级联反应”的概念。在损伤中心区,级联反应连续进行,神经细胞的损伤不可逆转。然而,半暗带的情况是可逆的;随着损伤发展,梗死从中心区可扩展到半暗带。一般认为,半暗带的神经元功能障碍但结构完好,其功能与代谢状况和局部血流量有关。脑损伤发生后的保护治疗中,缺血半暗带是保护治疗的关键[6]。
研究发现,Ca2+超载及其所触发的一系列有害代谢是导致神经细胞死亡的“最后共同通路”[7]。因此,要实现有效的脑保护,阻止Ca2+内流,防止细胞内Ca2+超载是关键。Mg2+与Ca2+由于化学性质相似,是一种天然的钙通道阻滞剂,可以特异地与Ca2+竟争,拮抗Ca2+的作用,抑制其神经化学的传递。大量动物实验已证实,Mg2+具有阻断各种损伤机制诱发的Ca2+内流,细胞内Ca2+超载,从而保护血脑屏障、保护线粒体的结构和功能、恢复能量代谢,减轻神经水肿,缩小梗死体积,最终改善神经功能。最新研究[8]显示,MgSO4具有缓解脑血管痉挛,改善脑血管的循环功能。目前认为[9],高浓度的Mg2+可以通过以下几种机制阻断Ca2+内流:①稳定细胞膜,减少Ca2+-Na+交换;②与Ca2+竞争结合位点;③阻断N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA )受体上钙通道开放。NMDA受体在正常情况下可被Mg2+阻断,当发生去极化时,Mg2+的阻断作用减小并最终消失,但高浓度Mg2+可延长对NMDA受体的阻断作用。MgSO4作为Ca2+通道阻滞剂,通过阻止Ca2+的内流,防止细胞内Ca2+超载,阻断各种神经损害机制的共同途经。从而从多方面、多机制发挥脑保护作用。而且,研究显示MgSO4的脑保护作呈剂量依赖性。
本观察显示,硫酸镁组与加胰岛素组于用药2周后神经功能评分明显对照组的分值并具有显著差异,说明两组药物具有更好的脑保护作用。同时与对照组相比两组的脑梗死体积也明显减小,但两组之间差异却不显著。结果提示以硫酸镁作为脑保护剂的早期治疗能有效地缩小梗死体积,减轻神经损害程度,保护神经功能,证明了硫酸镁的有效性。结果还显示单独应用硫酸镁与加用胰岛素治疗相比,后者可提高神经功能评分,但两者差异无统计学意义,说明两药之间无协同作用。
镁离子用药安全,大量临床试验证明,Mg2+在人体应用并不引起明显的低血压和血糖升高Mg2+的主要副作用是恶心、呕吐、皮肤潮红[10],往往是在快速静脉注射时一过性出现。在血清浓度大大超过正常血镁浓度时((4-6mmol/L)可能会出现肌无力或反射减弱甚至神经肌肉传导阻滞[11]。一般治疗剂量不会使血清镁浓度过高。本观察病例仅少数患者出现不适,且均为一过性。
总之,本观察显示硫酸镁作为一种脑保护剂可有效地用于临床治疗,而且具有价格低廉、毒副作用小的优点。但是本临床观察尚存在观察例数较少,受各种因素限制而缺少动物试验中的采用的直观的、具体的形态学、病理学研究的细仔观察,因此对于硫酸镁的临床应用价值还需更加直接、深入的研究。
参考文献
[1]李焰生.从循证医学观点评估神经保护剂在急性缺血性脑卒中治疗中的作用.临床神经病学杂志,2002,15(5):257-259.
[2]季占胜,闵连秋,王倩等.硫酸镁抗自由基作用的量效分析[J].中国临床康复,21(9):124-126.
[3]季占胜,唐学东,闵连秋.硫酸镁的脑保护作用[J].医学综述, 2005,11(7):666-668.
[4]曹勇军,程彦斌.胰岛素对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国临床神经科学,2001,9(2):124-127.
[5]Jarskog LF,Gilmore JH. Developmental expression of Bcl-2 protein in human cortex[J].Brain Res, 2000,19(2):225-230.
[6]Ginsberg MD, Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: penumbra, gene expression, neuroprotection: the 2002 Thomas Willis Lecture[J].Stroke, 2003,34(1):214-223
[7]Matsuda T,Ankeaona N,Gakuma K, et al. SEA0400, a novel and selective inhibitor Na+-Ca2+ exchanger, attenuates reperfusion injury in vitro and in vivo cerebral ischemic models[J]. J Pharmacol Exp Ther, 2001,298(1):249-256.
[8]Altura BM, Altura BT. Association of alcohol in brain injury, headaches, and stroke with brain tissue and serum levels of ionized magnesium: a review of recent findings and mechanisms of action.Alcoho1[J],1999,19(2):119-130.
[9]Muri W, Lees KR. A randomized double blind placebo-controlled pilot trial of intravenous magnesium sulphate in acute stroke[J]. Stroke,1995,26(5):1183-1188.
[10] Muir KW, Lees KR. Dose optimization of intravenous magnesium sulfate after acute stroke[J]. Stroke,1998 ,29(4):918-923.
[11] McLean RM. Magnesium and its therapeutic uses: a review[J].Am J Med, 1994,96(1):63-76.
作者单位:1.山东淄博矿业集团中心医院神经内科255120
2.辽宁医学院附属第一医院神经内科161000
【关键词】硫酸镁胰岛素急性脑梗死对比研究
【中图分类号】RTQ467.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02
Clinical study of MgSO4 on treatment to acute cerebral infaction
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy and safety of MgSO4 treating to acute cerebral infaction. Methods The three groups was all treated with Xuesaitong injection as a basic treatment. MgSO4 and insulin was separately added to the test groups every day for about two weeks. The neurological function was evaluated with the criteria. The volume of the infarct focus was measured on CT. Results The neurological function was recovered significantly better than the control group at 14 days, and the volume of the infarct focus was significantly less than the control group. There is no significantly difference between the two test groups(P>0.05). ConclusionMgSO4 is efficient and safe in treatment to acute cerebral infarction. MgSO4 and insulin can not exert their action in coordination.
【Key words】Magnesium sulphateInsulinAcute cerebral infarctionClinical study
近年来,硫酸镁(magnesium sulphateMgSO4)作为脑保护剂受到人们的高度重视,因为Mg2+作为Ca2+通道阻滞剂,可通过阻止Ca2+超载及其所触发的一系列有害代谢而发挥脑保护作用。虽有文献报道[1]对其临床应用的意义提出异议。但大量的动物实验已证实硫酸镁或硫酸镁与胰岛素联合应用可实现良好的脑保护作用[2,3,4],对于两药联用能否用于临床实现脑保护尚待观察。为此,本观察拟采用硫酸镁静脉滴注来评价其治疗急性脑梗死的临床疗效及对脑梗死体积的影响,并与硫酸镁配合胰岛素加以对比。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本观察收集了自2003年10月-2005年9月的76例住院病例。入选者均为能完成全部观察、临床资料完整,并经过全面神经功能缺失程度评分者。入选标准:(1)首次发病或既往曾有脑血管病史,但未遗留神经功能缺失体征者。(2)均为颈内动脉系统脑梗死患者。(3)发病后48h内就诊,且在入院前未经系统治疗者。入院后采用溶栓治疗者除外。(4)入院时神志清晰或仅轻度意识障碍,能配合完成相关观察者。(5)患肢肌力低于4级。(6)所有患者均经头颅电子计算机断层扫描摄影(computerized tomography)CT证实为非颅内出血患者。
1.2 研究方法
1.2.1 分组设计
本观察采用完全随机的分组设计研究,分为硫酸镁治疗组、硫酸镁配合胰岛素治疗组(以下简称胰岛素组或加胰岛素组),对照组为血塞通治疗组。均于入院初与相应治疗2周后分别进行神经功能缺失程度评分,并复查头颅CT,测量脑梗死体积。
1.2.2 给药方法和途径
3组均以血塞通8～10ml每日一次静脉滴注作为基本治疗,于入院后用药至少2周。硫酸镁治疗组采用硫酸镁20ml加入生理盐水或5%葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注,每日一次,连用2周。胰岛素治疗组则将硫酸镁20ml与胰岛素10IU加入10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,每日一次,连用2周。治疗期间各组均常规给予VC、VB6等相同的神经营养药物。对合并高血压、糖尿病、心脏病者,以及出现其他意外情况者给予相应处理。当患者出现不良反应时均与所有药物作相关分析。
1.2.3 临床评价
本观察采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分。分别记录入院初与相应治疗2周后的评分。脑梗死体积采用多田氏方程计算:体积=(前后径×内外径×层面)×π/6。
1.2.4 统计学处理
所有数据采用X±s表示。数据经SPSS11.0统计处理。多组间比较采用随机分组设计的单因素的方差分析。两组间比较采用t检验。P≤0.05认为差异有显著性,P≤0.01认为差异非常显著。
2 结果
2.13组病例的可比性统计分析
各组相关数据比较均无显著性差异(P>0.05)(见表1)。
2.2 临床疗效
各治疗组患者神经功能缺失评分表2所示。各组在用药2周后,神经功能缺失评分明显高于入院初时的评分(P<0.05)。各组在用药2周后硫酸镁治疗组、加胰岛素组与单纯血塞通治疗对照组比较,具有显著差异性(P<0.01),而加胰岛素组与硫酸镁治疗组之间,神经功能评分前者虽然高于后者,但差异无显著性(P>0.05)。
2.3 各组治疗对脑梗死体积的影响
各组于入院时均为部分病例出现缺血性低密度改变。经治疗2周后复查CT,硫酸镁组脑梗死体积为7.45±1.42;硫酸镁加胰岛素组脑梗死体积为7.52±1.54;对照组脑梗死体积为8.02±1.52。硫酸镁组与加胰岛素组比较脑梗死体积无明显差异(P>0.05),而两组与对照组比较则均有显著性差异(P<0.01)。
2.4 药物副作用
用药过程中无患者出现血压降低及血糖长高。有3例出现恶心、呕吐,5例出现皮肤潮红,症状均为一过性。无病例出现肌无力、反射减低及神经肌肉传导机制减弱现象。
3 讨论
目前的理论认为,神经元损害的分子机制包括:(1)钙超载-大量的Ca2+内流;(2)兴奋性氨基酸的大量释放;(3)自由基对神经的直接作用;(4)细胞内酸中毒。四个方面相互影响。其中,Ca2+的意义为最重要。最近研究对脑缺血损伤机制的新认识[5],提出了“损伤级联反应”的概念。在损伤中心区,级联反应连续进行,神经细胞的损伤不可逆转。然而,半暗带的情况是可逆的;随着损伤发展,梗死从中心区可扩展到半暗带。一般认为,半暗带的神经元功能障碍但结构完好,其功能与代谢状况和局部血流量有关。脑损伤发生后的保护治疗中,缺血半暗带是保护治疗的关键[6]。
研究发现,Ca2+超载及其所触发的一系列有害代谢是导致神经细胞死亡的“最后共同通路”[7]。因此,要实现有效的脑保护,阻止Ca2+内流,防止细胞内Ca2+超载是关键。Mg2+与Ca2+由于化学性质相似,是一种天然的钙通道阻滞剂,可以特异地与Ca2+竟争,拮抗Ca2+的作用,抑制其神经化学的传递。大量动物实验已证实,Mg2+具有阻断各种损伤机制诱发的Ca2+内流,细胞内Ca2+超载,从而保护血脑屏障、保护线粒体的结构和功能、恢复能量代谢,减轻神经水肿,缩小梗死体积,最终改善神经功能。最新研究[8]显示,MgSO4具有缓解脑血管痉挛,改善脑血管的循环功能。目前认为[9],高浓度的Mg2+可以通过以下几种机制阻断Ca2+内流:①稳定细胞膜,减少Ca2+-Na+交换;②与Ca2+竞争结合位点;③阻断N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA )受体上钙通道开放。NMDA受体在正常情况下可被Mg2+阻断,当发生去极化时,Mg2+的阻断作用减小并最终消失,但高浓度Mg2+可延长对NMDA受体的阻断作用。MgSO4作为Ca2+通道阻滞剂,通过阻止Ca2+的内流,防止细胞内Ca2+超载,阻断各种神经损害机制的共同途经。从而从多方面、多机制发挥脑保护作用。而且,研究显示MgSO4的脑保护作呈剂量依赖性。
本观察显示,硫酸镁组与加胰岛素组于用药2周后神经功能评分明显对照组的分值并具有显著差异,说明两组药物具有更好的脑保护作用。同时与对照组相比两组的脑梗死体积也明显减小,但两组之间差异却不显著。结果提示以硫酸镁作为脑保护剂的早期治疗能有效地缩小梗死体积,减轻神经损害程度,保护神经功能,证明了硫酸镁的有效性。结果还显示单独应用硫酸镁与加用胰岛素治疗相比,后者可提高神经功能评分,但两者差异无统计学意义,说明两药之间无协同作用。
镁离子用药安全,大量临床试验证明,Mg2+在人体应用并不引起明显的低血压和血糖升高Mg2+的主要副作用是恶心、呕吐、皮肤潮红[10],往往是在快速静脉注射时一过性出现。在血清浓度大大超过正常血镁浓度时((4-6mmol/L)可能会出现肌无力或反射减弱甚至神经肌肉传导阻滞[11]。一般治疗剂量不会使血清镁浓度过高。本观察病例仅少数患者出现不适,且均为一过性。
总之,本观察显示硫酸镁作为一种脑保护剂可有效地用于临床治疗,而且具有价格低廉、毒副作用小的优点。但是本临床观察尚存在观察例数较少,受各种因素限制而缺少动物试验中的采用的直观的、具体的形态学、病理学研究的细仔观察,因此对于硫酸镁的临床应用价值还需更加直接、深入的研究。
参考文献
[1]李焰生.从循证医学观点评估神经保护剂在急性缺血性脑卒中治疗中的作用.临床神经病学杂志,2002,15(5):257-259.
[2]季占胜,闵连秋,王倩等.硫酸镁抗自由基作用的量效分析[J].中国临床康复,21(9):124-126.
[3]季占胜,唐学东,闵连秋.硫酸镁的脑保护作用[J].医学综述, 2005,11(7):666-668.
[4]曹勇军,程彦斌.胰岛素对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国临床神经科学,2001,9(2):124-127.
[5]Jarskog LF,Gilmore JH. Developmental expression of Bcl-2 protein in human cortex[J].Brain Res, 2000,19(2):225-230.
[6]Ginsberg MD, Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: penumbra, gene expression, neuroprotection: the 2002 Thomas Willis Lecture[J].Stroke, 2003,34(1):214-223
[7]Matsuda T,Ankeaona N,Gakuma K, et al. SEA0400, a novel and selective inhibitor Na+-Ca2+ exchanger, attenuates reperfusion injury in vitro and in vivo cerebral ischemic models[J]. J Pharmacol Exp Ther, 2001,298(1):249-256.
[8]Altura BM, Altura BT. Association of alcohol in brain injury, headaches, and stroke with brain tissue and serum levels of ionized magnesium: a review of recent findings and mechanisms of action.Alcoho1[J],1999,19(2):119-130.
[9]Muri W, Lees KR. A randomized double blind placebo-controlled pilot trial of intravenous magnesium sulphate in acute stroke[J]. Stroke,1995,26(5):1183-1188.
[10] Muir KW, Lees KR. Dose optimization of intravenous magnesium sulfate after acute stroke[J]. Stroke,1998 ,29(4):918-923.
[11] McLean RM. Magnesium and its therapeutic uses: a review[J].Am J Med, 1994,96(1):63-76.
作者单位:1.山东淄博矿业集团中心医院神经内科255120
2.辽宁医学院附属第一医院神经内科161000