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[摘要]目前，老年人的疾病种类越来越多，老年人心力衰竭占全部心力衰竭的75%。心肌病是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。老年患者通常因合并的基础疾病较多，原发性心肌病需与继发性心肌病，尤其是缺血性心肌病进行鉴别。在超过6.5岁的老年肥厚型心肌病患者中，最主要的死亡原因为心力衰竭、心房颤动导致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率为5%～6%。大约1/4的心力衰竭由扩张型心肌病引起，放射性核素显像和心导管检查是鉴别扩张型心肌病与缺血性心肌病的重要辅助检查。老年慢性心力衰竭的治疗原则以防治心肌损伤、保护重要脏器灌注和提高生活质量为原则。本文旨在分析心肌病所引起的心力衰竭及其危险分层和治疗策略，以防治心肌损伤，保护重要脏器灌注和提高生活质量。
[关键词]心肌疾病;心力衰竭;危险因素;预后;老年人
[中图分类号]R542.2;R541.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）03-000-01
引言
慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种综合征。该病发病率高，病死率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。其患病率在近期内仍将继续增长，是21世纪最重要的心血管病症之一。老年心肌病是老年人在老化过程中，心肌不明原因的退行性疾病，也包括老年患者在中青年时已发生的心肌病，是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。随着人口老龄化的到来，以及检查诊断技术的提高，老年心肌病的检出率明显增高。原发性心肌病包括扩张型心肌病（D C M）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常性心肌病（ARVC）、未定型心肌病。
1、HCM
HCM是一种常见原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是其重要的病理标志。HCM的病理改变涉及心肌细胞和结缔组织两个方面：心肌结构紊乱、间质纤维化、肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲、局限性或弥散性间质纤维化、胶原骨架无序和增厚、伴或不伴有左室流出道梗阻。HCM的患病率为1/500，估计我国HCM患者超过100万。HCM尽管为遗传性疾病，但其发病为年龄依赖性，即使出生时就携带突变基因，HCM可以到老年时才发病，HCM的自然病程可以很長，最高发病年龄超过90岁，患者寿龄75岁以上的达到2.3%。HCM的主要死亡原因依次是心源性猝死（51%）、心力衰竭（36%）、卒中（13%），卒中者多伴有心房颤动。约10%的患者发生左心室扩张，称之为H c M扩张期，为HCM终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病，通常心脏扩大、充血性心力衰竭为其主要表现。猝死常见于10～35岁的年轻患者，心力衰竭死亡多发生于中年患者，HCM相关心房颤动导致的卒中则以老年患者多见。部分老年HCM患者，心房颤动为其首发症状。在超过65岁的老年HCM患者中，最主要的死亡原因为心力衰竭、心房颤动导致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率为5%～6%。我国2017年成人HCM诊断与治疗指南建议，对于无左心室流出道梗阻且左心射血分数（LVEF）<50%的患者，应考虑应用B受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，以降低心力衰竭住院率和死亡风险。对于梗阻型HCM患者，可考虑外科手术、起搏器及射频消融治疗。重度心力衰竭或顽固性恶性心律失常患者可考虑心脏移植。
2、DCM
DCM最主要的症状是左心功能衰竭，由心排出量减少导致的疲劳及其乏力较为常见。右心衰竭症状出现较迟且隐秘，尤其提示预后不佳。少数DCM患者的病状轻微，但多数DCM患者长期预后不佳，其病情多为进行性恶化，有10%～50%患者在一年内出现心力衰竭的症状，其年死亡率为11%～13%。老年DCM最需排除的疾病为缺血性心肌病，鉴别要点包括仔细询问病史、心血管疾病的危险因素及相关辅助检查。辅助检查包括放射性核素显像，目前新的核素心肌显像技术采用新的核素及操作流程，可以有效鉴别缺血性或者非缺血原因引起的心力衰竭。另外，对于合并胸痛的患者，有必要行心导管检查，DCM患者左心室造影提示心室腔增大，一般可见整体性的室壁运动减弱。显著的局灶性室壁运动障碍是缺血性心脏疾病的典型表现。DCM的治疗方法主要是纠正心功能不全，包括神经内分泌治疗及利尿药物在内的综合内科治疗。
3、理
中医学认为，心衰属于“心悸”“喘证”“水肿”等范畴。《素问·平人气象论》之“心藏血脉之气”，即心主血脉。心气充沛则行血有力，推动血液在脉道正常运行，心气不足则血行缓慢，甚则血瘀形成。患者气短心悸、动则喘甚、心气虚乃慢性心衰的始动因素。心衰的发生，初期多表现为心气虚，活动后气短，乏力，心悸，自汗，随着病情的发展，逐渐伤及心阳。“血得温则行，遇寒则凝”。阳主动，心阳不足则温煦无能，鼓动无力，血行不畅而成瘀。《金匮要略·水气病》曰“血不利则为水”，《血证论》云“气为血之帅，血随气而运行，血为气之守……血积日久，亦可化为痰水……瘀血化水，亦发水肿”。水停与血瘀恶性循环，相互影响，互为致病因素，久之导致心气虚加重。根据古代文献可知，心气虚则行血无力而致瘀，瘀血不行而化水、化痰，痰、瘀、水等病理产物反过来进一步耗损心气。痰由瘀来，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互结与心之气虚阳虚相互交错，互为因果，为治疗心衰过程中活血化瘀、祛痰化浊药物的应用提供了可靠的理论支持。因人体是一个有机整体，五脏在心衰的发生发展过程中相互制约，相互影响。
4、结语
对于有心肌病表现的老年患者，首先应该进行鉴别诊断，以排除其他相关疾病。对于已经确诊的老年人心肌病患者，应进行积极的危险分层，及早采取有效措施防治心力衰竭。老年慢性心力衰竭的治疗原则主要是防治心肌损伤、保护重要脏器灌注和提高生活质量。
[关键词]心肌疾病;心力衰竭;危险因素;预后;老年人
[中图分类号]R542.2;R541.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）03-000-01
引言
慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种综合征。该病发病率高，病死率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。其患病率在近期内仍将继续增长，是21世纪最重要的心血管病症之一。老年心肌病是老年人在老化过程中，心肌不明原因的退行性疾病，也包括老年患者在中青年时已发生的心肌病，是导致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。随着人口老龄化的到来，以及检查诊断技术的提高，老年心肌病的检出率明显增高。原发性心肌病包括扩张型心肌病（D C M）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常性心肌病（ARVC）、未定型心肌病。
1、HCM
HCM是一种常见原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是其重要的病理标志。HCM的病理改变涉及心肌细胞和结缔组织两个方面：心肌结构紊乱、间质纤维化、肥大心肌细胞与无序的核相互卷曲、局限性或弥散性间质纤维化、胶原骨架无序和增厚、伴或不伴有左室流出道梗阻。HCM的患病率为1/500，估计我国HCM患者超过100万。HCM尽管为遗传性疾病，但其发病为年龄依赖性，即使出生时就携带突变基因，HCM可以到老年时才发病，HCM的自然病程可以很長，最高发病年龄超过90岁，患者寿龄75岁以上的达到2.3%。HCM的主要死亡原因依次是心源性猝死（51%）、心力衰竭（36%）、卒中（13%），卒中者多伴有心房颤动。约10%的患者发生左心室扩张，称之为H c M扩张期，为HCM终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病，通常心脏扩大、充血性心力衰竭为其主要表现。猝死常见于10～35岁的年轻患者，心力衰竭死亡多发生于中年患者，HCM相关心房颤动导致的卒中则以老年患者多见。部分老年HCM患者，心房颤动为其首发症状。在超过65岁的老年HCM患者中，最主要的死亡原因为心力衰竭、心房颤动导致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率为5%～6%。我国2017年成人HCM诊断与治疗指南建议，对于无左心室流出道梗阻且左心射血分数（LVEF）<50%的患者，应考虑应用B受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，以降低心力衰竭住院率和死亡风险。对于梗阻型HCM患者，可考虑外科手术、起搏器及射频消融治疗。重度心力衰竭或顽固性恶性心律失常患者可考虑心脏移植。
2、DCM
DCM最主要的症状是左心功能衰竭，由心排出量减少导致的疲劳及其乏力较为常见。右心衰竭症状出现较迟且隐秘，尤其提示预后不佳。少数DCM患者的病状轻微，但多数DCM患者长期预后不佳，其病情多为进行性恶化，有10%～50%患者在一年内出现心力衰竭的症状，其年死亡率为11%～13%。老年DCM最需排除的疾病为缺血性心肌病，鉴别要点包括仔细询问病史、心血管疾病的危险因素及相关辅助检查。辅助检查包括放射性核素显像，目前新的核素心肌显像技术采用新的核素及操作流程，可以有效鉴别缺血性或者非缺血原因引起的心力衰竭。另外，对于合并胸痛的患者，有必要行心导管检查，DCM患者左心室造影提示心室腔增大，一般可见整体性的室壁运动减弱。显著的局灶性室壁运动障碍是缺血性心脏疾病的典型表现。DCM的治疗方法主要是纠正心功能不全，包括神经内分泌治疗及利尿药物在内的综合内科治疗。
3、理
中医学认为，心衰属于“心悸”“喘证”“水肿”等范畴。《素问·平人气象论》之“心藏血脉之气”，即心主血脉。心气充沛则行血有力，推动血液在脉道正常运行，心气不足则血行缓慢，甚则血瘀形成。患者气短心悸、动则喘甚、心气虚乃慢性心衰的始动因素。心衰的发生，初期多表现为心气虚，活动后气短，乏力，心悸，自汗，随着病情的发展，逐渐伤及心阳。“血得温则行，遇寒则凝”。阳主动，心阳不足则温煦无能，鼓动无力，血行不畅而成瘀。《金匮要略·水气病》曰“血不利则为水”，《血证论》云“气为血之帅，血随气而运行，血为气之守……血积日久，亦可化为痰水……瘀血化水，亦发水肿”。水停与血瘀恶性循环，相互影响，互为致病因素，久之导致心气虚加重。根据古代文献可知，心气虚则行血无力而致瘀，瘀血不行而化水、化痰，痰、瘀、水等病理产物反过来进一步耗损心气。痰由瘀来，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互结与心之气虚阳虚相互交错，互为因果，为治疗心衰过程中活血化瘀、祛痰化浊药物的应用提供了可靠的理论支持。因人体是一个有机整体，五脏在心衰的发生发展过程中相互制约，相互影响。
4、结语
对于有心肌病表现的老年患者，首先应该进行鉴别诊断，以排除其他相关疾病。对于已经确诊的老年人心肌病患者，应进行积极的危险分层，及早采取有效措施防治心力衰竭。老年慢性心力衰竭的治疗原则主要是防治心肌损伤、保护重要脏器灌注和提高生活质量。