【摘 要】
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目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事
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目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训.
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