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【摘要】 目的 研究镇痛下密集型银质针配合关节功能锻炼治疗伸直型膝关节强硬的疗效。方法 对16例伸直型膝关节强硬患者行镇痛下密集型银质针配合关节功能锻炼治疗。结果 治疗后平均随访1年，膝关节伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍12例；膝关节伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍4例。结论 镇痛下密集型银质针配合关节功能锻炼治疗伸直型膝关节强硬疗效显著。
【关键词】 密集型银质针； 关节功能锻炼； 伸直型膝关节强硬
伸直型膝关节强硬多由膝关节周围创伤、骨折，术后膝关节长时间制动、锻炼不当等原因导致股四头肌装置部分或全部瘢痕形成或纤维变性所致,严重影响患者生活质量。以往多采取股四头肌成形术及关节切开松解术，但手术创伤大，术后常伴有软骨损伤，切口延迟愈合，术后再粘连等并发症。笔者所在医院从2008年8月～2011年2月采用镇痛下密集型银质针松解治疗配合功能锻炼治疗伸直性膝关节强硬患者16例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例，年龄23～63岁，平均43岁，病程1～2年。病因：股骨干骨折2例，股骨髁上骨折3例，髁间骨折5例，股骨平台骨折4例，髌骨骨折2例。关节活动度5°～30°，平均15°。
1.2 治疗方法 患者先取侧卧位，自L3、4棘间予1%利多卡因行硬膜外麻醉。麻醉成功后，取仰卧位，定位于股骨干中下段前方及髌骨上下缘、内外侧支持带，常规消毒、铺巾；取17号银质针自股四头肌内外侧缘分别由内向外，由外向内进针，使股中间肌与股骨分离，自股骨前方进针抵骨质，自髌骨上下缘分别向髌骨关节面中心方向进针，自髌骨内外侧支持带进针抵骨质，针间距为1.5 cm，针尾接1 cm长艾条，点燃艾条，待艾条燃尽后，快速拔出银质针，按压2 min；酒精消毒，无菌纱布外敷后立即反复屈曲膝关节，至少使膝关节屈曲大于60°，伸直受限小于5°；松解后自L3、4棘间行硬膜外置管，外接PCA泵，泵内配有2%利多卡因20 ml，罗哌卡因20 ml，地塞米松5 mg，生理盐水稀释至100 ml，PCA泵以1.0 ml/h开始输入，根据疼痛情况调整输入量。1周后，再用银质针松解治疗1次，使膝关节屈曲大于90°，伸直受限小于5°。这1周内，在PCEA泵镇痛下主动功能锻炼，PCEA泵一般留置10 d，每日换药1次，若有渗血，随时换药。
1.3 功能锻炼 银质针治疗后2 d内，关节周围会出现肿胀、疼痛，属正常现象。松解后立即行功能锻炼，以主动功能锻炼为主。主要方法包括：股四头肌静力性收缩练习，直抬腿练习，小腿部绑重物屈伸膝练习，双臂抱膝向回牵拉膝关节练习，扶床下蹲练习。还可配合CPM治疗。
1.4 疗效判定 根据Moed等［1］制定的疗效标准，治愈：膝关节伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；显效：膝关节伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；有效：膝关节伸至40°，屈至90°，活动时有疼痛，中度行走障碍；无效：膝关节伸至40°，屈小于90°，经常疼痛，严重行走障碍。
2 结果
对以上16例患者进行定期随访，最长达2年，无失访者。接受治疗3个月后，16例患者中治愈4例，显效10例，有效2例；6个月后，治愈7例，显效8例，有效1例；12个月后，治愈11例，显效5例；18个月后，治愈12例，显效4例。以上结果显示，该疗法远期疗效显著。
3 讨论
伸直性膝关节强硬的原因主要有：（1）股中间肌的纤维变性，髌骨和股骨髁之间的粘连。（2）股外侧肌扩张部纤维变性和短缩，并与股骨髁发生粘连，股直肌缩短。密集型银质针从股四头肌内外侧缘进针，将股中间肌与股骨分离，自股骨前方进针将股直肌松解；自髌骨上缘进针分离髌骨与股骨髁，松解髁间骨膜与髌上囊，自髌骨下缘进针松解髌下脂肪垫，自髌骨内外侧进针松解扩张部与髌骨内外支持带的粘连，以及股外侧肌与股骨髁之间的粘连，以增加髌骨活动度，改善膝关节滑动装置，增加关节活动度。密集型银质针通过去痛致松，以松治痛的原理，既达到了松解粘连的目的，又达到了一定的治痛作用。PCEA泵的作用主要是松解时的镇痛和松解后功能锻炼时的镇痛，糖尿病及易感染患者不宜使用，可改用皮下PCA泵镇痛，但镇痛效果不及PCEA泵，置管期间可口服抗生素预防感染。功能锻炼能松解粘连，消除肿胀，改善挛缩，有效恢复伸膝装置的弹性和力量。通常患者在急性感染期间时，采取等长肌力训练，即股四头肌静力性收缩练习，直抬腿练习，随着感染清除，开始等张训练，即小腿部绑重物屈伸膝练习等。Huang等［2］发现，等张肌力训练对于缓解疼痛有最好的疗效。CPM机最大的训练角度在100°左右，且被动牵拉肌肉时可引起肌肉疼痛。笔者认为依靠膝关节主动动能锻炼，才能达到最终满意的屈膝功能。
参 考 文 献
［1］ Moed BR,Watson JT.Retrograde,nailing of the femoral shaft. J AmAcad Orthopo Surg,1999（7）:209-216.
［2］ Huang MH, Lin YS,Yang RC.A comparison of various therapeutic exercises on the fun ctional status of patients with knee osteoarthritis.Semin Arthritis Rheum, 2003,32（6）:398-406.
（收稿日期：2011-07-14）
（本文编辑：郎威）