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摘要:目的:探讨肠内免疫营养与快速康复外科(fast track surgery, FTS)相结合在胃肠道外科围手术期中临床应用的可行性和效果;方法:将 2012年10月至 2014年 10月间收治的胃肠道肿瘤患者60例,随机分为研究组(FTS流程组,n=30)及对照组(传统方法处理组,n=30),比较 2 组患者术后胃肠功能恢复时间、首次经口进食时间、手术并发症发生率、术后辅助治疗执行时间等多项指标;结果:2组患者均康复出院。与传统围手术期处理组比较,研究组术后胃肠功能恢复时间、首次经口进食时间提前(P<0. 05)。2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P > 0.05),术后首次辅助治疗时间由于对照组流失率高,未进行统计学比较;结论:肠内免疫营养下FTS流程在胃肠道外科患者围手术期处理过程中安全、有效,有利于减少患者痛苦,加速术后的恢复,有助于提早进行后期辅助治疗,减少手术并发症,和缩短住院时间。
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)11-0006-01
随着临床营养学的发展和对机体代谢的深入认识,有学者提出了免疫营养(Immunonutrition)的概念,它根据脏器组织不同的代谢特征进行代谢调理,并强调特殊营养素的营养效应,利用其药理作用达到调节机体代谢和提高免疫功能的目的。免疫营养的基础研究开展于20世纪80年代。从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来侵害产生全身炎症反应综合症(SIRS),进一步发展为神经、内分泌系统以及多脏器功能出现障碍。同时肠道屏障在应激反应下出现功能障碍,细菌和内毒素透过粘膜屏障进入体内,再导致SIRS和MODS等一系列改变。而肠内免疫营养对这道屏障有强大的保护功能,还能抑制高炎症反应,改善营养状况,维护肠屏障机构和功能的完整性,增加患者对手术和化疗的耐受性。
多学科协作诊治(multi-disciplinary treatment, MDT)模式,是以循证医学理念为引导,以MDT为整合平台,以多中心随机研究为基础,建立和推出了疾病系列诊治路径和临床指南,借此提升医疗水平,提高诊疗效果。
快速康复外科(fast-track surgery, FTS)早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念,并在许多种的手术病人积极探索其临床可行性及优越性,取得了很大的成功。
本研究通过将肠内免疫营养制剂应用在已经建立起来的胃肠道肿瘤快速康复外科的平台上,现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集2012年10月~2014年10月入住包头市肿瘤医院的胃肠道肿瘤手术患者60例,采取随机、自愿的原则分为研究组(n=30)和对照组(n=30)。其中,男性33例,女性27例,胃癌10例,结直肠癌49例,结肠多发腺瘤1例。恶性肿瘤术前均经内窥镜活检病理证实,采用2010版TNM分期。
1.2 围手术期处理措施
1.2.1 FTS组处理流程:①术前三天根据病人耐受程度,本着“分次、加温、逐渐加量”的原则,口服肠内免疫营养乳剂500~1500ml;②结直肠手术患者不放置胃管(肠梗阻除外),胃手术患者在胃液少于500ml时拔除胃管;③术后第一天拔除尿管,个别患者术后第二、三日拔除;④结直肠手术患者不常规放置引流管,如放置,在肛门排气后拔除;⑤术后镇痛采用硬膜外泵自控镇痛(PCA,0.2%罗哌卡因),必要时口服芬必得;⑥术后第一天咀嚼口香糖(无糖型),肛门排气后进食;⑦患者经口进全量饮食,各项指标正常后根据病情行术后辅助治疗。
1.2.2 CPM组处理流程:①术前 3 d 口服缓泻剂,服用肠道制菌剂; 术前一日行机械性肠道准备,术前禁食 12 h,禁饮6 h;②术前常规放置尿管、胃管;③术后在肠道功能完全恢复后拔除胃管,恢复进食; 术后根据病情拔除尿管; ④常规放置引流管,经口进食并排大便后拔除;⑤术后镇痛采用PCA,必要时肌注杜冷丁;⑥肛门排气后进食;⑦患者饮食良好,切口拆线,拔除引流管后根据病情行术后辅助治疗。
1.3 观察指标:①术后首次经口进食时间;②术后胃肠道功能恢复时间,包括经肛门排气时间、胃管拔除时间;③术后并发症的发生情况:肠梗阻、胃潴留、切口感染、吻合口瘘、尿潴留等;④术后首次辅助治疗时间。
1.4 统计学方法:所有数据均采用SPSS软件进行分析,计量资料比较用t检验,计数资料比较用χ2 ,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
FTS组与CPM组两组患者在年龄、性别、手术时间、手术类型、TNM分期方面,差异比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。FTS组与CPM组比较,术后胃肠道功能恢复时间缩短,差异有统计学意义(P<0.05〕。FTS组发生1例尿潴留,1例胃潴留,对照组1例切口感染并发症,1例肠梗阻,两组并发症发生率差异无统计学意义,P>0.05,上述并发症均经对症治疗痊愈,无围手术期死亡患者。术后首次辅助治疗时间比较CPM组明显超过FTS组,由于CPM组流失率超过半数,未进行统计学分析。
3 讨论
免疫营养素的临床应用尚在起步阶段,该类营养素的作用机制还没有完全阐明,也还存在许多临床应用上的不足与缺陷需要进一步研究解决,如ω- 3脂肪酸对多种免疫细胞的抑制作用会降低机体对病原微生物的抵抗能力;如何做到免疫营养素的合理联合应用更有利于病人的预后。总之,免疫营养素相关转化研究将会进一步深入,有学者认为细胞代谢和免疫系统的维护可能是今后营养支持的着重点。
我们的实施过程包括:①注重术前术后肠内免疫营养乳剂的使用。根据患者的耐受程度,按照“分次、加温、逐渐加量”的原则,口服肠内免疫营养乳剂500~1500ml。利用肠内免疫营养乳剂营养均衡,吸收完全,并且有导泻的作用,在实际过程中,取得良好的效果;②不强调完全应用硬膜外麻醉,而是强调术中管理,如术中保温,术中术后限制液体量等方法,在研究组病例中,绝大多数实施了全身麻醉,结果无明显差异。这提示患者是否实施全麻,可能并不是决定快速康复的主要因素;③患者硬膜外止疼泵自控镇痛(PCA),强调应用非阿片类药物镇痛,必要时口服芬必得,在全部研究组病例当中,镇痛效果良好;④术后早期拔除尿管,一般在术后第一天拔除,个别病人(如高龄男性病人)在第二、三天拔除。早期拔除尿管,既可以防止泌尿系感染,也可以间接促使患者活动;⑤术后第一天咀嚼口香糖(无糖型),通过咀嚼活动产生的头相刺激,促进胃肠道蠕动。不强调早期经口进食;⑥术后患者强制性下床活动,这在术前已经充分沟通,不强调活动时间及强度,实施过程中,术后第一天晨起做起,第一天下午在搀扶下绕床活动,是患者及家属认可并可以主动进行的;⑦强调多学科合作的必要性,包括外科、麻醉科、重症监护科、肿瘤内科等几个学科进行术前讨论,落实康复流程的每一个步骤,我们相信随着样本量的不断加大,MDT的讨论内容会不断深化,产生一些实践性更强、临床效果更好的建议和手段。
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)11-0006-01
随着临床营养学的发展和对机体代谢的深入认识,有学者提出了免疫营养(Immunonutrition)的概念,它根据脏器组织不同的代谢特征进行代谢调理,并强调特殊营养素的营养效应,利用其药理作用达到调节机体代谢和提高免疫功能的目的。免疫营养的基础研究开展于20世纪80年代。从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来侵害产生全身炎症反应综合症(SIRS),进一步发展为神经、内分泌系统以及多脏器功能出现障碍。同时肠道屏障在应激反应下出现功能障碍,细菌和内毒素透过粘膜屏障进入体内,再导致SIRS和MODS等一系列改变。而肠内免疫营养对这道屏障有强大的保护功能,还能抑制高炎症反应,改善营养状况,维护肠屏障机构和功能的完整性,增加患者对手术和化疗的耐受性。
多学科协作诊治(multi-disciplinary treatment, MDT)模式,是以循证医学理念为引导,以MDT为整合平台,以多中心随机研究为基础,建立和推出了疾病系列诊治路径和临床指南,借此提升医疗水平,提高诊疗效果。
快速康复外科(fast-track surgery, FTS)早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念,并在许多种的手术病人积极探索其临床可行性及优越性,取得了很大的成功。
本研究通过将肠内免疫营养制剂应用在已经建立起来的胃肠道肿瘤快速康复外科的平台上,现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集2012年10月~2014年10月入住包头市肿瘤医院的胃肠道肿瘤手术患者60例,采取随机、自愿的原则分为研究组(n=30)和对照组(n=30)。其中,男性33例,女性27例,胃癌10例,结直肠癌49例,结肠多发腺瘤1例。恶性肿瘤术前均经内窥镜活检病理证实,采用2010版TNM分期。
1.2 围手术期处理措施
1.2.1 FTS组处理流程:①术前三天根据病人耐受程度,本着“分次、加温、逐渐加量”的原则,口服肠内免疫营养乳剂500~1500ml;②结直肠手术患者不放置胃管(肠梗阻除外),胃手术患者在胃液少于500ml时拔除胃管;③术后第一天拔除尿管,个别患者术后第二、三日拔除;④结直肠手术患者不常规放置引流管,如放置,在肛门排气后拔除;⑤术后镇痛采用硬膜外泵自控镇痛(PCA,0.2%罗哌卡因),必要时口服芬必得;⑥术后第一天咀嚼口香糖(无糖型),肛门排气后进食;⑦患者经口进全量饮食,各项指标正常后根据病情行术后辅助治疗。
1.2.2 CPM组处理流程:①术前 3 d 口服缓泻剂,服用肠道制菌剂; 术前一日行机械性肠道准备,术前禁食 12 h,禁饮6 h;②术前常规放置尿管、胃管;③术后在肠道功能完全恢复后拔除胃管,恢复进食; 术后根据病情拔除尿管; ④常规放置引流管,经口进食并排大便后拔除;⑤术后镇痛采用PCA,必要时肌注杜冷丁;⑥肛门排气后进食;⑦患者饮食良好,切口拆线,拔除引流管后根据病情行术后辅助治疗。
1.3 观察指标:①术后首次经口进食时间;②术后胃肠道功能恢复时间,包括经肛门排气时间、胃管拔除时间;③术后并发症的发生情况:肠梗阻、胃潴留、切口感染、吻合口瘘、尿潴留等;④术后首次辅助治疗时间。
1.4 统计学方法:所有数据均采用SPSS软件进行分析,计量资料比较用t检验,计数资料比较用χ2 ,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
FTS组与CPM组两组患者在年龄、性别、手术时间、手术类型、TNM分期方面,差异比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。FTS组与CPM组比较,术后胃肠道功能恢复时间缩短,差异有统计学意义(P<0.05〕。FTS组发生1例尿潴留,1例胃潴留,对照组1例切口感染并发症,1例肠梗阻,两组并发症发生率差异无统计学意义,P>0.05,上述并发症均经对症治疗痊愈,无围手术期死亡患者。术后首次辅助治疗时间比较CPM组明显超过FTS组,由于CPM组流失率超过半数,未进行统计学分析。
3 讨论
免疫营养素的临床应用尚在起步阶段,该类营养素的作用机制还没有完全阐明,也还存在许多临床应用上的不足与缺陷需要进一步研究解决,如ω- 3脂肪酸对多种免疫细胞的抑制作用会降低机体对病原微生物的抵抗能力;如何做到免疫营养素的合理联合应用更有利于病人的预后。总之,免疫营养素相关转化研究将会进一步深入,有学者认为细胞代谢和免疫系统的维护可能是今后营养支持的着重点。
我们的实施过程包括:①注重术前术后肠内免疫营养乳剂的使用。根据患者的耐受程度,按照“分次、加温、逐渐加量”的原则,口服肠内免疫营养乳剂500~1500ml。利用肠内免疫营养乳剂营养均衡,吸收完全,并且有导泻的作用,在实际过程中,取得良好的效果;②不强调完全应用硬膜外麻醉,而是强调术中管理,如术中保温,术中术后限制液体量等方法,在研究组病例中,绝大多数实施了全身麻醉,结果无明显差异。这提示患者是否实施全麻,可能并不是决定快速康复的主要因素;③患者硬膜外止疼泵自控镇痛(PCA),强调应用非阿片类药物镇痛,必要时口服芬必得,在全部研究组病例当中,镇痛效果良好;④术后早期拔除尿管,一般在术后第一天拔除,个别病人(如高龄男性病人)在第二、三天拔除。早期拔除尿管,既可以防止泌尿系感染,也可以间接促使患者活动;⑤术后第一天咀嚼口香糖(无糖型),通过咀嚼活动产生的头相刺激,促进胃肠道蠕动。不强调早期经口进食;⑥术后患者强制性下床活动,这在术前已经充分沟通,不强调活动时间及强度,实施过程中,术后第一天晨起做起,第一天下午在搀扶下绕床活动,是患者及家属认可并可以主动进行的;⑦强调多学科合作的必要性,包括外科、麻醉科、重症监护科、肿瘤内科等几个学科进行术前讨论,落实康复流程的每一个步骤,我们相信随着样本量的不断加大,MDT的讨论内容会不断深化,产生一些实践性更强、临床效果更好的建议和手段。