银屑病辩证论治诸家思路探讨

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  【摘要】查询记载银屑病的各大文献,从各大医家对银屑病辩证论治的思路入手,探索从古至今、因时因地的辩证论治白疤,从而对银屑病的中医辨证论治有更好的理解和认识。
  【关健词】银屑病;辩证论治;诸家思路
  【中图分类号】R758.63 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714(2019)08-0150-02
  银屑病自古以来都是一种慢性且难治的常见皮肤病,它顽固难愈,病程长,复发率高,属于中医学“顽癣”范畴。在它漫长的历史过程中各大医家对此病有很多的研究和论述,但是其真正的病因至今未有明确的论断,已知的名人中有林彪,斯大林,曾国藩都患有此病,终身未愈,据调查,银屑病的发病白人明显高于黄种人,黑人发病率最低。从国内的临床治疗效果而言,采用中医的辨证思路和中医药手段治疗对本病的临床疗效优势明显。查询记载银屑病的各大文献,从各大医家对银屑病辩证论治的思路人手,探索从古至今、因时因地的辩证论治白疤,从而对银屑病的中医辨证论治有更好的理解和认识。
  银屑病病名:俗称“牛皮癣”,中医学称之为“白疕”,因以其“肤如疹疥,色白而痒,搔起白皮”而得名。它又有“干癖”“风癣”“白壳疮”“蛇虱”“疮风”“白庀”“松皮癣”“银钱疯”等病名。古代隋巢元方《诸病源候论·癣侯》云:“干癣但有医郭,皮枯索痒,搔之屑出是也。”清初《外科大成》中“白疕”候:“皮肤燥痒,起如疹疥而色白,搔之屑起渐重肢体枯燥坼裂,血出痛楚,十指间皮厚而莫能搔痒”。清乾隆期的《医宗金鉴》中诉“松皮癣”候:“癣疮,其名有久,一曰干癣,搔痒即起白屑,索然凋枯……五曰松皮癣,状如苍松之皮,红白斑点相连,时时作痒”。所以银屑病的病名大多因其病证特征而得来。
  古代对银屑病辨证论治的记载有:1.隋巢元方《诸病源候论》认为干癣的病因是“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,则风沉人深,为干癣也”。隋唐时代对银屑病病证病因病机的记载认为银屑病病因病机为风湿邪气,故古代唐宋时期在银屑病的治疗上强调“燥湿,杀虫”。唐代《千金要方》总以祛风胜湿法治之,用一味蛇蜕来治疗。宋代《圣济总录》中三神丸(蒺藜子,海桐皮,草乌头)和《圣惠方》中治一切癣方(乌蛇、羌活、麝香)均偏重祛风散寒燥湿。2.金元时期火热论兴起,如《卫生宝鉴》曰:“肺毒热邪……生疮癣”。刘氏:“诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也”,同时又可“积湿成热”,认为热可以生湿,湿可生热,二者亦可以相兼为病。认为:火热生土湿,积湿成热。金元时期的《丹溪心法》治癣用防风通圣散去芒硝、大黄加浮萍、皂角刺祛风清热燥湿。3.明代医家在前人医学思想的基础上,观察到银屑病发病过程中,邪客皮肤腠理的演变经过,以及认识到了脾经湿热和风毒为病的重要性。明初《窦氏外科全书》认为顽癣因“脾经湿热及肺气风毒”所致。《外科正宗》曰:“顽癣,乃风,热,湿,虫四者为患……总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”《证治准绳·疥癖》曰:“风毒之深沉者为癖。盖癣则发于肺之风毒,而疥则兼乎脾之湿热而成也”。《医学入门》首次提出“血热风燥”为干癣发病的内因,“风毒克于皮肤”为发病的外因,两者相合导致干癣的发生。明代医家认识到了皮肤腠理的演变过程提出脾经湿热和风毒为病。明代《外科正宗》记载治疗顽癣“初起用消风散(当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通)加浮萍以祛风清热燥湿为主。久者服首乌丸、蜡矾丸,外搽土大黄膏、川槿皮散以养血润燥”。注重疾病的演变过程而采用不同的治疗手段,内治和外治联和应用。4.清代医家在前人研究的基础上,重视和强调内因“血燥不荣外”在银屑病发病中的作用。清初《外科大成》认为白疕是由“风邪克于皮肤,血燥不能荣养”所致。《医宗金鉴》认为松皮癣“固有风邪客肌肤,亦有血燥难外荣”。清代医家在前人的基础上重视了内因至病。清初《外科大成》中记载:白疙治宜搜风顺气丸和神应养真丹。其中两方对祛风、润燥、养血皆能兼顾。清热消风散则以祛风清热燥湿为主。许克昌、毕发合撰的《外科证治全书》认为“此证多患于血虚体瘦之人,生血润肤饮主之,用生猪脂搽之”,主张补气养血润燥、活血凉血。
  近代医家对银屑病的辩证论治有3种比较成熟的理论:血热、血瘀和血虚论,后又有肾虚论。分为南北两派,北派皮外科大家赵炳南认为血热是发病的主要依据,因七情内伤,致气机壅滞,郁久化火;饮食失节,致脾胃受伤,郁久化热;或外受风邪,夹杂燥热之邪客于肌肤所致。赵炳南将银屑病分为血热型和血燥型,分别予以清热凉血活血的白疙1号(生槐花30g,紫草根15g,赤芍15g,白茅根30g,生地30g,丹参15g,鸡血藤30g)和养血润肤活血散风的白疤2号方(鸡血藤30g,土茯苓30g,当归15g,生地15g,威灵仙15g,山药15g,露蜂房15g)。北方大家朱仁康也认为血分有热是主要致病因素,根据皮损和脉像将银屑病分为血热风燥和血虚风燥证,分别给于清热解毒的克银1号方(土茯苓30g,忍冬藤15g,草河车15g,白鲜皮15g,北豆根10g,板蓝根15g,威灵仙10g,生甘草6g)和养血润燥解毒的克银2号方(生地30g,丹参15g,玄参15g,火麻仁10g,大青叶15g,山豆根10g,白鲜皮15g,草河车15g,连翘10g)。临床上北派的这两個大家在治疗银屑病都很有效。南派顾氏外科的杰出代表顾伯华认为该病由营血亏虚、生风生燥、肌肤失养而成,初起多有风寒、风热或湿热之邪侵袭肌肤,导致营血失和,气血不畅,阻于肌表而发病;或因病久,风寒、风热、湿热之邪耗伤气血,致使血虚风燥;或因肝肾不足,冲任失调,致使营血亏损;或调治不当,毒热流串,入于营血,内侵脏腑,导致气血两虚而发病。他倡导整体观念,重视整体治疗。孙步云根据银屑病冬病夏愈或冬重夏轻的特点,认为本病与先天肾精亏损、阴寒毒邪侵袭肌肤有密切关系。提出了肾虚的概念。“故至冬阴寒凛冽时,阴寒毒邪侵肤,腠理气血凝滞,脉络受阻,血行不畅,寒闭热伏,阳气不得升发外达,蕴久化热,出现一派血热,血虚,风燥,血瘀之征,此乃本病之启动病机”。他在临床上给于患者内服“天地虫方”(白僵蚕15g,地鳖虫10g,乌梢蛇10g,鸡血藤10g,枸杞子15g,凌霄花10g,细生地15g,狼毒1.5g,生乌梅20g,黄精15g),外用“天地龙膏”(守宫15g,地龙15g,黄升丹10g,轻粉5g,白及10g,蟾酥2g,冰片3g,鸡蛋6~8只)治疗,临床有效率高。肖青林根据银屑病冬季多发、寒区易患、躯体四肢外侧(阳面)多被累及等特点推断,该病的发生多由阳气不足、阴邪侵凌所致,治疗上多从“温补肾阳”人手,用银肤欣散剂(制附10g,穿山甲10g,麻黄10g,桂枝10g,大黄6g,乌梢蛇10g,黄芩10g,紫草10g,当归10g,川芎10g,红花10g,赤芍10g,桃仁10g,甘草6g)治疗。临床有效。   继往开来,现代诸中医名家对银屑病的辨证论治又有了新的独到见解。北方师承朱仁康教授的宋坪主任认为银屑病的发病是因为风邪闭郁玄府,阳气不得外达,拂郁化热成毒,燔灼气血津液,阻塞脉道经络,发为红斑鳞屑,提出玄府闭郁,热毒蕴结是银屑病发病的核心病机,并用开玄解毒法成功治疗斑块型银屑病。而北京的李萍教授认为血分蕴毒,燥湿互化是白疕病机的核心,提出用凉血、活血、解毒药物配伍治疗银屑病。南方广东的卢传坚教授根据岭南地区特殊的气候,对该地区银屑病的病机分析如下:血虚为本,风燥为标,兼夹瘀阻与湿邪。她以四物汤为基础进行加减,以养血润燥祛风,化瘀祛湿止痒为治则治疗白疤,在当地疗效卓越。广州张锡宝教授在银屑病的治疗中更注重完美的中西医结合模式,他提出对银屑病的证型进行归纳,提出各种证型的治则。轻症以外用治疗为主,重症中西医结合,联合物理和心理治疗,以人文关怀和社会-心理-疾病综合治疗模式有效治疗银屑病。湖南杨志波教授创造性地提出了银屑病“以形治形,以皮治皮,以毒攻毒”等取象论治新概念,形成了成熟的“银屑病中医五联疗法”,包括中医辨证内治、中药湿敷药浴、中药涂擦封包、针灸放血拔罐、中药粥膳食疗等步骤,注重分期分型、内外结合、皮损辨证、防治并重、饮食药膳、体质调护等综合干预,临床疗效显著。刘巧教授强调银屑病的发病与毒邪密切相关,他认为银屑病可分为热毒、血毒、湿毒和风毒四型,并研制且获得国家专利的热毒胶囊、血毒胶囊有效治疗相关证型的银屑病。南方师承顾氏夏氏外科的李斌教授认为银屑病“腠理不開,玄府郁闭”是它的发展变化及预后的重要因素。认为银屑病发病初期于外感风寒风热之邪侵袭致腠理不开,玄府郁闭。在临床中,斑块状银屑病皮损区极少出汗。玄府郁闭致络脉不通,肌肤失养,可见鳞屑外生,日久气血不足,痰瘀互结,故斑块浸润肥厚。夏季腠理开,汗液出,皮损减轻,冬季腠理闭,皮损加重。鳞屑增厚。对于这些银屑病患者,李教授会根据患者的不同情况,在中药中加入麻黄,桂枝等发汗之品,辛温宣肺,开腠理,透毛窍,且能温通经络。也很重视运动发汗的治疗,他会嘱咐银屑病患者每天坚持跑步至皮肤发汗为度,通过这些生活干预的方法收到了很好的临床疗效。
  通过从隋唐开始到近现代,各大皮肤科医家对银屑病的辨证论治,从隋唐起认为银屑病病因“风,湿,热,虫”,故古人在治疗银屑病上首选祛风,这也跟当时的社会自然背景有关,农耕社会容易导致风热湿虫邪为患,治疗以祛风燥湿杀虫为主。到后期医家也考虑到血虚肾虚等内因为患,治疗用养血润燥之剂。到近代各大医家对银屑病的认识又更加全面,在成熟的血热,血瘀和血虚学说上又有肾虚一说。根据近代医家经验总结,寻常型银屑病一般分为4型:血热型、血虚血燥型、血瘀型、肾虚型;特殊型银屑病中,脓疱型一般辨证为脓毒型,红皮病型辨为毒热型,关节型辨为寒湿型或风湿痹阻型。治疗手段更加的丰富:有中药内治,中药外洗外用以及熏洗,针灸等。南北两家有不同的见地跟他们所在的地域,环境,气候,人文等综合因素有关,个人认为都是正确的,银屑病要因时因地的全面的辨证,不能拿来主义。继往开来,到现代诸中医名家对银屑病的辨证论治又有了新的独到见解,重视整体的概念,从社会-心理-疾病综合的治疗模式来治疗银屑病,重视生活干预和非药物治疗手段,取得很好的临床疗效,使得银屑病病人得以身心上的全面康复。银屑病的致病因素可能是多重性的,医家们对它的认识也越来越全面,但是有没有可能银屑病也有可能就是唐宋时代所论述的“虫”呢?是不是银屑病有可能是人感染某种未知的病毒也未可知?随着科技的发展,我们皮肤科专家们的不断努力我们对银屑病的认识会越来越清晰,从源头上直接就预防了银屑病,使人类彻底的攻克这个疾病,使顽疾不再顽劣。
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