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目的：探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。方法应用根本原因分析法（RCA）对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。结果用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；