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【摘要】目的：探讨顽固性高血压的诊断步骤和治疗策略。方法：对2012年～2013年收治的顽固性高血压患者36例临床治疗方法资料进行分析。结果：36例顽固性高血压患者，经治疗显效20例，有效14例，无效2例，总有效率94.4%。结论：良好的生活方式有利于血压的控制。对于顽固性高血压患者应强调减轻体重、增加体育活动；减少钠盐的摄入、戒烟限酒、多吃蔬菜水果；注意补充优质蛋白质及钾和钙。
【关键词】顽固性高血压； 诊断； 治疗
顽固性高血压的患病率很难确定，在治疗的高血压患者中约占5%～25%，但真正符合顽固性高血压的患者可能不到10%，如果推荐的血压控制目标值越低，其所占的比例就会越大。24小时动态血压监测有助于真正顽固性高血压与白大衣效应的假性顽固性高血压的鉴别诊断。对于顽固性高血压的临床评估，除了明确诊断外，同应还应找出引起顽固性高血压的原因。应遵循小剂量、长效、联合的原则。同时强调个体化治疗的原则：即在实施降压治疗方案时，必须根据患者的年龄、性别、合并症等不同，选择不同的药物、不同的剂量及不同的联合方案。选取2012年1月～2013年12月收治的顽固性高血压患者临床在诊断及治疗方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的顽固性高血压患者36例，其中男性22例，女性14例，年龄29～76岁，平均年龄42岁。所有患者均符合2005年《中国高血压防治指南》中难治性高血压的诊断标准。原发性高血压病14例，II期12例，III期2例；继发性高血压病22例，其中继发于糖尿病15例，继发于肾病6例。
1.2 方法
1.2.1病因治疗 在排除了继发性高血压和/或停用升高血压的药物后，应寻找升高血压的潜在原因并进行干预，如：高脂血症、高胰岛素血症、睡眠呼吸暂停综合征、交感神经系统活性增加等，部分顽固性高血压患者经过相应的对症治疗后，血压随之下降。
1.2.2重新选择降压药、提高依从性 相当一部分顽固性高血压治疗效果不佳，主要是由于不能坚持服药或漏服药。造成此种情况的可能原因，一是所服药的不良反应较大，二是所服药的降压谷/峰比值较差，一天需要多次服药。对于此类情况应考慮重新选择不良反应小的降压药，或降压谷/峰比值>50%、能24小时平稳降压的长效制剂。
1.2.3选择适宜的恰当的药物联合治疗 合理的联合治疗，既可以显著增强降压效应，又可以相互抵消不良反应[1]。这种降压药合理的联合方案是：利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。3种及以上的降压药联合方案中必须包含利尿剂。
1.2.4时相性治疗 在实施治疗方案前及治疗后进行动态血压监测，并根据血压形态选择不同的用药时间，使降压药物的峰效应与血压的峰值相对应，从而有效地控制血压，减少药物的不良反应。
2 结果
2.1 治疗标准 显效：舒张压下降≥1.3kpa并达到正常范围；或舒张压下降≥2.6kpa。有效：舒张压下降<1.3kpa并达正常范围；舒张压较治疗前下降1.3～2.35kpa；收缩压较治疗前下降≥4.0kpa。无效：无变化或未达有效标准。
2.2 治疗结果 36例顽固性高血压患者，经治疗显效20例，有效14例，无效2例，总有效率94.4%。
3 讨论
对于顽固性高血压的临床评估，除了明确诊断外，同应还应找出引起顽固性高血压的原因。首先，测量血压所用的血压计应准确，血压的测量应遵循高血压防治指南规定的条件和操作步骤，避免袖带大小的不合适，或袖带置于毛衣等有弹性阻力的衣服外面，或听诊器置放的位置不当等[2]。老年人多有动脉粥样硬化，肱动脉易发生钙化，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的压力方能阻断血流，因此，测量血压时读数易过高，其实际血压并没有那么高。另外，还要注意“白大衣效应”，这类患者虽经过合理的3种或以上的联合降压药物治疗后，诊所血压居高不下，但回家后自测血压以及24小时动态血压监测均为正常。Brown等对转诊的顽固性高血压患者首先进行动态血压监测，发现其中25%血压是正常的。
找出原因，排除干扰因素，如果患者已经接受包括利尿剂在内的3种或以上的降压药物治疗三个月，且排除了假性顽固性高血压的可能，仍然有吸烟、饮酒、高盐饮食的不良生活方式及体重的不断增加等。同时服用升高血压的药物。治疗的不依从性。治疗方案的不够合理。有其他合并疾病的存在，如：代谢综合征、肾功能衰竭、睡眠呼吸暂停综合征等[3]。存在继发性高血压。
对原发性高血压中顽固性高血压的治疗，在顽固性高血压中约70%属人为因素，如：降压药物剂量不足、药物使用不合理、服药期间出现不良反应时未能及时调整用药致使病人不依从性，或随访病人不及时等以及某些病人不执行医嘱服药等等。一项对顽固性高血压病人的研究中发现，体力劳动、文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关[4]。因此，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。
继发性高血压中顽固性高血压的治疗在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，常见的病因有：肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症）、糖皮质激素过多（柯兴氏症）、嗜铬细胞瘤等。、
【参考文献】
[1] 马海珍.高血压药物治疗新进展.医学理论与实践.2011.514-515
[2] 张永香.86例难治性高血压的临床药物治疗与分析.中国现代药物应用.2010.92-93
[3] 刘玉辉.顽固性高血压的药物治疗与分析.当代医学.2010.93-94
[4] 宫辉.顽固性高血压73例分析.中国现代医生.2009.135-135
【关键词】顽固性高血压； 诊断； 治疗
顽固性高血压的患病率很难确定，在治疗的高血压患者中约占5%～25%，但真正符合顽固性高血压的患者可能不到10%，如果推荐的血压控制目标值越低，其所占的比例就会越大。24小时动态血压监测有助于真正顽固性高血压与白大衣效应的假性顽固性高血压的鉴别诊断。对于顽固性高血压的临床评估，除了明确诊断外，同应还应找出引起顽固性高血压的原因。应遵循小剂量、长效、联合的原则。同时强调个体化治疗的原则：即在实施降压治疗方案时，必须根据患者的年龄、性别、合并症等不同，选择不同的药物、不同的剂量及不同的联合方案。选取2012年1月～2013年12月收治的顽固性高血压患者临床在诊断及治疗方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的顽固性高血压患者36例，其中男性22例，女性14例，年龄29～76岁，平均年龄42岁。所有患者均符合2005年《中国高血压防治指南》中难治性高血压的诊断标准。原发性高血压病14例，II期12例，III期2例；继发性高血压病22例，其中继发于糖尿病15例，继发于肾病6例。
1.2 方法
1.2.1病因治疗 在排除了继发性高血压和/或停用升高血压的药物后，应寻找升高血压的潜在原因并进行干预，如：高脂血症、高胰岛素血症、睡眠呼吸暂停综合征、交感神经系统活性增加等，部分顽固性高血压患者经过相应的对症治疗后，血压随之下降。
1.2.2重新选择降压药、提高依从性 相当一部分顽固性高血压治疗效果不佳，主要是由于不能坚持服药或漏服药。造成此种情况的可能原因，一是所服药的不良反应较大，二是所服药的降压谷/峰比值较差，一天需要多次服药。对于此类情况应考慮重新选择不良反应小的降压药，或降压谷/峰比值>50%、能24小时平稳降压的长效制剂。
1.2.3选择适宜的恰当的药物联合治疗 合理的联合治疗，既可以显著增强降压效应，又可以相互抵消不良反应[1]。这种降压药合理的联合方案是：利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。3种及以上的降压药联合方案中必须包含利尿剂。
1.2.4时相性治疗 在实施治疗方案前及治疗后进行动态血压监测，并根据血压形态选择不同的用药时间，使降压药物的峰效应与血压的峰值相对应，从而有效地控制血压，减少药物的不良反应。
2 结果
2.1 治疗标准 显效：舒张压下降≥1.3kpa并达到正常范围；或舒张压下降≥2.6kpa。有效：舒张压下降<1.3kpa并达正常范围；舒张压较治疗前下降1.3～2.35kpa；收缩压较治疗前下降≥4.0kpa。无效：无变化或未达有效标准。
2.2 治疗结果 36例顽固性高血压患者，经治疗显效20例，有效14例，无效2例，总有效率94.4%。
3 讨论
对于顽固性高血压的临床评估，除了明确诊断外，同应还应找出引起顽固性高血压的原因。首先，测量血压所用的血压计应准确，血压的测量应遵循高血压防治指南规定的条件和操作步骤，避免袖带大小的不合适，或袖带置于毛衣等有弹性阻力的衣服外面，或听诊器置放的位置不当等[2]。老年人多有动脉粥样硬化，肱动脉易发生钙化，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的压力方能阻断血流，因此，测量血压时读数易过高，其实际血压并没有那么高。另外，还要注意“白大衣效应”，这类患者虽经过合理的3种或以上的联合降压药物治疗后，诊所血压居高不下，但回家后自测血压以及24小时动态血压监测均为正常。Brown等对转诊的顽固性高血压患者首先进行动态血压监测，发现其中25%血压是正常的。
找出原因，排除干扰因素，如果患者已经接受包括利尿剂在内的3种或以上的降压药物治疗三个月，且排除了假性顽固性高血压的可能，仍然有吸烟、饮酒、高盐饮食的不良生活方式及体重的不断增加等。同时服用升高血压的药物。治疗的不依从性。治疗方案的不够合理。有其他合并疾病的存在，如：代谢综合征、肾功能衰竭、睡眠呼吸暂停综合征等[3]。存在继发性高血压。
对原发性高血压中顽固性高血压的治疗，在顽固性高血压中约70%属人为因素，如：降压药物剂量不足、药物使用不合理、服药期间出现不良反应时未能及时调整用药致使病人不依从性，或随访病人不及时等以及某些病人不执行医嘱服药等等。一项对顽固性高血压病人的研究中发现，体力劳动、文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关[4]。因此，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。
继发性高血压中顽固性高血压的治疗在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，常见的病因有：肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症）、糖皮质激素过多（柯兴氏症）、嗜铬细胞瘤等。、
【参考文献】
[1] 马海珍.高血压药物治疗新进展.医学理论与实践.2011.514-515
[2] 张永香.86例难治性高血压的临床药物治疗与分析.中国现代药物应用.2010.92-93
[3] 刘玉辉.顽固性高血压的药物治疗与分析.当代医学.2010.93-94
[4] 宫辉.顽固性高血压73例分析.中国现代医生.2009.135-135