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【关键词】 糖尿病；围手术期；老年；护理
文章编号：1003-1383(2008)04-0503-02中图分类号：R 587.1047文献标识码：B
老年患者由于全身脏器功能减退，应激、免疫或代谢机能均明显降低，对手术的耐受力下降；而糖尿病是外科手术患者较大的一个危险因素，术后易造成多种并发症。老年合并糖尿病患者手术风险高，术后并发症多，护理的复杂性和难度大。因此，制定完善的护理措施是老年糖尿病患者平稳、顺利渡过围手术期的有力保障，更是提高手术治疗成功率，降低并发症的关键。2004年1月至2007年12月期间，我院共收治了42例60岁以上的老年糖尿病手术患者，围手术期护理效果满意，现报告如下。
临床资料
本组男性20例，女性22例，年龄最大82岁，最小60岁，平均年龄68岁。其中肠癌12例，胃癌5例，胰头癌3例，胆道结石10例，乳腺癌8例，甲状腺肿4例，合并心血管疾患者28例，均安全渡过围手术期。
护理措施
1.术前护理
(1)心理护理：由于患者合并有糖尿病，害怕术后切口感染及其它并发症，担心手术是否成功，因此，取得患者的主动配合是治疗成功的关键［1］，针对这些情况我们应多与患者交谈，介绍相关知识，解释术前良好的血糖控制对手术成功的重要性和必要性。多列举手术成功的病例，讲解焦虑、恐惧等不良情绪容易降低机体的免疫力，不利于疾病的恢复。同时多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的要求，以取得患者的信任，从而积极的配合手术治疗，促进其康复。
(2)术前准备:认真阅读患者病历、各种检查单、化验单，与患者交谈，全面熟悉患者情况及并发症，指导患者戒烟，练习有效咳嗽、深呼吸运动，掌握排痰技巧，进行卧床排尿、排便、被动运动训练。有心功能不全者，术前口服药物或输入极化液以改善心肌缺血，并定时复查心电图以观察药物疗效；高血压患者术前降压治疗，待血压降至正常时再行手术；贫血及低蛋白严重者除合理调整饮食外，给予输血、输蛋白，补液纠正；肠道手术者，积极做好肠道准备及饮食指导。
(3)术前血糖的控制：血糖控制在理想水平是保证糖尿病患者安全渡过围手术期的前提［2］，并能很好的预防术后并发症的发生。本组病例在术前均进行血糖控制，包括饮食治疗，停口服降糖药，改用正规胰岛素皮下注射或根据病情需要加入液体中静脉点滴。在进食量相对恒定的情况下，调整胰岛素的用量，使血糖术前控制在6.6～8.3 mmol/L，尿中无酮体，24小时尿糖（+），血糖得到控制后，方可进行手术。
2.术后护理
(1)加强心电、血压、血氧饱和度监测：麻醉及手术刺激容易引起老年患者重要器官功能或气质性改变和伴随疾病的变化，而糖尿病患者多合并有高血压等并发症。老年糖尿病患者术后病情变化快，因此需有专人护理，除做好各种应急抢救准备外，密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。本组术后有一例患者出现心力衰竭，2例心律失常，及时发现后，经全面用药及有效护理后好转。故术后应给予持续心电监护，动态监测血压、心率、血氧饱和度和心电图的变化，保持静脉输液通畅，严格掌握输入液量。密切观察患者的临床表现，有无胸闷、心慌、心前区不适、呼吸急促、烦躁、嗜睡及皮肤湿度的变化，发现异常及时报告医生处理。
(2)呼吸道管理：老年人由于心肺功能差，加之麻醉药物、手术创伤等刺激，易并发肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。术后加强患者呼吸功能的监测及护理，可避免肺部并发症。①吸氧：持续低流量吸氧，氧流量为2～3 ml/min，对术前合并有慢性支气管炎、肺气肿的患者应加大氧流量至4～6 ml/min，当血氧饱和度升至95％以上时，则给予持续低流量吸氧。如出现呼吸衰竭时，应立即进行呼吸机辅助呼吸。②保持呼吸道畅通：定时协助患者翻身扣背，促进痰液排出。对痰液不易排出者给予雾化吸入，2～3次/天，必要时吸痰。③镇痛：切口疼痛使患者惧怕咳嗽咳痰。有效镇痛可改善患者的呼吸功能。本组18例患者采用术后镇痛泵持续硬膜外镇痛，其余的患者术后出现疼痛时，及时遵医嘱给予罗痛定、曲马多或杜冷丁肌肉注射（但应注意避免用大剂量镇静剂，以免诱发酮症酸中毒），效果较满意。本组患者未出现呼吸衰竭等并发症。
(3)血糖的监测及护理：术后密切监测血糖是减少切口感染、促进愈合的关键。术后当天每4～6小时监测一次患者的血糖和尿糖，平稳后改为1～3次/天，使术后血糖控制在7.8～11.2 mmol/L，尿糖水平控制在+～++为佳，但因为肾糖阈值随年龄增加而增加，单一尿糖值不能作为老年患者胰岛素用量的指标，应根据血糖值进行测算［3］。术后胰岛素应用可采用从静脉维持至皮下注射到口服给药的逐步控制。一旦患者可以进食，则应及时改为口服给药或加用皮下注射，这样更安全有效。另外注意患者有无糖尿病的并发症，如低血糖反应时易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳，逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味，面颊潮红、口唇樱红等症状，出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生做相应处理。本组患者无一例出现此类并发症。
(4)低血糖反应的观察及护理：患者由于术后暂时禁食，且仍使用胰岛素控制血糖，较容易出现低血糖，轻者出现饥饿、出汗、心悸、面色苍白、头晕、乏力，重者嗜睡乃至昏迷［4］；因此，护士要经常巡视病人，及时发现低血糖的早期症状，根据病情随时观察血糖的动态变化，可进食者嘱其食糖类食物，不能进食者给予50％葡萄糖20～40 ml静脉推注，必要时给予10％葡萄糖维持静脉滴注。由于采取了相应的护理措施，本组无一例此类并发症发生。
(5)感染的预防及护理：糖尿病易合并感染，是常见的院内感染之一［5］。此类病人术后较易出现切口感染及愈合时间延长。患者因年纪较大术后卧床、留置尿管及其它引流管，发生各种感染的机会亦随之增加。针对这种情况护理的关键是控制血糖，并合理控制饮食，增强机体抵抗力［4］。我们在护理操作中严格执行无菌操作，妥善固定好各种管道，保持各种管道的畅通，密切观察切口、引流口的情况及引流液的颜色、性质和量，并做好记录；对体质较差、活动受限及卧床时间较长的患者，给予使用气垫床，1～2小时协助翻身一次，并按摩皮肤受压处，注意观察局部皮肤有无红肿、水疱，全身皮肤有无皲裂及足背动脉搏动情况；同时指导患者衣物应宽松、柔软、干燥、温暖；指导导尿患者的排尿功能训练，每日给予会阴冲洗一次，病情允许的情况下及早拔除尿管以防尿路感染。本组病例中2例患者术后出现切口感染，予行Ⅱ期缝合后加强静脉营养支持，根据伤口分泌物的细菌培养和药敏试验联合应用抗生素，伤口用庆大霉素湿敷，经处理后患者感染得到控制，愈合出院。其余病例未出现其它感染。
(6)营养支持：糖尿病患者多伴有负氮平衡，术后能量需求增加，可静脉补充脂肪乳及氨基酸，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，早期进食，减少静脉补液用药。尽快将胰岛素由静脉点滴改为皮下注射或口服降糖药控制血糖。可进食者先进清淡饮食提高食欲再逐步给予高蛋白、高维生素、高营养饮食。有效的营养支持可促进机体康复。
老年患者机体组织器官功能减退，应激能力下降；糖尿病常伴其它合并症，可加重外科疾病，影响伤口的愈合。老年糖尿病患者手术危险性高，护理难度大。所以对老年糖尿病患者术前制定完善的护理措施十分必要，积极做好脏器功能的评估和手术危险性的预测，有针对性的做好心理护理，有效的控制血糖；术后严密观察，周到护理，合理应用胰岛素治疗，就能降低手术风险，减少并发症的发生，使患者安全渡过围手术期。
参考文献
［1］刘丽英.Ⅱ型糖尿病患者日常饮食和运动干预指导［J］.中国基层医药，2004，11（7）：787.
［2］具会兰，金实兰.合并糖尿病的普外科手术20例的护理［J］.中国误诊学杂志，2007，17（7）：4107.
［3］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000，324-332.
［4］胡受青.糖尿病患者的护理［J］.广西医科大学学报，2007，24：289-290.
［5］孙宁红，方可良，于宪基，等.糖尿病人医院感染及易感染性研究［J］.中华医院感染学杂志，1995，3（5）：171.
(收稿日期：2008-05-26 修回日期：2008-07-28)
(编辑：凌 琼)
文章编号：1003-1383(2008)04-0503-02中图分类号：R 587.1047文献标识码：B
老年患者由于全身脏器功能减退，应激、免疫或代谢机能均明显降低，对手术的耐受力下降；而糖尿病是外科手术患者较大的一个危险因素，术后易造成多种并发症。老年合并糖尿病患者手术风险高，术后并发症多，护理的复杂性和难度大。因此，制定完善的护理措施是老年糖尿病患者平稳、顺利渡过围手术期的有力保障，更是提高手术治疗成功率，降低并发症的关键。2004年1月至2007年12月期间，我院共收治了42例60岁以上的老年糖尿病手术患者，围手术期护理效果满意，现报告如下。
临床资料
本组男性20例，女性22例，年龄最大82岁，最小60岁，平均年龄68岁。其中肠癌12例，胃癌5例，胰头癌3例，胆道结石10例，乳腺癌8例，甲状腺肿4例，合并心血管疾患者28例，均安全渡过围手术期。
护理措施
1.术前护理
(1)心理护理：由于患者合并有糖尿病，害怕术后切口感染及其它并发症，担心手术是否成功，因此，取得患者的主动配合是治疗成功的关键［1］，针对这些情况我们应多与患者交谈，介绍相关知识，解释术前良好的血糖控制对手术成功的重要性和必要性。多列举手术成功的病例，讲解焦虑、恐惧等不良情绪容易降低机体的免疫力，不利于疾病的恢复。同时多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的要求，以取得患者的信任，从而积极的配合手术治疗，促进其康复。
(2)术前准备:认真阅读患者病历、各种检查单、化验单，与患者交谈，全面熟悉患者情况及并发症，指导患者戒烟，练习有效咳嗽、深呼吸运动，掌握排痰技巧，进行卧床排尿、排便、被动运动训练。有心功能不全者，术前口服药物或输入极化液以改善心肌缺血，并定时复查心电图以观察药物疗效；高血压患者术前降压治疗，待血压降至正常时再行手术；贫血及低蛋白严重者除合理调整饮食外，给予输血、输蛋白，补液纠正；肠道手术者，积极做好肠道准备及饮食指导。
(3)术前血糖的控制：血糖控制在理想水平是保证糖尿病患者安全渡过围手术期的前提［2］，并能很好的预防术后并发症的发生。本组病例在术前均进行血糖控制，包括饮食治疗，停口服降糖药，改用正规胰岛素皮下注射或根据病情需要加入液体中静脉点滴。在进食量相对恒定的情况下，调整胰岛素的用量，使血糖术前控制在6.6～8.3 mmol/L，尿中无酮体，24小时尿糖（+），血糖得到控制后，方可进行手术。
2.术后护理
(1)加强心电、血压、血氧饱和度监测：麻醉及手术刺激容易引起老年患者重要器官功能或气质性改变和伴随疾病的变化，而糖尿病患者多合并有高血压等并发症。老年糖尿病患者术后病情变化快，因此需有专人护理，除做好各种应急抢救准备外，密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。本组术后有一例患者出现心力衰竭，2例心律失常，及时发现后，经全面用药及有效护理后好转。故术后应给予持续心电监护，动态监测血压、心率、血氧饱和度和心电图的变化，保持静脉输液通畅，严格掌握输入液量。密切观察患者的临床表现，有无胸闷、心慌、心前区不适、呼吸急促、烦躁、嗜睡及皮肤湿度的变化，发现异常及时报告医生处理。
(2)呼吸道管理：老年人由于心肺功能差，加之麻醉药物、手术创伤等刺激，易并发肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。术后加强患者呼吸功能的监测及护理，可避免肺部并发症。①吸氧：持续低流量吸氧，氧流量为2～3 ml/min，对术前合并有慢性支气管炎、肺气肿的患者应加大氧流量至4～6 ml/min，当血氧饱和度升至95％以上时，则给予持续低流量吸氧。如出现呼吸衰竭时，应立即进行呼吸机辅助呼吸。②保持呼吸道畅通：定时协助患者翻身扣背，促进痰液排出。对痰液不易排出者给予雾化吸入，2～3次/天，必要时吸痰。③镇痛：切口疼痛使患者惧怕咳嗽咳痰。有效镇痛可改善患者的呼吸功能。本组18例患者采用术后镇痛泵持续硬膜外镇痛，其余的患者术后出现疼痛时，及时遵医嘱给予罗痛定、曲马多或杜冷丁肌肉注射（但应注意避免用大剂量镇静剂，以免诱发酮症酸中毒），效果较满意。本组患者未出现呼吸衰竭等并发症。
(3)血糖的监测及护理：术后密切监测血糖是减少切口感染、促进愈合的关键。术后当天每4～6小时监测一次患者的血糖和尿糖，平稳后改为1～3次/天，使术后血糖控制在7.8～11.2 mmol/L，尿糖水平控制在+～++为佳，但因为肾糖阈值随年龄增加而增加，单一尿糖值不能作为老年患者胰岛素用量的指标，应根据血糖值进行测算［3］。术后胰岛素应用可采用从静脉维持至皮下注射到口服给药的逐步控制。一旦患者可以进食，则应及时改为口服给药或加用皮下注射，这样更安全有效。另外注意患者有无糖尿病的并发症，如低血糖反应时易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳，逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味，面颊潮红、口唇樱红等症状，出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生做相应处理。本组患者无一例出现此类并发症。
(4)低血糖反应的观察及护理：患者由于术后暂时禁食，且仍使用胰岛素控制血糖，较容易出现低血糖，轻者出现饥饿、出汗、心悸、面色苍白、头晕、乏力，重者嗜睡乃至昏迷［4］；因此，护士要经常巡视病人，及时发现低血糖的早期症状，根据病情随时观察血糖的动态变化，可进食者嘱其食糖类食物，不能进食者给予50％葡萄糖20～40 ml静脉推注，必要时给予10％葡萄糖维持静脉滴注。由于采取了相应的护理措施，本组无一例此类并发症发生。
(5)感染的预防及护理：糖尿病易合并感染，是常见的院内感染之一［5］。此类病人术后较易出现切口感染及愈合时间延长。患者因年纪较大术后卧床、留置尿管及其它引流管，发生各种感染的机会亦随之增加。针对这种情况护理的关键是控制血糖，并合理控制饮食，增强机体抵抗力［4］。我们在护理操作中严格执行无菌操作，妥善固定好各种管道，保持各种管道的畅通，密切观察切口、引流口的情况及引流液的颜色、性质和量，并做好记录；对体质较差、活动受限及卧床时间较长的患者，给予使用气垫床，1～2小时协助翻身一次，并按摩皮肤受压处，注意观察局部皮肤有无红肿、水疱，全身皮肤有无皲裂及足背动脉搏动情况；同时指导患者衣物应宽松、柔软、干燥、温暖；指导导尿患者的排尿功能训练，每日给予会阴冲洗一次，病情允许的情况下及早拔除尿管以防尿路感染。本组病例中2例患者术后出现切口感染，予行Ⅱ期缝合后加强静脉营养支持，根据伤口分泌物的细菌培养和药敏试验联合应用抗生素，伤口用庆大霉素湿敷，经处理后患者感染得到控制，愈合出院。其余病例未出现其它感染。
(6)营养支持：糖尿病患者多伴有负氮平衡，术后能量需求增加，可静脉补充脂肪乳及氨基酸，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，早期进食，减少静脉补液用药。尽快将胰岛素由静脉点滴改为皮下注射或口服降糖药控制血糖。可进食者先进清淡饮食提高食欲再逐步给予高蛋白、高维生素、高营养饮食。有效的营养支持可促进机体康复。
老年患者机体组织器官功能减退，应激能力下降；糖尿病常伴其它合并症，可加重外科疾病，影响伤口的愈合。老年糖尿病患者手术危险性高，护理难度大。所以对老年糖尿病患者术前制定完善的护理措施十分必要，积极做好脏器功能的评估和手术危险性的预测，有针对性的做好心理护理，有效的控制血糖；术后严密观察，周到护理，合理应用胰岛素治疗，就能降低手术风险，减少并发症的发生，使患者安全渡过围手术期。
参考文献
［1］刘丽英.Ⅱ型糖尿病患者日常饮食和运动干预指导［J］.中国基层医药，2004，11（7）：787.
［2］具会兰，金实兰.合并糖尿病的普外科手术20例的护理［J］.中国误诊学杂志，2007，17（7）：4107.
［3］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000，324-332.
［4］胡受青.糖尿病患者的护理［J］.广西医科大学学报，2007，24：289-290.
［5］孙宁红，方可良，于宪基，等.糖尿病人医院感染及易感染性研究［J］.中华医院感染学杂志，1995，3（5）：171.
(收稿日期：2008-05-26 修回日期：2008-07-28)
(编辑：凌 琼)