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摘要： 医疗保险是当今社会保障体系的一个重要组成部分，随着我国城镇居民基本医疗保险制度的全面推行，医疗保险对医疗服务机构的方方面面都产生了深远而广泛的影响。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院作为一个重要的环节是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。
关键词：医疗保险；医疗管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。
1 医保管理存在的问题
1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出
1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模
1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
2 对策
2.1 强化管理制度，完善健全管理体系
2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。
2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。
2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和護士长公布。
2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。
2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。
2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。
2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。
医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。
参考文献
[1] 龙燕，孔繁杰.医疗保险制度改革在基层医院的实例分析[J].北方药学，2011，08（11）：57-58，54.
[2] 陈展宇.医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略[J].中山大学，2008.
[3] 崔爱庆，王鸿勇，彭涛等.医疗保险信用等级制度对医院社会声望的约束作用研究[J].中国卫生经济，2008，27（7）：65-66.
[4] 尹国，王建国，张玉芹等.医疗保险与医学伦理[J].中国医学伦理学，2005，18（6）：72-73.
关键词：医疗保险；医疗管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。
1 医保管理存在的问题
1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出
1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模
1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
2 对策
2.1 强化管理制度，完善健全管理体系
2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。
2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。
2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和護士长公布。
2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。
2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。
2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。
2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。
医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。
参考文献
[1] 龙燕，孔繁杰.医疗保险制度改革在基层医院的实例分析[J].北方药学，2011，08（11）：57-58，54.
[2] 陈展宇.医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略[J].中山大学，2008.
[3] 崔爱庆，王鸿勇，彭涛等.医疗保险信用等级制度对医院社会声望的约束作用研究[J].中国卫生经济，2008，27（7）：65-66.
[4] 尹国，王建国，张玉芹等.医疗保险与医学伦理[J].中国医学伦理学，2005，18（6）：72-73.