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临床资料
本组患者60例，男40例，女20例，年龄2.5～80岁，平均38岁。其中脑出血35例，重症颅脑外伤25例；手术50例中行气管切开18例，男12例，女6例。通过采取综合的呼吸道护理，60例患者保持了呼吸道通畅，降低了肺部并发症，改善了脑缺氧。有3例放弃治疗，3例死亡。
护理方法
严密观察病情变化：持续床头多功能心电呼吸监护，观察BP、P、血氧饱和度(SpO2)、面色、瞳孔、神志变化、四肢末梢循环及呼吸频率、节律、深浅度变化，保持SpO2 90%以上，当SpO2＜85%，应查找原因，对症处理。应取半卧位或平卧位；昏迷患者，取平卧头侧位；血压低，应采取休克卧位；如舌后坠，应及时留置口咽通气道，以保持呼吸道通畅。在脑损伤的情况下，血压升高、脉搏慢而有力常提示颅内压高，多见脑水肿颅内出血。血压下降、脉搏细快则常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重。对于血压过高或过低的患者，必须连续细致地监测血压、脉搏及其他体征，以及时调整用药，保持血压平稳。注意观察瞳孔变化和呼吸障碍观察。神经外科呼吸道障碍可分为两型，即中枢性与周围性呼吸障碍，中枢性呼吸障碍由于脑干伤或者脑干受压(如血肿、脑疝等)引起，常在伤后短时期内出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸甚至呼吸停止，此时应立即解除呼吸障碍的因素，同时保持呼吸通畅，如吸痰、行气管切开术。
充分合理给氧：神经外科重症患者应保证充分的氧交换量，以减轻脑水肿。当呼吸浅快，提示脑缺氧。应定期做血气分析，了解机体是否缺氧。①当呼吸性碱中毒时，血气分析示：PaO2↑、PcaO2↓。应用面罩吸氧法，使患者吸回呼出的气体(内含较多的CO2)，以纠正呼吸性碱中毒。②当呼吸性酸中毒时，血气分析示：PaO2↓、PcaO2↑。给氧在增加通气量的同时，间断给予低流量氧气吸入。③氧气的加温湿化：氧气吸入是重症患者最常用的治疗或支持措施之一。由于患者呼吸功能减弱或呼吸道改路，呼吸道温度调节和湿润功能减弱或丧失，长时间吸入未加湿的氧气，可导致分泌物黏稠痰液堵塞，造成肺部感染。改用每天定时用加温的蒸馏水(30～35℃)进行氧气吸入，可增加氧气的弥散能力和提高氧分压，增加氧疗效果。同时使呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出。如果保持室内温度18～20℃，湿度60%～70%效果更好。
建立人工气道后的气道湿化：建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，或生理条件下的吸入气体调节功能的减退，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。必须进行人为的加温加湿，以保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥。气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是护理人员应用人工的方法定时或间断地向气道内滴入生理盐水，吸入气体的加温得靠呼吸机的加温湿化装置。
排痰：⑴体位引流排痰：本组均为重症患者，采用加强翻身，同时叩击背部，通过改变体位，以达到引流目的。具体方法：操作前做好解释工作，操作者5指并拢，掌心空虚，由下向上顺序叩击，每次15分钟，4～6次/日，使肺及支气管积存的分泌物流入大气管而排出体外。⑵药物稀释排痰：①根据病情、痰培养及药敏试验，加入相应的药物进行雾化。应用小剂量短时间间断雾化吸入法，每2小时雾化10～15分钟，避免长期大雾化导致患者血氧分压下降。常用的雾化药液是：生理盐水、庆大霉素、a-糜蛋白酶、地塞米松等；如果呼吸带喘鸣音，可加入平喘解痉药物氨茶碱；如果喉头水肿，可加入麻黄碱行雾化吸入；如果有肺部感染症状，应及时进行药敏试验，根据结果调节相应的用药，以保证药物合理应用，药效准确。②对气管切开患者，采用气管内滴药和雾化吸入法。即用配制好的雾化液，经气管套管口滴药，2～3滴/次，每15～30分钟1次。滴药时针头与气道分泌物经1层纱布隔开，湿化液通过1层潮湿纱布进入气道，湿化效果进一步加强。也可以用无菌干纱布盖于套管口上，用雾化吸入器对准套管口5～10cm处喷霉。使药液均匀喷雾在纱布上，达到所需湿润程度。气管套管用双层无菌盐水纱布履盖，每1小时更换1次，也可根据病情随时更换。常规湿纱布覆盖的方法存在水分易蒸发，需反复更换增加工作量，而且纱布不易固定，易移动和脱落反而增加了感染的机会。而人工鼻本身具备了过滤、保温、保湿的功能，封闭气道的同时防止水分蒸发，保持呼吸道的舒适，防止了交叉感染。
气管插管或气管切开定时开放气囊：开放气囊前先行气管内和口鼻腔吸引，以清除分泌物，当打开气囊时立即行气管内吸痰，以免气囊上部积存的分泌物滑入气道深部造成感染。开放气囊时加大呼吸机潮气量200ml左右，以满足换气需要。一般每2～4小时气囊放气1次。
气管切开患者控制口腔部细菌定植：口腔部是消化道与呼吸道的共同开口处，有文献报道气管切开后各部细菌阳性，通过每次的咽拭子观察中发现，其培养结果与气道分泌物的结果相同，说明咽部细菌定植为气道细菌的一个重要来源。所以，加强口腔护理，高热、术后禁食、昏迷、鼻饲、生活不能自理者，保持口腔的清洁，应根据pH值合理选用漱口液；定期做口咽部细菌培养，并根据培养结果选用敏感抗生素；病情允許时头部抬高30°～45°，尤其是鼻饲时至少应保持1小时，以避免鼻饲液反流至咽部，从而降低口咽部肠道菌污染及定植；尽早给患者少量多次生理盐水吞咽，这对反流及逆行的胃肠道内革兰阴性杆菌起到正常的冲洗作用。
综上所述，重危神经外科患者呼吸道的护理十分重要，因呼吸障碍、合并肺部感染死亡率比较高，在严密观察病情、采取其他相应治疗的同时，做好患者呼吸道的护理及各项基础护理。在实际工作中坚持点、吸、叩、喷、翻5个方面互相结合，使神经外科危重患者的死亡率降到最低限度。
参考文献
1 徐春荣,张红粉,王福梅.神经外科重症患者的监护及护理体会.伤残医学杂志,2004,12(3):50-51.
本组患者60例，男40例，女20例，年龄2.5～80岁，平均38岁。其中脑出血35例，重症颅脑外伤25例；手术50例中行气管切开18例，男12例，女6例。通过采取综合的呼吸道护理，60例患者保持了呼吸道通畅，降低了肺部并发症，改善了脑缺氧。有3例放弃治疗，3例死亡。
护理方法
严密观察病情变化：持续床头多功能心电呼吸监护，观察BP、P、血氧饱和度(SpO2)、面色、瞳孔、神志变化、四肢末梢循环及呼吸频率、节律、深浅度变化，保持SpO2 90%以上，当SpO2＜85%，应查找原因，对症处理。应取半卧位或平卧位；昏迷患者，取平卧头侧位；血压低，应采取休克卧位；如舌后坠，应及时留置口咽通气道，以保持呼吸道通畅。在脑损伤的情况下，血压升高、脉搏慢而有力常提示颅内压高，多见脑水肿颅内出血。血压下降、脉搏细快则常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重。对于血压过高或过低的患者，必须连续细致地监测血压、脉搏及其他体征，以及时调整用药，保持血压平稳。注意观察瞳孔变化和呼吸障碍观察。神经外科呼吸道障碍可分为两型，即中枢性与周围性呼吸障碍，中枢性呼吸障碍由于脑干伤或者脑干受压(如血肿、脑疝等)引起，常在伤后短时期内出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸甚至呼吸停止，此时应立即解除呼吸障碍的因素，同时保持呼吸通畅，如吸痰、行气管切开术。
充分合理给氧：神经外科重症患者应保证充分的氧交换量，以减轻脑水肿。当呼吸浅快，提示脑缺氧。应定期做血气分析，了解机体是否缺氧。①当呼吸性碱中毒时，血气分析示：PaO2↑、PcaO2↓。应用面罩吸氧法，使患者吸回呼出的气体(内含较多的CO2)，以纠正呼吸性碱中毒。②当呼吸性酸中毒时，血气分析示：PaO2↓、PcaO2↑。给氧在增加通气量的同时，间断给予低流量氧气吸入。③氧气的加温湿化：氧气吸入是重症患者最常用的治疗或支持措施之一。由于患者呼吸功能减弱或呼吸道改路，呼吸道温度调节和湿润功能减弱或丧失，长时间吸入未加湿的氧气，可导致分泌物黏稠痰液堵塞，造成肺部感染。改用每天定时用加温的蒸馏水(30～35℃)进行氧气吸入，可增加氧气的弥散能力和提高氧分压，增加氧疗效果。同时使呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出。如果保持室内温度18～20℃，湿度60%～70%效果更好。
建立人工气道后的气道湿化：建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，或生理条件下的吸入气体调节功能的减退，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。必须进行人为的加温加湿，以保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥。气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是护理人员应用人工的方法定时或间断地向气道内滴入生理盐水，吸入气体的加温得靠呼吸机的加温湿化装置。
排痰：⑴体位引流排痰：本组均为重症患者，采用加强翻身，同时叩击背部，通过改变体位，以达到引流目的。具体方法：操作前做好解释工作，操作者5指并拢，掌心空虚，由下向上顺序叩击，每次15分钟，4～6次/日，使肺及支气管积存的分泌物流入大气管而排出体外。⑵药物稀释排痰：①根据病情、痰培养及药敏试验，加入相应的药物进行雾化。应用小剂量短时间间断雾化吸入法，每2小时雾化10～15分钟，避免长期大雾化导致患者血氧分压下降。常用的雾化药液是：生理盐水、庆大霉素、a-糜蛋白酶、地塞米松等；如果呼吸带喘鸣音，可加入平喘解痉药物氨茶碱；如果喉头水肿，可加入麻黄碱行雾化吸入；如果有肺部感染症状，应及时进行药敏试验，根据结果调节相应的用药，以保证药物合理应用，药效准确。②对气管切开患者，采用气管内滴药和雾化吸入法。即用配制好的雾化液，经气管套管口滴药，2～3滴/次，每15～30分钟1次。滴药时针头与气道分泌物经1层纱布隔开，湿化液通过1层潮湿纱布进入气道，湿化效果进一步加强。也可以用无菌干纱布盖于套管口上，用雾化吸入器对准套管口5～10cm处喷霉。使药液均匀喷雾在纱布上，达到所需湿润程度。气管套管用双层无菌盐水纱布履盖，每1小时更换1次，也可根据病情随时更换。常规湿纱布覆盖的方法存在水分易蒸发，需反复更换增加工作量，而且纱布不易固定，易移动和脱落反而增加了感染的机会。而人工鼻本身具备了过滤、保温、保湿的功能，封闭气道的同时防止水分蒸发，保持呼吸道的舒适，防止了交叉感染。
气管插管或气管切开定时开放气囊：开放气囊前先行气管内和口鼻腔吸引，以清除分泌物，当打开气囊时立即行气管内吸痰，以免气囊上部积存的分泌物滑入气道深部造成感染。开放气囊时加大呼吸机潮气量200ml左右，以满足换气需要。一般每2～4小时气囊放气1次。
气管切开患者控制口腔部细菌定植：口腔部是消化道与呼吸道的共同开口处，有文献报道气管切开后各部细菌阳性，通过每次的咽拭子观察中发现，其培养结果与气道分泌物的结果相同，说明咽部细菌定植为气道细菌的一个重要来源。所以，加强口腔护理，高热、术后禁食、昏迷、鼻饲、生活不能自理者，保持口腔的清洁，应根据pH值合理选用漱口液；定期做口咽部细菌培养，并根据培养结果选用敏感抗生素；病情允許时头部抬高30°～45°，尤其是鼻饲时至少应保持1小时，以避免鼻饲液反流至咽部，从而降低口咽部肠道菌污染及定植；尽早给患者少量多次生理盐水吞咽，这对反流及逆行的胃肠道内革兰阴性杆菌起到正常的冲洗作用。
综上所述，重危神经外科患者呼吸道的护理十分重要，因呼吸障碍、合并肺部感染死亡率比较高，在严密观察病情、采取其他相应治疗的同时，做好患者呼吸道的护理及各项基础护理。在实际工作中坚持点、吸、叩、喷、翻5个方面互相结合，使神经外科危重患者的死亡率降到最低限度。
参考文献
1 徐春荣,张红粉,王福梅.神经外科重症患者的监护及护理体会.伤残医学杂志,2004,12(3):50-51.