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【摘 要】 目的：分析脑血管造影术患者的全程精細化护理效果。方法：选取我院2011年1月至2013年6月收治的脑血管造影术患者176例。结果：患者手术配合依从性好，手术成功率100%，无术后严重并发症发生。结论：精细化的全程护理保证了脑血管造影术的顺利完成，同时保证了患者安全和减少了并发症的发生。
【关键词】脑血管造影术；全程；精细化；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0248—02
数字减影血管造影（DSA）是常规造影的基础上与计数机结合发展起来的，其良好的空间分辨率决定了它是血管造影诊断中的金标准，也是目前评价其它血管影像学技术的金标准〔1〕。DSA近年广泛应用于各类脑血管病的筛查，不但能提供病变的确切部位，而且可清楚反映病变的范围及严重程度，为手术提供可靠的客观依据，从而降低脑血管病的致残率和病死率。但DSA也是一项创伤性检查，存在诸多风险和潜在各类并发症。因此，DSA要求护理人员有较强的病情观察能力，与患者的良好沟通能力，与医生的密切配合能力。我院在开展该项手术以来，不断规范DSA护理流程，加强全程监测，持续完善护理细节，实施术前充分准备、术中密切配合、术后细致观察的全程精细化护理，保证了手术成功率和病人安全，控制减少了并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年1月至2013年6月收治的脑血管造影术患者176例，所有患者均实施经股动脉脑血管造影术，男性95例，女性81例，年龄19岁—79岁，平均年龄55.3岁，其中脑梗死41例，椎基底动脉供血不足67例，高血压Ⅲ期61例、高血压Ⅱ期14例，糖尿病8例。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1耐心向患者和家属讲解手术目的、造影手术程序和方法，手术麻醉方式。
术前、术中、术后配合要点及相关注意事项，请成功病例进行现场示范，使其对手术有所了解。提高患者对治疗护理的依从性和配合。因手术后需制动24小时， 所以要求家属也必须掌握相关护理重点。加强心理护理，增强患者治疗疾病的信心。
1.2.1.2评估患者整体情况。对患者进行全面体检，有无高血压、糖尿病、前列腺肥大、慢性支气管炎、下肢脉管炎等病史，详细询问过敏史、有无习惯性便秘情况。根据评估情况，积极治疗和控制患有疾病。对有严重出血倾向、严重心肺肝肾功能不全、严重老年性动脉粥样硬化以及穿刺部位有感染、对造影剂或麻醉剂过敏、生命体征不稳者禁止造影。女性患者避开月经期。
1.2.1.3术前完善各项检查，主要包括血常规、尿常规、心电图检查、胸部X线检查，血压监测，检查肝肾功能、血糖、出凝血时间，必要时行CT和MRI检查。
1.2.1.4术前2天指导患者练习在床上大小便，对有前列腺疾病排尿困难男性患者及女性患者一般行留置导尿术。由于患者术后制动，所以床上小便尤其重要。
1.2.1.5教会病人有效咳嗽。术前行憋气训练，每次30秒。
1.2.1.6术前1天做碘过敏试验。取造影剂1ml缓慢注入静脉，观察15—20min，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难、血压变化等，判断为阳性，应立即报告医生改用其它造影剂或暂停手术。
1.2.1.7术前1天进行皮肤准备。先用肥皂清洗大腿跟部及会阴部皮肤后备皮，范围上至肚脐，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，操作中避免划破皮肤。
1.2.1.8术前晚保证患者良好睡眠质量，根据具体情况合理使用镇静和催眠药物。
1.2.1.9术前6小时禁食、4小时禁饮。糖尿病患者勿服降糖药及注射胰岛素。
1.2.1.10术前30 min再次测量记录生命征、肢体肌力及左右足背动脉搏动情况，并标记足背动脉搏动位置，便于术后对照。遵医嘱肌注鲁米那0.1g或安定10—20mg。在左下肢建立静脉留置通道。
1.2.1.11入室前嘱患者排尿，取下金属饰品、义齿等。更换清洁宽松手术衣裤。
1.2.2 术中护理
1.2.2.1责任护士护送患者进入手术室，与手术室护士共同查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号和诊断，确保各项基础信息无误。
1.2.2.2手术室护士提前准备环境物品，调节室温为22—24°。
1.2.2.3体位：患者取仰卧位，在头部下方放置一个软枕，双上肢自然垂于身体两侧，加上挡板，双腿分开平放，必要时给予约束。操作中避免过度暴露患者，注意保护隐私。
1.2.2.4确保呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。心电监护仪，监测患者生命体征，注意锁骨下电极移置双肩峰，以免导联线影响血管显影。
1.2.2.5严格无菌操作规程。充分暴露腹股沟穿刺部位，以利多卡因在右侧腹股沟区穿刺部位做局部麻醉后，行股动脉穿刺插管。穿刺成功后给予全身肝素化防止血栓形成，根据患者情况遵医嘱调整剂量。
1.2.2.6加强与患者交流，指导患者手术中穿刺肢体严格制动，保持头位不动，以免影响成像的清晰度。操作中导管刺激颈动脉窦，由于迷走反射，患者可能出现面色苍白和心率减慢等反应，个别患者有濒死感，部分患者在注射造影剂时，出现头面部麻木和发热等不适，告知患者上述反应属正常，几秒钟即过，减轻患者紧张。
1.2.2.7注重患者主诉，观察患者头痛、神志、瞳孔、呼吸、血压、血氧饱和度、肢体活动、语言清晰度、皮疹等情况，出现异常及时报告处理。
1.2.2.8手术中保持操作间的安静，因多数患者为局麻清醒者，医护人员要规范言行。出现意外时，要有条不紊，不可惊慌失措造成患者的过度紧张。 1.2.2.9手术结束后，股动脉穿刺部位垂直压迫15 min，用绷带以穿刺点为中心行“8”字固定加压包扎24小时。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1严密观察病情。手术室护士护送患者回病房，与病房护士认真交接记录。病房护士每15—30min监测记录各项生命体征。6小时后根据病情调整观察时间。维持血压低于术前水平或降至术前基础血压，BP>130/90mmHg者遵医嘱降压处理。
1.2.3.2肢体护理。保持穿刺下肢平直，制动位12—24小时，股动脉穿刺部位固定加压包扎24小时，并以1Kg沙袋压迫穿刺点6—8小时，严密观察穿刺部位有无局部血肿或邻近部位压痛。15min观察一次动脉穿刺远端的血液循环状况，包括皮肤的色泽、温度、双侧足背动脉搏动，持续2小时。术后6小时协助患者向健侧卧位翻身，保持穿刺侧下肢伸直，不可屈曲〔2〕。健侧下肢可小幅度伸屈。
1.2.3.3耐心倾听和关注患者的主诉，实施舒适护理，按摩受压部位，尽可能满足患者需求，减轻长时间受压的不适和疼痛。
1.2.3.4保持病室安静，限制探视，以利病人休息。创造良好的睡眠环境，必要时给予镇静、镇痛剂，保证睡眠质量。
1.2.3.5确保呼吸道的通畅，遵医嘱给予氧气吸入。鼓励有效咳嗽，用手加压伤口处，以防出血。
1.2.3.6鼓励多饮水，以利于造影剂的排出。观察小便情况，出现血尿、尿量减少，要警惕有无急性肾功能不全。造影剂使患者肾功能不全的效力，仅次于氨基糖甙类抗生素，通常血肌酐升高≥20%—50%，则判定为造影剂影响了肾功能〔3〕。对留置尿管的患者进行常规护理，防止感染。
1.2.3.7饮食护理。术后4—6小时后进食不含维生素K的流质饮食，再发展到普食。加强全身营养，增强机体抵抗力，
1.2.3.8预防感染。保持病房空气新鲜，床单位整洁，穿刺局部敷料干燥。嘱患者在3天之内不能洗澡，以防止出现局部感染。监测体温变化，遵医嘱给予抗生素。
1.2.4并发症的观察及护理
1.2.4.1局部出血和血肿：观察手术区敷料有无移位、出血、渗血及突出包块形成，观察肿块硬度、范围、搏动情况及术后杂音。小的肿块可自行吸收，大的血肿要及时报告医生及时处理，可采用50%硫酸镁湿热敷或理疗。
1.2.4.2脑血管痉挛：多发生于术后12—24小时，观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等，尽早发现并积极处理。血压保持在合理的范围内，若有痉挛出现遵医嘱及时给予用药。
1.2.4.3尿潴留：患者不习惯在床上平卧位排尿或精神高度紧张易发生尿潴留。指导患者变换体位、热敷、诱导排尿，无效者给予导尿处理。
1.2.4.4下肢动脉栓塞：密切观察术侧肢体远端的血液循环状况，皮肤的色泽、温度、双侧足背动脉搏动等。
1.2.4.5癫痫发作：高浓度造影剂刺激使脑血管痉挛，致部分脑组织一过性缺血、缺氧。有癫痫史者易发作，预防使用非离子型造影剂。应用安定、25%硫喷妥钠，同时保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，用厚沙布垫于上下齿之间，防止坠床。
1.2.4.6颅内出血：病变区的脑血管可因造影剂的高速注入而突然破裂引起颅内出血。立即停止造影，行CT扫描检查，观察出血部位及范围，确定治疗方法。
1.2.4.7过敏反应：造影剂反应是介入治疗过程中最严重的不良反应，重者危及生命。造影室必须备急救药品和抢救器械，发生意外及时抢救。
1.2.4.8动静脉瘘：动静脉极易发生在穿刺腹股沟韧带下3cm动脉处，该处静脉位于动脉下方，一旦被刺破，两者之间就形成瘘。患者出现穿刺点疼痛、肿胀、穿刺部位有搏动感，应及时通知医生处理。
1.2.4.9脑栓塞、脑梗死：表现为突起偏瘫，失语或意识障碍。是由于手術中血管壁斑块脱落或导管上血栓形成而出现，症状与脑出血相似，预防主要是穿刺成功后全身肝素化，预防导管壁上血栓形成，发现血管壁有斑块形成，导丝禁止超越，可有效防止斑块脱落。
1.2.4.10：造影剂肾病：造影剂副作用除过敏外还能引起肾功能损害，可引起血尿、蛋白尿、少尿、肌酐升高等。术后密切观察尿量、尿色变化、注意询问患者有无腰痛等症状，定期监测肾功能、尿常规，指导患者术后多饮水，遵医嘱给予补液治疗，以利造影剂从肾脏中快速排泄。
1.2.5出院指导
注意定期观察血流，详细介绍脑血管疾病采取二级预防的重要性，向患者讲解出院后继续服用抗凝剂的必要性和重要性。按医嘱服药，了解药物的副作用及注意事项。饮食宜清淡易消化、低脂低盐。积极有效控制血压，调节血脂，血糖。合理进行活动锻炼，避免剧烈运动。保持良好心态，情绪稳定。电话定期随访，给予指导。定期复诊，出现不适及时来院就诊。
2 结果
提供全程精细化护理，DSA手术成功率100%，术后均无严重并发症发生。患者及家属对治疗护理依从性高。
3 结论
术前护理是确保手术顺利进行的基础和前提，术中护理是保证手术完成的关键，术后严密观察和认真护理是手术成功的保证。规范的专科护理流程，使工作程序化、规范化，标准化，体现了护理工作的严谨性、科学性。对脑血管造影术患者实施全程精细化护理，保证了DSA的完成质量和患者安全，有效降低和控制了并发症发生。
参考文献：
[1] 史玉泉等 实用神经病学〔M〕.第三版，上海；上海科技出版社2004：1669—1681.
[2] 程利利等 经股动脉全脑血管造影术600例护理〔J〕.中国误诊学杂志，2011，11（29）：7284—7285.
[3] 刘丽 神经内科60例脑血管造影护理体会〔J〕.中国卫生产业，2012（31）： 63.
作者简介：
李红梅（1968—）女，副主任护师，本科。
【关键词】脑血管造影术；全程；精细化；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0248—02
数字减影血管造影（DSA）是常规造影的基础上与计数机结合发展起来的，其良好的空间分辨率决定了它是血管造影诊断中的金标准，也是目前评价其它血管影像学技术的金标准〔1〕。DSA近年广泛应用于各类脑血管病的筛查，不但能提供病变的确切部位，而且可清楚反映病变的范围及严重程度，为手术提供可靠的客观依据，从而降低脑血管病的致残率和病死率。但DSA也是一项创伤性检查，存在诸多风险和潜在各类并发症。因此，DSA要求护理人员有较强的病情观察能力，与患者的良好沟通能力，与医生的密切配合能力。我院在开展该项手术以来，不断规范DSA护理流程，加强全程监测，持续完善护理细节，实施术前充分准备、术中密切配合、术后细致观察的全程精细化护理，保证了手术成功率和病人安全，控制减少了并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年1月至2013年6月收治的脑血管造影术患者176例，所有患者均实施经股动脉脑血管造影术，男性95例，女性81例，年龄19岁—79岁，平均年龄55.3岁，其中脑梗死41例，椎基底动脉供血不足67例，高血压Ⅲ期61例、高血压Ⅱ期14例，糖尿病8例。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1耐心向患者和家属讲解手术目的、造影手术程序和方法，手术麻醉方式。
术前、术中、术后配合要点及相关注意事项，请成功病例进行现场示范，使其对手术有所了解。提高患者对治疗护理的依从性和配合。因手术后需制动24小时， 所以要求家属也必须掌握相关护理重点。加强心理护理，增强患者治疗疾病的信心。
1.2.1.2评估患者整体情况。对患者进行全面体检，有无高血压、糖尿病、前列腺肥大、慢性支气管炎、下肢脉管炎等病史，详细询问过敏史、有无习惯性便秘情况。根据评估情况，积极治疗和控制患有疾病。对有严重出血倾向、严重心肺肝肾功能不全、严重老年性动脉粥样硬化以及穿刺部位有感染、对造影剂或麻醉剂过敏、生命体征不稳者禁止造影。女性患者避开月经期。
1.2.1.3术前完善各项检查，主要包括血常规、尿常规、心电图检查、胸部X线检查，血压监测，检查肝肾功能、血糖、出凝血时间，必要时行CT和MRI检查。
1.2.1.4术前2天指导患者练习在床上大小便，对有前列腺疾病排尿困难男性患者及女性患者一般行留置导尿术。由于患者术后制动，所以床上小便尤其重要。
1.2.1.5教会病人有效咳嗽。术前行憋气训练，每次30秒。
1.2.1.6术前1天做碘过敏试验。取造影剂1ml缓慢注入静脉，观察15—20min，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难、血压变化等，判断为阳性，应立即报告医生改用其它造影剂或暂停手术。
1.2.1.7术前1天进行皮肤准备。先用肥皂清洗大腿跟部及会阴部皮肤后备皮，范围上至肚脐，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，操作中避免划破皮肤。
1.2.1.8术前晚保证患者良好睡眠质量，根据具体情况合理使用镇静和催眠药物。
1.2.1.9术前6小时禁食、4小时禁饮。糖尿病患者勿服降糖药及注射胰岛素。
1.2.1.10术前30 min再次测量记录生命征、肢体肌力及左右足背动脉搏动情况，并标记足背动脉搏动位置，便于术后对照。遵医嘱肌注鲁米那0.1g或安定10—20mg。在左下肢建立静脉留置通道。
1.2.1.11入室前嘱患者排尿，取下金属饰品、义齿等。更换清洁宽松手术衣裤。
1.2.2 术中护理
1.2.2.1责任护士护送患者进入手术室，与手术室护士共同查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号和诊断，确保各项基础信息无误。
1.2.2.2手术室护士提前准备环境物品，调节室温为22—24°。
1.2.2.3体位：患者取仰卧位，在头部下方放置一个软枕，双上肢自然垂于身体两侧，加上挡板，双腿分开平放，必要时给予约束。操作中避免过度暴露患者，注意保护隐私。
1.2.2.4确保呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧。心电监护仪，监测患者生命体征，注意锁骨下电极移置双肩峰，以免导联线影响血管显影。
1.2.2.5严格无菌操作规程。充分暴露腹股沟穿刺部位，以利多卡因在右侧腹股沟区穿刺部位做局部麻醉后，行股动脉穿刺插管。穿刺成功后给予全身肝素化防止血栓形成，根据患者情况遵医嘱调整剂量。
1.2.2.6加强与患者交流，指导患者手术中穿刺肢体严格制动，保持头位不动，以免影响成像的清晰度。操作中导管刺激颈动脉窦，由于迷走反射，患者可能出现面色苍白和心率减慢等反应，个别患者有濒死感，部分患者在注射造影剂时，出现头面部麻木和发热等不适，告知患者上述反应属正常，几秒钟即过，减轻患者紧张。
1.2.2.7注重患者主诉，观察患者头痛、神志、瞳孔、呼吸、血压、血氧饱和度、肢体活动、语言清晰度、皮疹等情况，出现异常及时报告处理。
1.2.2.8手术中保持操作间的安静，因多数患者为局麻清醒者，医护人员要规范言行。出现意外时，要有条不紊，不可惊慌失措造成患者的过度紧张。 1.2.2.9手术结束后，股动脉穿刺部位垂直压迫15 min，用绷带以穿刺点为中心行“8”字固定加压包扎24小时。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1严密观察病情。手术室护士护送患者回病房，与病房护士认真交接记录。病房护士每15—30min监测记录各项生命体征。6小时后根据病情调整观察时间。维持血压低于术前水平或降至术前基础血压，BP>130/90mmHg者遵医嘱降压处理。
1.2.3.2肢体护理。保持穿刺下肢平直，制动位12—24小时，股动脉穿刺部位固定加压包扎24小时，并以1Kg沙袋压迫穿刺点6—8小时，严密观察穿刺部位有无局部血肿或邻近部位压痛。15min观察一次动脉穿刺远端的血液循环状况，包括皮肤的色泽、温度、双侧足背动脉搏动，持续2小时。术后6小时协助患者向健侧卧位翻身，保持穿刺侧下肢伸直，不可屈曲〔2〕。健侧下肢可小幅度伸屈。
1.2.3.3耐心倾听和关注患者的主诉，实施舒适护理，按摩受压部位，尽可能满足患者需求，减轻长时间受压的不适和疼痛。
1.2.3.4保持病室安静，限制探视，以利病人休息。创造良好的睡眠环境，必要时给予镇静、镇痛剂，保证睡眠质量。
1.2.3.5确保呼吸道的通畅，遵医嘱给予氧气吸入。鼓励有效咳嗽，用手加压伤口处，以防出血。
1.2.3.6鼓励多饮水，以利于造影剂的排出。观察小便情况，出现血尿、尿量减少，要警惕有无急性肾功能不全。造影剂使患者肾功能不全的效力，仅次于氨基糖甙类抗生素，通常血肌酐升高≥20%—50%，则判定为造影剂影响了肾功能〔3〕。对留置尿管的患者进行常规护理，防止感染。
1.2.3.7饮食护理。术后4—6小时后进食不含维生素K的流质饮食，再发展到普食。加强全身营养，增强机体抵抗力，
1.2.3.8预防感染。保持病房空气新鲜，床单位整洁，穿刺局部敷料干燥。嘱患者在3天之内不能洗澡，以防止出现局部感染。监测体温变化，遵医嘱给予抗生素。
1.2.4并发症的观察及护理
1.2.4.1局部出血和血肿：观察手术区敷料有无移位、出血、渗血及突出包块形成，观察肿块硬度、范围、搏动情况及术后杂音。小的肿块可自行吸收，大的血肿要及时报告医生及时处理，可采用50%硫酸镁湿热敷或理疗。
1.2.4.2脑血管痉挛：多发生于术后12—24小时，观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、短暂的意识障碍、肢体麻木、失语等，尽早发现并积极处理。血压保持在合理的范围内，若有痉挛出现遵医嘱及时给予用药。
1.2.4.3尿潴留：患者不习惯在床上平卧位排尿或精神高度紧张易发生尿潴留。指导患者变换体位、热敷、诱导排尿，无效者给予导尿处理。
1.2.4.4下肢动脉栓塞：密切观察术侧肢体远端的血液循环状况，皮肤的色泽、温度、双侧足背动脉搏动等。
1.2.4.5癫痫发作：高浓度造影剂刺激使脑血管痉挛，致部分脑组织一过性缺血、缺氧。有癫痫史者易发作，预防使用非离子型造影剂。应用安定、25%硫喷妥钠，同时保持呼吸道通畅，吸氧，头偏向一侧，用厚沙布垫于上下齿之间，防止坠床。
1.2.4.6颅内出血：病变区的脑血管可因造影剂的高速注入而突然破裂引起颅内出血。立即停止造影，行CT扫描检查，观察出血部位及范围，确定治疗方法。
1.2.4.7过敏反应：造影剂反应是介入治疗过程中最严重的不良反应，重者危及生命。造影室必须备急救药品和抢救器械，发生意外及时抢救。
1.2.4.8动静脉瘘：动静脉极易发生在穿刺腹股沟韧带下3cm动脉处，该处静脉位于动脉下方，一旦被刺破，两者之间就形成瘘。患者出现穿刺点疼痛、肿胀、穿刺部位有搏动感，应及时通知医生处理。
1.2.4.9脑栓塞、脑梗死：表现为突起偏瘫，失语或意识障碍。是由于手術中血管壁斑块脱落或导管上血栓形成而出现，症状与脑出血相似，预防主要是穿刺成功后全身肝素化，预防导管壁上血栓形成，发现血管壁有斑块形成，导丝禁止超越，可有效防止斑块脱落。
1.2.4.10：造影剂肾病：造影剂副作用除过敏外还能引起肾功能损害，可引起血尿、蛋白尿、少尿、肌酐升高等。术后密切观察尿量、尿色变化、注意询问患者有无腰痛等症状，定期监测肾功能、尿常规，指导患者术后多饮水，遵医嘱给予补液治疗，以利造影剂从肾脏中快速排泄。
1.2.5出院指导
注意定期观察血流，详细介绍脑血管疾病采取二级预防的重要性，向患者讲解出院后继续服用抗凝剂的必要性和重要性。按医嘱服药，了解药物的副作用及注意事项。饮食宜清淡易消化、低脂低盐。积极有效控制血压，调节血脂，血糖。合理进行活动锻炼，避免剧烈运动。保持良好心态，情绪稳定。电话定期随访，给予指导。定期复诊，出现不适及时来院就诊。
2 结果
提供全程精细化护理，DSA手术成功率100%，术后均无严重并发症发生。患者及家属对治疗护理依从性高。
3 结论
术前护理是确保手术顺利进行的基础和前提，术中护理是保证手术完成的关键，术后严密观察和认真护理是手术成功的保证。规范的专科护理流程，使工作程序化、规范化，标准化，体现了护理工作的严谨性、科学性。对脑血管造影术患者实施全程精细化护理，保证了DSA的完成质量和患者安全，有效降低和控制了并发症发生。
参考文献：
[1] 史玉泉等 实用神经病学〔M〕.第三版，上海；上海科技出版社2004：1669—1681.
[2] 程利利等 经股动脉全脑血管造影术600例护理〔J〕.中国误诊学杂志，2011，11（29）：7284—7285.
[3] 刘丽 神经内科60例脑血管造影护理体会〔J〕.中国卫生产业，2012（31）： 63.
作者简介：
李红梅（1968—）女，副主任护师，本科。