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[关键词]筋膜鞘悬吊;提上睑肌缩短术;上睑下垂;重度;疗效;眼表功能;并发症
上睑下垂是指提上睑肌和Müller平滑肌的功能障碍或丧失，是眼科常见病，不仅可导致上眼睑无法上提，还可遮盖部分瞳孔，影响患者的视线和视力，患者的生活质量可受到严重不良影响。据统计[1]，上睑下垂的发病率约为0.12%，且其发病率仍不断增长，可危害患者的身心健康，尤其是重度上睑下垂可严重影响患者的视线与美观。提上睑肌缩短术（LMR）是目前重度上睑下垂患者常用的治疗方案，可提升上睑肌肉以此增强其提升动力，但容易出现矫正不足或过度矫正的问题[2-3]，且部分患者手术美容效果并不理想，亟待改进。筋膜鞘悬吊睑板是近年来新兴的一种辅助治疗方式，可利用局部生理结构特点增强对上睑肌的提升动力，确保矫正效果[4-5]。但筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂的效果及其对眼表功能的影响和美容作用仍有待进一步探讨。鉴于此，本研究特展开回顾性分析对比筋膜鞘悬吊睑板结合LMR与单纯LMR治疗重度上睑下垂的效果及作用，以期为此类患者提供一种安全高效且具有理想美容作用的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料：申报医院伦理委员会对本次回顾性分析试验审批通过后，将笔者医院2017年2月-2019年3月收治的重度上睑下垂患者纳入研究，分为两组。A组：35例（40只眼）采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗;B组：31例（37只眼）采用LMR治疗，均严格按照入选标准筛选资料。纳入标准：①均证实为重度上睑下垂[6]，其中上睑下垂量≥4mm，MRD≤0;②年龄≥12岁，有一定的沟通和审美能力;③有完整的临床资料;④本人（和）或监护人均同意回顾性分析其临床资料。排除标准：①合并眼科手术史或外伤者;②重症肌无力者;③合并其他部位发育不全或功能障碍者;④伴有其他类型眼科疾病者，如下颌瞬目综合征、眼外肌麻痹等;⑤存在重度精神障碍者;⑥上睑下垂复发者。
A 组： 男3 例（ 3 只眼） ， 女3 2 例（ 3 7 只眼） ;单侧患病3 0 例， 双侧患病5 例; 年龄1 2 ～ 4 5 岁， 平均（25.41±5.69）岁;上睑下垂量4～8mm，平均（6.10±0.42）mm;上睑缘至角膜中心反光点的距离（MRD）-3～0mm，平均（-1.45±0.21）mm。B组：男2例（2只眼），女29例（35只眼）;单侧患病25例，双侧患病6例;年龄14～43岁，平均（26.29±5.44）岁;上睑下垂量4～8mm，平均（6.20±0.38）mm;MRD-3～0mm，平均（-1.42±0.18）mm。两组基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 A组：采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗。①设计重睑皱襞线，宽度约为5～6mm;②常规皮下浸润麻醉，按照术前设计线逐层切开皮肤和组织，分离、去除睑板前眼轮匝肌和筋膜组织，打开眶隔并钝性分离，于睑板上缘分离筋膜，然后分离结膜与Müller氏肌，离断并分离至穹窿上4～8mm位置，暴露聯合筋膜鞘组织;③下拉筋膜鞘组织并将其固定在睑板中上1/3处，观察患者平视时其上睑位置和弧度，若矫正不满意需调整缝线抓扣联合筋膜鞘位置和在睑板上的固定位置，需注意上睑位置调整为过矫1～1.5mm;④将上睑提肌和Müller氏肌缝合于睑板上，将松弛皮肤适当去除，加压包扎约24h，下睑留置Frost缝线，睡眠时将遮盖角膜上拉，术后7d拆除缝线，并定期在睡前于暴露眼球处涂抹红霉素眼膏，直至大部分眼睑闭合。
1.2.2 B组：采用LMR治疗。①②步骤同A组;③在离断分离结膜与Müller氏肌后继续分离直至节制韧带上，断开上睑提肌侧角，在预计缩短量的位置与睑板中上1/3位置处缝合固定;④提醒患者平视，观察其上睑位置和弧度，确定矫正满意后剪除多余上睑提肌，需注意上睑位置调整为过矫1～1.5mm;⑤采用重睑方法缝合皮肤，术后操作均同A组。
1.3 观察指标
1.3.1 比较两组术后1个月、3个月上睑回退量和上睑活动范围：其中上睑回退量为术后即刻上睑位置与观察时刻点上睑位置的距离;上睑活动范围：患者向下注视，压迫眉弓阻断额肌力量，后向上注视，测量上睑缘中央最低点移动的距离。
1.3.2 比较两组矫治效果和患者美容满意度：其中矫治效果分为优、良、差，术后3个月患眼眼睑能完全闭合，开闭正常，上睑缘遮盖上方角膜缘约1～2mm为优;术后3个月患眼眼睑能完全闭合，开闭正常，上睑缘至瞳孔缘之间遮盖上方角膜2mm为良;术后3个月患眼眼睑开闭异常，上睑缘遮盖上方角膜缘>2mm为差[7]。另对患者的美容满意度进行调查，由患者根据术后3个月上睑下垂的矫治效果评价美容满意度，分为非常满意、尚可和不满意，总满意率为不满意患者除外的占比。
1.3.3 比较两组术前、术后1个月及3个月眼表功能指标：包括泪液分泌试验（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）和角膜荧光染色检查（FL）。SIt观察时间为5min;BUT<10s意味着泪膜不稳定;FL总分为12分，评分越高认为角膜损害越严重。
1.3.4 比较两组术后3个月内并发症发生率：常见并发症包括上睑内翻、结膜脱垂、暴露性结膜炎等。
1.4 统计学分析：用SPSS 25.0软件行统计学分析，计量资料（x?±s）采用t检验，若为重复测量的数据，需采用重复测量方差分析，以LSD-t检验组间差异;以秩和检验、χ2检验行计数资料“%”比较，若理论频数<1需采用精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1个月、3个月上睑回退量和上睑活动范围比较：两组术后3个月上睑回退量均减少，且A组少于B组;两组术后3个月上睑活动范围均增加，且A组高于B组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表1。 2.2 两组矫治效果和患者美容满意度比较：A组优良率和美容总满意率均高于B组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表2～3。典型病例见图1～2。
2.3 两组术前、术后1个月及3个月眼表功能指标比较：SIt、BUT组间、时间、交互作用比较差异均无统计学意义（P >0.05）。FL组间、时间、交互比较差异均有统计学意义（P <0.05）。A组术后1个月FL高于术前，术后3个月FL低于术后1个月;B组术后1个月和术后3个月FL均高于术前;且术后1个月和术后3个月A组FL均低于B組，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表4。
2.4 两组术后3个月内并发症发生率比较：A组有1例结膜脱垂、1例暴露性结膜炎;B组有2例上睑内翻、1例结膜脱垂、2例暴露性结膜炎，均为单眼出现并发症。A组并发症发生率为5.71%低于B组的16.13%，但组间比较差异无统计学意义（P =0.332）。
3 讨论
LMR在上睑下垂患者中有一定疗效，但是对重度上睑下垂患者的治疗效果及美容作用均难以达到预期，主要是由于容易过度矫正或矫正不足[8]。另有研究显示[9]，重度上睑下垂患者围术期可出现不同程度的眼表功能改变，可能由于麻醉、手术等侵袭性操作所致，可影响术后恢复。因此临床医师需积极探讨重度上睑下垂患者理想的手术方案以解决上述问题。
本研究中，两组术后3个月上睑回退量均较术后1个月减小，上睑活动范围均较术后1个月增加，且A组上述指标结果均明显优于B组，可知筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂相较于单纯LMR治疗者可减小上睑回退量，扩大上睑活动范围。A组矫正效果和患者美容满意度均优于B组，提示该方案较LMR的效果更佳，且更符合患者美容治疗的需求。采用筋膜鞘悬吊睑板不仅有利于保证上睑矫正的位置满意，还可避免术后上睑大幅回退。此外，采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂患者较单纯LMR治疗者有两个明显优势：①保留了上睑提肌的原始功能，同时增强上睑提肌力量;②术后上直肌收缩方向与上睑提肌大致保持一致，可以有效避免长时间上睑闭合不全、眼间活动不协调、睑球分离等问题，从而可确保手术效果和美容作用[10-11]。
眼表功能改变是衡量重度上睑下垂患者手术治疗对局部产生的伤害性刺激的重要指标，眼表功能波动幅度越大，证明机体手术对患者短时间内产生的不良刺激越严重，术后恢复越慢。本研究中，不同时刻、两组间SIt和BUT均相近，提示筋膜鞘悬吊减半结合LMR治疗重度眼睑下垂对患者SIt和BUT的影响与单纯采用LMR治疗者相近;而A组术后1个月和术后3个月FL均低于B组，B组术后3个月还未恢复至术前水平，可知两种治疗方案均可影响患者的FL，但单纯LMR治疗者围术期FL的变化幅度更大。结合有关报道，分析造成上述结果的可能原因为：LMR治疗重度上睑下垂患者术后上睑回退变化大，且不符合局部组织解剖结构特点，术后容易出现眼睑闭合不全、上睑内翻等情况，从而对眼表功能造成更大的影响[12-13]。本研究并发症发生率对比结果显示，A组并发症发生率低于B组，但差异无统计学意义，可知两种治疗方式的安全性相近，采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂并不会显著增多并发症。理论上对横韧带松解并将提上睑肌内外侧角剪断可缩短提上肌，矫正其肌张力不良，但常规LMR术后并发症多，联合筋膜鞘悬吊睑板有助于提高眼球贴附力，避免张力过大，因而患者术后恢复效果更为理想。
综上，建议对重度上睑下垂患者采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR矫治，不仅可减少上睑回退量，增加术后上睑活动范围，还可较单纯LMR治疗者提升矫正效果，满足患者的美容治疗需求，且对眼表功能的损害更小，术后眼表功能恢复效果也更佳，安全可靠，不失为一种理想的矫治方案。
上睑下垂是指提上睑肌和Müller平滑肌的功能障碍或丧失，是眼科常见病，不仅可导致上眼睑无法上提，还可遮盖部分瞳孔，影响患者的视线和视力，患者的生活质量可受到严重不良影响。据统计[1]，上睑下垂的发病率约为0.12%，且其发病率仍不断增长，可危害患者的身心健康，尤其是重度上睑下垂可严重影响患者的视线与美观。提上睑肌缩短术（LMR）是目前重度上睑下垂患者常用的治疗方案，可提升上睑肌肉以此增强其提升动力，但容易出现矫正不足或过度矫正的问题[2-3]，且部分患者手术美容效果并不理想，亟待改进。筋膜鞘悬吊睑板是近年来新兴的一种辅助治疗方式，可利用局部生理结构特点增强对上睑肌的提升动力，确保矫正效果[4-5]。但筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂的效果及其对眼表功能的影响和美容作用仍有待进一步探讨。鉴于此，本研究特展开回顾性分析对比筋膜鞘悬吊睑板结合LMR与单纯LMR治疗重度上睑下垂的效果及作用，以期为此类患者提供一种安全高效且具有理想美容作用的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料：申报医院伦理委员会对本次回顾性分析试验审批通过后，将笔者医院2017年2月-2019年3月收治的重度上睑下垂患者纳入研究，分为两组。A组：35例（40只眼）采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗;B组：31例（37只眼）采用LMR治疗，均严格按照入选标准筛选资料。纳入标准：①均证实为重度上睑下垂[6]，其中上睑下垂量≥4mm，MRD≤0;②年龄≥12岁，有一定的沟通和审美能力;③有完整的临床资料;④本人（和）或监护人均同意回顾性分析其临床资料。排除标准：①合并眼科手术史或外伤者;②重症肌无力者;③合并其他部位发育不全或功能障碍者;④伴有其他类型眼科疾病者，如下颌瞬目综合征、眼外肌麻痹等;⑤存在重度精神障碍者;⑥上睑下垂复发者。
A 组： 男3 例（ 3 只眼） ， 女3 2 例（ 3 7 只眼） ;单侧患病3 0 例， 双侧患病5 例; 年龄1 2 ～ 4 5 岁， 平均（25.41±5.69）岁;上睑下垂量4～8mm，平均（6.10±0.42）mm;上睑缘至角膜中心反光点的距离（MRD）-3～0mm，平均（-1.45±0.21）mm。B组：男2例（2只眼），女29例（35只眼）;单侧患病25例，双侧患病6例;年龄14～43岁，平均（26.29±5.44）岁;上睑下垂量4～8mm，平均（6.20±0.38）mm;MRD-3～0mm，平均（-1.42±0.18）mm。两组基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 A组：采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗。①设计重睑皱襞线，宽度约为5～6mm;②常规皮下浸润麻醉，按照术前设计线逐层切开皮肤和组织，分离、去除睑板前眼轮匝肌和筋膜组织，打开眶隔并钝性分离，于睑板上缘分离筋膜，然后分离结膜与Müller氏肌，离断并分离至穹窿上4～8mm位置，暴露聯合筋膜鞘组织;③下拉筋膜鞘组织并将其固定在睑板中上1/3处，观察患者平视时其上睑位置和弧度，若矫正不满意需调整缝线抓扣联合筋膜鞘位置和在睑板上的固定位置，需注意上睑位置调整为过矫1～1.5mm;④将上睑提肌和Müller氏肌缝合于睑板上，将松弛皮肤适当去除，加压包扎约24h，下睑留置Frost缝线，睡眠时将遮盖角膜上拉，术后7d拆除缝线，并定期在睡前于暴露眼球处涂抹红霉素眼膏，直至大部分眼睑闭合。
1.2.2 B组：采用LMR治疗。①②步骤同A组;③在离断分离结膜与Müller氏肌后继续分离直至节制韧带上，断开上睑提肌侧角，在预计缩短量的位置与睑板中上1/3位置处缝合固定;④提醒患者平视，观察其上睑位置和弧度，确定矫正满意后剪除多余上睑提肌，需注意上睑位置调整为过矫1～1.5mm;⑤采用重睑方法缝合皮肤，术后操作均同A组。
1.3 观察指标
1.3.1 比较两组术后1个月、3个月上睑回退量和上睑活动范围：其中上睑回退量为术后即刻上睑位置与观察时刻点上睑位置的距离;上睑活动范围：患者向下注视，压迫眉弓阻断额肌力量，后向上注视，测量上睑缘中央最低点移动的距离。
1.3.2 比较两组矫治效果和患者美容满意度：其中矫治效果分为优、良、差，术后3个月患眼眼睑能完全闭合，开闭正常，上睑缘遮盖上方角膜缘约1～2mm为优;术后3个月患眼眼睑能完全闭合，开闭正常，上睑缘至瞳孔缘之间遮盖上方角膜2mm为良;术后3个月患眼眼睑开闭异常，上睑缘遮盖上方角膜缘>2mm为差[7]。另对患者的美容满意度进行调查，由患者根据术后3个月上睑下垂的矫治效果评价美容满意度，分为非常满意、尚可和不满意，总满意率为不满意患者除外的占比。
1.3.3 比较两组术前、术后1个月及3个月眼表功能指标：包括泪液分泌试验（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）和角膜荧光染色检查（FL）。SIt观察时间为5min;BUT<10s意味着泪膜不稳定;FL总分为12分，评分越高认为角膜损害越严重。
1.3.4 比较两组术后3个月内并发症发生率：常见并发症包括上睑内翻、结膜脱垂、暴露性结膜炎等。
1.4 统计学分析：用SPSS 25.0软件行统计学分析，计量资料（x?±s）采用t检验，若为重复测量的数据，需采用重复测量方差分析，以LSD-t检验组间差异;以秩和检验、χ2检验行计数资料“%”比较，若理论频数<1需采用精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1个月、3个月上睑回退量和上睑活动范围比较：两组术后3个月上睑回退量均减少，且A组少于B组;两组术后3个月上睑活动范围均增加，且A组高于B组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表1。 2.2 两组矫治效果和患者美容满意度比较：A组优良率和美容总满意率均高于B组，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表2～3。典型病例见图1～2。
2.3 两组术前、术后1个月及3个月眼表功能指标比较：SIt、BUT组间、时间、交互作用比较差异均无统计学意义（P >0.05）。FL组间、时间、交互比较差异均有统计学意义（P <0.05）。A组术后1个月FL高于术前，术后3个月FL低于术后1个月;B组术后1个月和术后3个月FL均高于术前;且术后1个月和术后3个月A组FL均低于B組，差异均有统计学意义（P <0.05）。见表4。
2.4 两组术后3个月内并发症发生率比较：A组有1例结膜脱垂、1例暴露性结膜炎;B组有2例上睑内翻、1例结膜脱垂、2例暴露性结膜炎，均为单眼出现并发症。A组并发症发生率为5.71%低于B组的16.13%，但组间比较差异无统计学意义（P =0.332）。
3 讨论
LMR在上睑下垂患者中有一定疗效，但是对重度上睑下垂患者的治疗效果及美容作用均难以达到预期，主要是由于容易过度矫正或矫正不足[8]。另有研究显示[9]，重度上睑下垂患者围术期可出现不同程度的眼表功能改变，可能由于麻醉、手术等侵袭性操作所致，可影响术后恢复。因此临床医师需积极探讨重度上睑下垂患者理想的手术方案以解决上述问题。
本研究中，两组术后3个月上睑回退量均较术后1个月减小，上睑活动范围均较术后1个月增加，且A组上述指标结果均明显优于B组，可知筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂相较于单纯LMR治疗者可减小上睑回退量，扩大上睑活动范围。A组矫正效果和患者美容满意度均优于B组，提示该方案较LMR的效果更佳，且更符合患者美容治疗的需求。采用筋膜鞘悬吊睑板不仅有利于保证上睑矫正的位置满意，还可避免术后上睑大幅回退。此外，采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂患者较单纯LMR治疗者有两个明显优势：①保留了上睑提肌的原始功能，同时增强上睑提肌力量;②术后上直肌收缩方向与上睑提肌大致保持一致，可以有效避免长时间上睑闭合不全、眼间活动不协调、睑球分离等问题，从而可确保手术效果和美容作用[10-11]。
眼表功能改变是衡量重度上睑下垂患者手术治疗对局部产生的伤害性刺激的重要指标，眼表功能波动幅度越大，证明机体手术对患者短时间内产生的不良刺激越严重，术后恢复越慢。本研究中，不同时刻、两组间SIt和BUT均相近，提示筋膜鞘悬吊减半结合LMR治疗重度眼睑下垂对患者SIt和BUT的影响与单纯采用LMR治疗者相近;而A组术后1个月和术后3个月FL均低于B组，B组术后3个月还未恢复至术前水平，可知两种治疗方案均可影响患者的FL，但单纯LMR治疗者围术期FL的变化幅度更大。结合有关报道，分析造成上述结果的可能原因为：LMR治疗重度上睑下垂患者术后上睑回退变化大，且不符合局部组织解剖结构特点，术后容易出现眼睑闭合不全、上睑内翻等情况，从而对眼表功能造成更大的影响[12-13]。本研究并发症发生率对比结果显示，A组并发症发生率低于B组，但差异无统计学意义，可知两种治疗方式的安全性相近，采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR治疗重度上睑下垂并不会显著增多并发症。理论上对横韧带松解并将提上睑肌内外侧角剪断可缩短提上肌，矫正其肌张力不良，但常规LMR术后并发症多，联合筋膜鞘悬吊睑板有助于提高眼球贴附力，避免张力过大，因而患者术后恢复效果更为理想。
综上，建议对重度上睑下垂患者采用筋膜鞘悬吊睑板结合LMR矫治，不仅可减少上睑回退量，增加术后上睑活动范围，还可较单纯LMR治疗者提升矫正效果，满足患者的美容治疗需求，且对眼表功能的损害更小，术后眼表功能恢复效果也更佳，安全可靠，不失为一种理想的矫治方案。